LAPORAN KASUS ANESTESI

(TRAUMA CAPITIS)

Rizki Rahmadhan
1102090063
Supervisor : dr. Syamsu Hilal, Sp.An
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
RS. Islam Faisal
Makassar 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

Penderita : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Tanggal lahir : 31/12/1989
Alamat : Jl. Bontoduri 4
Tanggal Pemeriksaan : 23/03/2015
No. RM : 110883
Nama RS : RS. Islam Faisal
Anamnesis: Alloanamnesis

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 3o menit sebelum masuk RS. akibat kecelakaan
lalu lintas (ditabrak motor). Pasien saat itu menggunakan helm.
Pasien terjatuh dari motor
denganposisikepalamembenturaspaldanterpentaldarimotor.
Setelah kejadian tersebut pasien tidak sadar dan langsung
dilarikan ke RSI. Faisal.
Riwayat penyakit sebelumnya:
Riwayat mengalami kejadian yang sama sebelumnya tidak
pernah.
Riwayat menderita penyakit tekanan darah tinggi, diabetes,
penyakit jantung, asma, kejang, tidak diketahui.
Riwayat keluarga :
Riwayat keluarga menderita penyakit tekanan darah tinggi,
diabetes, penyakit jantung, asma, kejang, tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis

Keadaan umum :
Sakit Sedang/Gizi cukup/ Tidak sadar GCS 10
(E3M5V2)
Tanda Vital:
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 74 kali/ menit (Reguler, kuat angkat)
Pernapasan : 24 kali/ menit
(Thoracoabdominal)
Suhu : 37,0 Oc (axilla)

Status regional
Kepala

: normocephal, cephal hematom

(+) di regio temporalis sinistra.
Mata : Sclera ikterik -/-, konjungtiva pucat
-/-, raccoon eyes -/-, pupil bulat isokor,
reflex cahaya +/+
Hidung : Perdarahan aktif -/Telinga : Perdarahan aktif -/+
Mulut : bibir sianosis (-), airway clear
Leher : KGB dan tiroid tidak ada
pembesaran, jejas (-)

Thorax

Inspeksi : jejas (-), simetris kiri=kanan

Palpasi : krepitasi (-), vocal fremitus kiri=kanan
Perkusi : Sonor kiri=kanan
Auskultasi: pernapasan vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak kiri=kanan
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 murni reguler, murmur
(-)

Abdomen
Inspeksi
: Datar, ikut gerak napas
Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal
Palpasi
: massa tumor (-)
Hati
Limpa
Ginjal

: tidak teraba
: tidak teraba
: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani (+)

Ekstremitas : peteki -/-, oedema-/-

RESUME
Seorang pasien laki-laki umur 25 tahun masuk RS
dengan keluhan utama penurunan kesadaran yang
dialami sejak 3o menit sebelum masuk RS. akibat
kecelakaan lalu lintas. Pasien terjatuh dari motor
denganposisikepalamembenturaspaldanterpental
darimotor. Setelah kejadian tersebut pasien tidak
sadar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit sedang, tidak sadar GCS10 (E 3 M5V2),
airway clear, tanda vital dalam batas normal, cephal
hematom (+) di regio temporalis sinistra, bloody
otorhea pada auris sinistra.

RENCANA PEMERIKSAAN :
Lab. Lengkap (DR, GDS, elektrolit, PT/APTT, ur/cr, SGOT, SGPT,
HbsAg).
Foto Thorax
CT-Scan kepala
DIAGNOSIS
Trauma Capitis Sedang GCS 10 (E3M5V2)
PENATALAKSANAAN AWAL
O2 via sungkup 10 L/menit
IVFD NaCl 0,9% 28 tetes/ menit
Ranitidin 50 mg/ 8 jam/ IV
Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam /IV
Pasang kateter urin
Konsul bedah saraf

DISKUSI TRAUMA
CAPITIS

TRAUMA CAPITIS

Definisi :

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat

kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif,
psikososial, dan fungsi fisik

Anatomi Kepala
Calvaria
Basis
cranii

Ruang
subduraL
Ruang
subarachnoid

PATOFISIOLOGI TRAUMA CAPITIS

Primer
akibat
langsung
dari suatu
trauma,
Coup dan
countercoup

tahap lanjutan
dari kerusakan
otak primer,
berupa
perdarahan,
edema otak,
kerusakan
neuron
berkelanjutan,
iskemia,
peningkatan
tekanan
intrakranial dan
perubahan
neurokimiawi

