Kasus

Ny. D ( 42 th ), agama isalam, status menikah, pendidikan

SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, jaminan JamKesmas, Dx Medis :
DM Tipe 2 dengan ulkus diabetic. Alasan masuk RS badan terasa
sangan lemas, mual dan tidak nafsu makan, luka dikaki tidak sembuhsembuh, kondisi ulkus terdapat banyak slought, warna luka kuning
dan berongga, riwayat DM tipe 2 sejak 12 tahun, riwayat keluarga DM
dari ayah, obat DM yang digunakan glimepiride, glikosid dan
metformin, rutin minum obat dan jarang kontrol, HbAlC : 5,4 hasil
laboratorium Hb ; 10 gram/dl, Albumin 2,7 ureum 32 kreatinin 1,2;
pemeriksaan pus ulkus hasil gram negative batang. Setiap makan
pasien merasa mual, makanan yang dihidangkan hanya habis 2 3
sendok makan, selama dirumah klien hanya makan kentang karena
takut gula darah naik. TB : 150 BB; 37, IMT : 17. Didapat kesulitan
dalam tidur, tidur < 4 jam/hari, sering terbangun saat tidur pada malam
hari, sulit tidur kembali setalah terbangun, mata mengantuk namun
tidak bisa tidur, wajah terlihat lelah dan mengantuk, sering menguap
dan sering tertidur pada pagi hari. Didapat suhu tubuh 38,8 oC,
terdapat pruritus pada pungung dan tangan, terdapat ulkus pada daerah
tumit, pus banyak, kulit sekitar luka teraba hangat, kulit kaki kering
dan mengkilap, terdapat kalus pada kaki kiri, ketergantungan terhadap
orang lain dalam beraktivitas.
a. Pengkajian Komponen Pola Fungsional Gordon
No.
1.

Komponen
Pengkajian
Pola
Penatalaksanaan Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji )

2.

Kesehatan / Persepsi Sehat

Pola Nurtrisi dan Metabolik

Pasien mengeluhakan mual dan tidak nafsu makan,

makanan yang dihidangkan hanya habis 2 3 sendok

3.

Pola Eliminasi

makan.
Pasien menggunakan obat glimepiride, glikosid dan

4.

Pola Latihan dan Aktivitas

metformin
Pasien masih bergantung terhadap orang lain dalam

5.

Pola Istirahat Tidur

beraktivitas
Pasien mengeluhakan kesulitan dalam tidur, tidur < 4
jam/hari, sering terbangun saat tidur pada malam hari,
sulit tidur kembali setalah terbangun, mata mengantuk
namun tidak bisa tidur, wajah terlihat lelah dan
mengantuk, sering menguap dan sering tertidur pada pagi
hari.
Selama dirumah klien hanya makan kentang karena takut

6.

Pola Kognitif

7.
8.

gula darah naik.

Pola Persepsi Konsep Diri
Pada pola ini tidak mengalami gangguan ( Perlu dikaji )
Pola Peran dan Tanggung Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji).

9.
10.

Jawab
Pola Seksual Reproduksi
Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji).
Pola Koping dan Toleransi Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji).

11.

Stress
Pola Keyakinan dan Nilai

Pada pola ini tidak mengalami gangguan (Perlu dikaji).

b. Data Subjektif
No.
1.
2.

Data
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian pergelangan kaki sebelah kanan
Ibu Susi mengaku kebingungan dengan kondisi yang sekarang dialami

3.

anaknya
Ibu Susi bingung anaknya tidak bisa berjalan dengan umurnya yang
sekarang

c. Data Objektif
No.
1.

Data
Perubahan bentuk pada pergelangan kaki

d. Analisa Data

Data Penunjang
DS :

Masalah
Nyeri Akut

Etiologi
Cidera Fisik

1. Pasien mengeluhkan nyeri pada

bagian pergelangan kaki sebelah
kanan
DO : DS :

Hambatan Mobilitas Gangguan

1. Ibu Susi bingung anaknya tidak Fisik

Muskuloskeletal

bisa berjalan dengan umurnya

yang sekarang
DO : Perubahan bentuk pada pergelangan
kaki
DS :

Defisiensi

Kurang pajanan

1. Ibu Susi mengaku kebingungan pengetahan

dengan kondisi yang sekarang
dialami anaknya.
DO : DS : Pasien mengeluhkan susah untuk Resiko Jatuh

Kondisi

berjalan

mempengaruhi kaki

DO : Perubahan bentuk pada pergelangan

kaki
e. Diagnosis Keperawatan
1.
Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
2.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan

gangguan

muskuloskeletal
3.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan
4.
Resiko jatuh dengan faktor resiko kondisi yang memepengaruhi
kaki

yang

No.
Dx
1

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

1
2

Pain Management

Pain Control
Pain Level

Indikator:
1

Pasien dapat mengontrol

nyeri demonstrated)
1. Pasien dapat menurunkan
level nyeri

1. Kaji secara komferhensif nyeri

dari lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau keparahan nyeri
dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan pasien
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: distraksi dan
relaksasi
4. Berikan posisi yang nyaman pd
pasien
5. Tingkatkan istirahat pasien

Joint Movement : Active

Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 bulan
gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas

6. Kolaborasi: pemberian analgesik

Exercise Therapy : Joint Mobility
1. Jelaskan ke pasien dan keluarga
tujuan dari latihan menggerakkan
sendi
2. Monitor lokasi dan kenyamanan
serta nyeri selama latihan
3. Lindungi pasien untuk mencegah
trauma pada saat latihan
4. Bantu pasien untuk
mengoptimalkan pergerakan
badan baik secara pasif atau aktif
5. Anjurkan pasien untuk latihan
ROM (Range Of Motion) aktif

 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan

dan aktif
6. Merencanakan pasien untuk
mengembangkan latihan ROM

dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)

aktif
7. Anjurkan pasien untuk duduk di
tempat tidur, samping tempat
tidur, atau di kursi bila di perlukan

Kowledge : health Behavior

Setelah

dilakukan

Keperawatan

tindakan

selama

kali

pertemuan defisisit pengetahuan

teratasi dengan:
1. Pasien

1. Sediakan bagi keluarga atau SO

informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat

dan

mampu

keluarga

melaksanakan

prosedur yang dijelaskan

secara benar
2. Pasien

Teaching : disease Process

yang

keluarga

mampu

menjelaskan

kembali

apa

yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah komplikasi di masa yang

akan

dan

dijelaskan

2. Diskusikan perubahan gaya hidup

datang

dan

atau

proses

pengontrolan penyakit
3. Diskusikan

pilihan

terapi

atau

penanganan

perawat/tim

kesehatan lainnya.

4. Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion
dengan

cara

yang

tepat

atau

diindikasikan
5. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
6. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan, dengan

4

Risk Control

cara yang tepat

Environment Management

Setelah dilakukan tindakan

1. Sediakan lingkungan yang aman

keperawatan selama 3 x24 jam

untuk pasien
2. Indentifikasi kebutuhan keamanan

pasien tidak berisiko untuk

cederadengan kriteria hasil:
1. Terbebas dari cedera
2. Mampu menjelaskan faktor
resiko cedera
3. Monitor faktor resiko dari
lingkungan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik

dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahanya
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien
7. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
10. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
11. Berikan penjelasan pada [asien dan
keluarga atau pengunjung adanay
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit