LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita

: Ny. Y

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 20 tahun

Alamat

: Bantaeng

Tanggal Pemeriksaan

: 19/3/2015

Nama RS

: RS. Ibnu Sina

Anamnesis

: Autoanamnesis

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Nyeri perut

Anamnesis Terpimpin

Dialami sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan terutama di bagian
perut kanan bawah. Awalnya terasa nyeri ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan seperti diremas. Mual ada, muntah tidak ada,

Demam tidak ada, riwayat demam ada sejak 1 minggu yang lalu

Batuk dan sesak tidak ada

BAB : belum BAB 2 hari terakhir

BAK : Lancar, warna kuning. Riwayat BAK berpasir dan keruh tidak ada

Riwayat penyakit sebelumnya:

Riwayat menderita keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

Riwayat maag ada

Riwayat dirawat di RS.Bantaeng 1 minggu yang lalu

C. PEMERIKSAAN FISIS

Status Present:
Sakit Sedang/Gizi cukup/ Composmentis

Tanda Vital:
Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80

kali/ menit

(Reguler, kuat angkat)

Pernapasan

: 24

kali/ menit

(Thoracoabdominal)

Suhu

: 37,0

(axilla)

Kepala:
Ekspresi

: meringis

Simetris Muka

: Simetris kiri dan kanan

Deformitas

: (-)

Rambut

: Hitam, lurus, sulit dicabut

Mata:
Eksoptalmus/ Enoptalmus: (-)

Gerakan

: Kesegala arah

Tekanan Bola Mata

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelopak Mata

: Edema palpebra (-), ptosis (-)

Konjungtiva

: Anemis (+)

Sklera

: Ikterus (-)

Kornea

: Jernih, reflex kornea (+)

Pupil

: Bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga:
Tophi

: (-)

Pendengaran

: Tidak ada kelainan

Nyeri Tekan di Proc. Mastoideus : (-)

Hidung:
Perdarahan
Sekret

: (-)
: (-)

Mulut:
Bibir

: Kering (-), stomatitis (-)

Gigi Geligi

: Karies (-)

Gusi

: Candidiasis oral (-), perdarahan (-)

Farings

: Hiperemis (-)

Tonsil

: T1 T1, hiperemis (-)

Lidah

: Kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)

Leher:
Kel. Getah Bening: Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Kel. Gondok

: Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

DVS

: R-2 cmH2O

Pembuluh Darah : Bruit (-)

Kaku Kuduk

: (-)

Tumor

: (-)

Dada:
-

Inspeksi

: Simetris hemithoraks kiri dan kanan

Bentuk

: Normochest

Pembuluh Darah

: Bruit (-)

Buah Dada

: Tidak ada kelainan

Sela Iga

: Tidak ada pelebaran

Paru:
o Palpasi:

Fremitus Raba

: Kiri = Kanan

Nyeri Tekan

: (-)

o Perkusi:

Paru Kiri

: Sonor

Paru Kanan

: Sonor

Batas Paru Hepar : ICS V-VI anteriordextra

Batas Paru Belakang Kanan :Vertebra thorakal X dextra

Batas Paru Belakang Kiri :Vertebra thorakal XI sinistra

o Auskultasi:

Bunyi Pernapasan :Vesikuler

Bunyi Tambahan :

Ronkhi

- -

Wheezing

- -

- -

Jantung:
o Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi

: Ictus cordis teraba

o Perkusi

:Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan:linea

parasternalis dextra, batas jantung kiri: linea midclavicularis sinistra)

o Auskultasi

BJ I/II

: Murni reguler

Bunyi Tambahan

: Bising (-)

Perut:
o Inspeksi

: Cembung, ikut gerak napas

o Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

o Palpasi

: nyeri tekan (+) di seluruh dinding perut, massa tumor (-)

Hati

: sulit dinilai karena nyeri

Limpa

: sulit dinilai karena nyeri

Ginjal

: Ballotement (-)

Lain-lain : Kulit tidak ada kelainan

o Perkusi

: Timpani (+) , Shifting dullness (-)

Alat Kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum

: tidak dilakuka pemeriksaan

Punggung

: Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

o Palpasi

: Gibbus (-)

o Nyeri Ketok

: (-)

o Auskultasi

: Rh

o Gerakan

: Dalam batas normal

-/-

Wh -/-

Ekstremitas
Superior et inferior dalam batas normal.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan
DARAH
WBC
RUTIN
RBC
HGB
HCT
PLT
Neutrophil

Hasil
9,3 x 103/uL
x 106/uL
9,7 g/dL
%
439 x 103/uL
x 103/uL

Monosit
Limfosit

x 103/uL

Eosinofil

x 103/uL

x 103/uL

Nilai Normal
4 - 10 x 103/uL
46 x 106/uL
12 - 16 g/dL
37 48%
150-400 x
103/uL
52.0-75.0 x
103/uL
2.0-8.0 x 103/uL
20.0-40.0 x
103/uL
1-3 x 103/uL

Basofil

x 103/uL

Pemeriksaan USG
Kesan : apendicitis perforans + gravid tunggal hidup 13 minggu
D. DIAGNOSIS SEMENTARA
-

Apendisitis

E. PENATALAKSANAAN AWAL
- IVFD RL 28 tetes/ menit
- Ranitidin amp/ 8 jam/ IV

0.00-0.10 x
103/uL