Sekunder

Klasifik
asi
Trauma
Capitis
TRAUMA
KEPALA

Tumpul
Mekanisme
Tembus

Morfologi

Lesi
intracranial

Ringan

Beratnya

Fraktur
cranium

Sedang
Berat

Calvari
a
Basis
cranii
Lesi
Fokal
Lesi
Difus

Perdarah
an
Epidural
Perdaraha
n Subdural
Perdaraha
n
Intraserebr
al
Komosio
ringan
Komosio
klasik
Cedera
akson

GCS (Glasgow Coma Scale)

EYE

VERBAL

MOTORIK

(kemampuan membuka

(kemampuan

(kemampuan

mata)

komunikasi)

motorik)

Secara spontan (4)

Orientasi baik (5)

Atas perintah (3)

Jawaban kacau

Rangsangan nyeri (2)

Tidak bereaksi (1)

(4)
Kata2 tidak
berarti (3)

Kemampuan
menurut perintah
(6)
Reaksi setempat
(5)

Mengerang (2)

Menghindar (4)

Tidak bersuara

Fleksi abnormal

(1)

(3)
Ekstensi (2)
Tidak bereaksi (1)

Cedera kepala berdasarkan GCS

Cedera Kepala
Ringan (CKR)

Cedera Kepala
Sedang (CKS)

Cedera Kepala
Berat (CKB)

GCS 14-15

GCS 9-13

GCS 3-8

Tidak ada kehilangan

kesadaran, jika ada <
10 menit

Pingsan > 10 menit

Gejala serupa dengan

CKS hanya lebih berat

Pusing (+) / sakit

kepala (+)

Sakit kepala, mual,

muntah, kejang,
amnesia retrogad

Penurunan kesadaran
secara progresif

Muntah, amnesia
retrogad, kelainan
neurologis (-)

Pemeriksaan
neurologis:
kelumpuhan saraf
dan anggota gerak

Ada Fraktur tulang

tengkorak dan
jaringan otak yang
lepas

Hematoma Epidural
Perdarahan

yang terjadi di antara tabula

interna-duramater
Hematoma massif akibat pecahnya a.
meningea media atau sinus venosus
Tanda diagnostik klinis :

Lucid interval (+)

Kesadaran makin menurun
Late hemipareseontralateral lesi
Pupil anisokor
Babinsky (+) kontralateral lesi
Fraktur di temporal

Epidural Hematom
Diagnostik :
CT scan otak
gambaran
hiperdens di tulang
tengkorak
dan
dura, umumnya di
daerah
temporal
dan
tampak
bikonveks.

Hematoma Subdural
Perdarahan

terjadi di antara
duramater-arakhnoid akibat
robeknya bridging vein
Jenis :
Akut : lucid interval 0-5 hari
5 Subakut : lucid interval
minggu
Kronik : lucid interval > 3
bulan

Gejala dan tanda klinis : sakit kepala kesadaran

menurun + / -

Subdural Hematoma

Diagnostik

: CT Scan otak
ditemukan
gambaran
hiperdens diantara duramater
dan
araknoid,
umumnya
karena robekan dari bridging
vein dan tampak seperti bulan
sabit.

Hematoma Subarachnoid

Gejala

dan tanda klinis :

kaku kuduk
nyeri kepala
bisa terdapat gangguan
kesadaran
Diagnosis:
CT Scan Adanya
perdarahan di ruang
subaraknoid.

Hematoma Intraserebral
Adalah

perdarahan

parenkim

otak,

disebabkan

karena

pecahnya

arteri

mono atau multiple

intraserebral

Fraktur Basis Cranii

Anterior

Rhinorrhea
Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis (raccoon eye)
Anosmia
Media

Otorrhea
Gangguan nervus VII dan VIII
Posterior

Bilateral mastoid ecchymosis/Battles sign

Diagnostik

Tes halo / tes betadin : memastikan cairan serebrospinal

CT scan

Lesi Intracranial
Komosio cerebri

Komosio cerebri

ringan

klasik

Kesadaran tidak
terganggu
Disfungsi
neurologis
sementara
Bisa pulih kembali
tanpa gejala sisa

Gangguan
kesadaran
Amnesia retrograd
Defisit neurologis

Cedera axonal difuse

Koma pasca cedera
yang berlangsung
lama
Setelah pulih tetap
dalam kedaan
cacat berat
Gejala disfungsi
otonom

Penatalaksanaan Trauma
Kapitis
Primary
Airway

Survey

Disability

Bebaskan jalan nafas dengan

memeriksa
mulut,
bila
perlu
lakukan intubasi.
Pastikan pernafasan adekuat, bila
ada gangguan nafas beri oksigen
sesuai dengan kebutuhan.
Pertahankan TD > 90 mmHg, beri
cairan IV
Vital sign, GCS, pupil, refleks
patologis, luka-luka, anamnesa.

Exposure

Status lokalis kepala.

Breathing
Circulation

Secondary

Survey

Laboratorium :
Darah : Hb, leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, GDS,
AGD, elektrolit
Urine : perdarahan +/ Radiologi :

Foto polos kepala Ap/lateral

CT scan kepala
Foto indikasi lain : servikal
MRI, Cerebral angiografi

Terapi
Operasi bila ada indikasi
Penanganan luka
Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan

Trauma Capitis Ringan

Pemeriksaan status umum dan neurologi.
Perawatan luka-luka.
Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh
keluarga selama 48 jam.
Edukasi :

Pasien kembali ke RS bila di rumah terjadi hal-hal berikut :

Pasien cenderung.
Sakit kepala yang semakin berat.
Muntah proyektil.

Dirawat apabila :

Ada gangguan orientasi.

Sakit kepala dan muntah.
Taidak ada yang mengawasi di rumah.
Letak rumah jauh dan sulit kembali dari RS.

Trauma Kapitis Sedang dan Berat

(GCS 3-13)

Lanjutkan penanganan ABC

Pantau tanda vital (TNSP), pupil, GCS,
gerakan ekstremitas, sampai pasien
sadar. Pantauan tiap 4 jam GCS 15
Perhatian khusus mencegah terjadinya
hipotensi.

Hindari terjadi kondisi sebagai berikut:

Tekanan darah sistolik < 90 mm Hg

Suhu > 38 derajat Celcius
Frekuensi nafas > 20 x / menit

 Cegah kemungkinan terjadinya tekanan

tinggi intrakranial
Posisi kepala ditinggikan 30.
Bila perlu dapat diberikan Manitol 20 %.
Berikan analgetika, dan bila perlu dapat
diberikan sedasi jangka pendek.

Atasi komplikasi :
Kejang dengan pemberian profilaksis OAE
selama 7 hari untuk mencegah immediate
dan early seizure.
Pada kasus risiko tinggi infeksi akibat fraktur
basis kranii / fraktur terbuka berikan
profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi
intrakranial selama 10-14 hari.
Pemberian cairan dan nutrisi adekuat .

Indikasi Operasi
EDH

(Epidural Hematoma)

> 40 cc + midline shifting pada temporal

/ frontal / parietal dgn fungsi batang otak
masih baik.
> 30 cc pada fossa posterior dengan
tanda-tanda penekanan batang otak
atau hidrosefalus dengan fungsi batang
otak masih baik.
EDH progresif.
EDH tipis dengan penurunan kesadaran
bukan indikasi operasi.

Indikasi Operasi
SDH

(Subdural Hematoma)

SDH luas (> 40 cc / > 5 mm) dengan

GCS > 6, fungsi batang otak masih baik.
SDH tipis dengan penurunan kesadaran
bukan indikasi operasi.
SDH dengan edema serebri / kontusio
serebri disertai midline shift dengan
fungsi batang otak masih baik.

Indikasi Operasi

ICH (Intraserebral Hematoma) pasca

trauma

Penurunan kesadaran progresif.

Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda
gangguan nafas (Cushing reflex).
Perburukan defisit neurologi fokal.

Fraktur
kranii
dengan
laserasi
serebri
Fraktur kranii terbuka
Edema serebri berat yang disertai
tanda peningkatan TIK, dipertimbangan
operasi dekompresi.

Prognosis
Sebagian

besar penderita pulih

sempuna, tetapi dapat terjadi
gejala sisa