R/61/VER-IGD-KF/II/2015/RUMKIT BHAY. TK.

I
Halaman 1 dari 3 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor
Lampiran
Perihal

: R/61/VER/IGD-KF/3 III/RUMKIT BHAY.TK.I

: 3 Halaman
: Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
A.n. DIAN HAERANI

PRO JUSTITIA
Jakarta, 20 Maret 2015

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr.Ardiga, dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I Raden
Said Sukanto, atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan Jakarta Timur dengan suratnya nomor 100/
VER/ III/ 2015/ Res.JT tertanggal dua puluh Maret tahun dua ribu lima belas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh bulan Maret tahun dua ribu lima belas pukul dua belas titik
tiga puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I Raden Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan seseorang yang menurut keterangan surat
tersebut adalah:...................................................................................................................................................
Nama
: DIAN HAERANI..................................................................................................................._
Usia
: 36 tahun ...
Jenis Kelamin : Perempuan ..
Agama
: Islam ..
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga ._
Alamat
: Kp. Pertanian Utara No.14 Rt.007/001 Kel. Klender Kec. Duren Sawit Jakarta Timur........_
Keterangan Lain : Penganiayaan ..........................._
RIWAYAT KEJADIAN:........................................................................................................................................
Pada hari Kamis, tanggal sembilan belas bulan Maret tahun dua ribu lima belas, pukul sebelas titik tiga
puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di dekat rumah orang tua korban, menurut pengakuan
korban sedang menyuapi anaknya makan dan korban didatangi oleh pelaku bersama suaminya dan
menuduh korban telah menyebarkan isu yang tidak benar mengenai pelaku. Peaku merupakan tetangga
korban. Korban kemudian mengelak dan bertanya kembali ke tetangga sekitar tentang tuduhan tersebut,
namun tetangga-tetangga korban menyatakan korban tidak pernah menyebarkan isu tersebut. Pelaku
kemudian menjambak korban hingga korban terjatuh. Sesaat setelah terjatuh, korban sempat menjambak
balik pelaku. Setelah itu, para tetangga berdatangan untuk memisahkan pelaku dengan korban. Korban
mengaku mengenal pelaku dan ini adalah kejadian pertama kalinya. Sebelum kejadian ini korban hanya
mengenal pelaku sebagai tetangga dekat rumahnya.........................................................................................

R/61/VER-IGD-KF/II/2015/RUMKIT BHAY. TK. I

Halaman 2 dari 3 halaman

/Hasil Pemeriksaan..
HASIL PEMERIKSAAN:.....................................................................................................................................
Pada pemeriksaan fisik korban sadar penuh, emosi normal, kooperatif............................................................
Pada pemeriksaan fisik tanda vital didapatkan: tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh
millimeter air raksa, nadi delapan puluh tujuh kali per menit, pernafasan dua puluh dua kali per menit, dan
suhu tiga puluh enam koma lima derajat celsius. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik khusus didapatkan:...............................................................................................................
a. Tepat pada pangkal hidung, nol koma tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima
sentimeter dibawah sudut mata dalam kiri, terdapat luka lecet gores berbentuk garis dengan arah
lurus,
berwarna
kemerahan..........
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
b. Pada punggung tangan kiri sejajar jari tengah, tujuh sentimeter dibawah pergelangan tangan
terdapat luka lecet gores berbentuk tidak beraturan berwarna kemerahan dengan ukuran nol koma tiga
kali
nol
koma
lima
sentimeter
......................................................................................................................................................................
KESIMPULAN:..................................................................................................................................................
.
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut keterangan berusia tiga puluh
enam tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet gores pada pangkal hidung dan punggung
tangan kiri. Luka tersebut disebabkan oleh kekerasan fisik. Luka-luka tersebut tidak menyebabkan
halangan pekerjaan. ..................................................._
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. ................

Dokter tersebut diatas

dr. Ardiga

R/61/VER-IGD-KF/II/2015/RUMKIT BHAY. TK. I

Halaman 3 dari 3 halaman

LAMPIRAN

R/61/VER-IGD-KF/II/2015/RUMKIT BHAY. TK. I

Halaman 4 dari 3 halaman