Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

BAGIAN 1. ASSESSMENT GIZI

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Sex
Pekerjaan
Pendidikan
Agama

:Ny. Rt
: 30 tahun
: Perempuan
: IRT
: SD
: Islam

No RM
Ruang
Tanggal Masuk
Tanggal Kasus
Alamat
Diagnosis Medis

: 79.32.41
: ICCU
: 17 Juni 2013
: 18 Juni 2013
: Karangasem, GK
: CHF cf IV, asites permagna,
anemia

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga

:Sesak nafas, batuk, lemah, nyeri dada

:9BSMRS (1 minggu setelah melahirkan melalui SC) os mulai
mengeluh sesak nafas, DD (+), OP(+), PND (+), kaki bengkak (+),
perut makin besar. Os selama ini kontrol di poli jantung dan
gastro, dengan tx rutin: captropil dan furosemide tapi 1 bulan
terakhir os tidak kontrol.
HMRS: keluhan sesak memberat, DD(+), OP(+), PND (+), perut
(+), kaki (+), BAK sedikit, BAB normal
: Sakit kuning (-), transfuse darah (-)
:-

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Ekonomi
Aktifitas Fisik

Alergi makanan

Masalah
Gastrointestinal
Penyakit kronik
Kesehatan mulut
Pengobatan
Perubahan berat

Penghasilan
: menengah
Jumlah anggota keluarga
: 3 orang
Suku
: Jawa
Jumlah Jam kerja
:tidak tentu
Jumlah tidur sehari : 6jam
Jenis olahraga
:Frekuensi olahraga : Makanan
:Penyebab
:Jenis diet khusus
:Alasan
:Yang menganjurkan : Nyeriulu hati (tidak),
Mual (tidak),
Muntah (tidak),
Diare (tidak),

Konstipasi (tidak),

Anoreksia

(ya)

Perubahan pengecapan/penciuman (tidak)

Jenis penyakit :CHF cf IV
Modifikasi Diet : diet jantung 2
Jenis pengobatan :rutin poli jantung
Sulit menelan (tidak), stomatitis (tidak), gigi lengkap (ya)
Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : Frekuensi dan jumlah : Bertambah / berkurang : tidak mengetahui peruahan berat
1

Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

badan
Mempersiapkan
makanan
Riwayat/ pola makan

badannya lamanya : Disengaja / tidak disengaja

Fasilitas memasak
: kompor gas
Fasilitas menyimpan makanan
: lemari, kulkas
Makanan pokok: nasi 3x/hari @ 1 centong
Lauk hewani: telur 2-3x/minggu @ 1 butir dan ayam 2x/minggu @
1 potong lebih sering digoreng
Lauk nabati: tahu dan tempe secara bergantian 1-2x/hari @ 2
potong
Sayuran: sayuran hijau, wortel setiap hari pasti ada sayuran @ 2
sendok sayur setiap kali makan
Buah: pisang 2-3x/minggu @ 2 buah, papaya 1-2x/hari @ 1
potong
Selingan: jarang
Minuman : teh 1x/hari @ 1 gelas dengan gula dan air putih 5
gelas/hari

B. Antropometri
TB
148 cm

LLA
16 cm

C. Pemeriksaan Biokimia
Pemeriksaan

Nilai Normal

Hb

12-14 mg/dl

Pemeriksaan
Awal Masuk RS
9,8

AL

4,5-11,00 ribu/ml

6,4

AT

150-450 ribu

179

Hct

40-50%

31,3

MCV

80-96 fL

71,6

MCH

27-31 fL

21,4

3,97-4,94 mg/dl

2,66

6-20 mg/dl

19,8

Creatinin

0,6-1,3 mg/dl

0,58

SGOT

10-42 mg/dl

43

SGPT

10-46 mg/dl

32

Na

136-145 mmol/l

132

3,5-5,1 mmol/l

4,6

Albumin
BUN

Keterangan

Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

Cl

98-107 mmol/l

94

D. Pemeriksaan Fisik Klinik

1. Kesan Umum : lemah
2. Vital Sign :
Pemeriksaan
Tensi
Respirasi
Nadi
Suhu

Awal Kasus
90/60 mmHg
28x/menit
100x/menit
36,6C

3. Kepala/ Abdomen / Extremitas :E. Asupan Zat Gizi

Hasil recall 24 jam diet rumah
Tanggal

: 17 Juni 2013

Diet RS

:-

Implementasi
Asupan oral
Kebutuhan
Asupan (%)

Energi (kcal)
1025

Protein (g)
32

Lemak (g)
29

Karbohidrat (g)
157

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

EKG

Low voltage, omi (obstruksi miokard infark)

onterior

G. Terapi Medis
Jenis
Obat/Tindakan
Captopril

Furosemide
Lasix

Fungsi
Anti hipertensi ACE
inhibitor

Loop diuretic

Interaksi dengan
Zat Gizi
Meningkatkan serum
K, menurunkan
serum Na
Efek samping :
mual, pusing, rasa
metal, dan luka di
mulut
Licorice dapat
meningkatkan risiko
hipokalemi. Dapat
meningkatkan
glukosa darah, asam

Solusi
Hindari makanan
tinggi kalium,
garam,
perhatikan
hidrasi yang
cukup
Mengonsumsi
makanan tinggi K
dan Mg. Hindari
konsumsi
licorice, awasi
3

Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

urat, kolesterol, LDL,
Ca, dan trigliserida.
Dapat menurunkan
ekskresi ca urine
dan meningkatkan
ekskresi Mg, Na, K.

kadar elektrolit
dan
pertimbangkan
untuk
suplementasi.
Hati-hati pada
suplemen Ca.
Sumber : Helmyati, S. 2014. Buku Saku Interaksi Obat dan Makanan.
Yogyakarta : Gadjah mada University Press

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI