Oleh:
Elsya Aprilia
1102010088
Pembimbing:
dr. H. Rizki Safaat Nurrahim, Sp. OG, M. Kes
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
: Ny. W
: 31 Tahun
: Garut Kota
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
Medrek
MRS
Jam
KRS
:
:
:
:
:
Nama
Umur
Pendidik
an
Pekerjaa
n
: Tn. S
: 31 Tahun
: SMK
Sifat
: Rujukan
: Buruh Pabrik
IRT
681xxx
16-07-14
16.00
18-07-14
ANAMNESIS
Dikirim oleh
: Sp. OG
Keteranga
n
: PSA
Temp
at
Penolo
ng
Cara
Kehamila
n
Cara
Persalin
an
BB
Lahir
Jenis
Kelami
n
Usia
Keadaa
n
RS
Sp. OG
Aterm
SC
2600
5 th
Keterangan Tambahan
Menikah
: Pertama kali
25 tahun, SMK, IRT
25 tahun, SMK, Buruh Pabrik
: 18 Oktober 2013
1
Siklus haid
: Teratur
Lama haid
: 7 hari
Banyaknya darah
: Banyak
Menarche usia
: 11 tahun
Nyeri haid
: Tidak
Kontrasepsi terakhir
Periksa
PNC 5x.
sebelumnya
: Tidak ada
STATUS PRAESENSE
Keadaan Umum
Tensi
Nadi
Pernafasan
Suhu
Konjungtiva
Sklera
Tiroid & KGB
Jantung
:
:
:
:
:
:
:
:
CM
Paru
100/70 mmHg
Refleks
90 x/mnt
BB
16 x/mnt
TB
0
36,5 C
Edema
-/Varices
-/Abdomen
Tidak ada kelainan
Hati & Limpa
BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-)
:
:
:
:
:
:
:
:
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR
TFU/LP
LA
HIS
DJJ
TBBA
: 34 cm / 95 cm
: Kepala, Puka, 5/5
: 2x/ 10 menit, 30
detik
: 144x/menit,
Regular
: 3200 gram
PEMERIKSAAN DALAM
V/V
Portio
Pembukaan
: TAK
: Tebal Lunak
: 2-3 cm
Ketuban
: -
Bag.
Terendah
: Kepala St-2
PEMERIKSAAN PANGGUL
Konjugata diagonalis
Konjugata vera
: 9 cm
: 7,5 cm
: Konkaf
Sacrum
Spina Ischiadica : Menonjol
2
Promontorium
Linea innomiata
: Teraba
: Teraba seluruhnya
Kesan
LABORATORIUM
Tanggal 30/6/14 16:41
Nama Test
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hasil
Unit
Nilai Normal
12.2
36
9.520
226.000
4.09
g/dL
%
/mm3
/mm3
Juta//mm
12.0-16.0
35-47
3.500-10.600
150.000-440.000
3.6-5.6
DIAGNOSIS
G2P1A0 gravida aterm + riwayat SC 5 a/i PSA 5 tahun yang lalu.
RENCANA PENGELOLAAN
Observasi KU, TTV, DJJ, HIS
Infus RL 500 cc 20 gtt
R/ SC
LAPORAN OPERASI
Jam Operasi Mulai :
19.30
Nama : Ny. T
No. CM : 677xxx
Jam Operasi Selesai :
Umur : 25 Tahun
Ruang : Zade
20.00
Lama Operasi : 30
menit
Akut / Terencana : Terencana
Tanggal : 16 Juli 2014
Operator :
Asisten I : DM Indah
Perawat Instrumen:
dr. Windi, Sp. OG
Asisten II :
Sirkulasi:
Ahli Anestesi :
Asisten Anestesi :
Jenis Anestesi :
Asty / Indra
Spinal
dr. Hayati, Sp. An
Obat Anestesi : O2 +
Bucain
Diagnosa Pra-Bedah :
G2P1A0 gravida Aterm + Riwayat SC
Indikasi Operasi :
PSA pada bekas SC
FOLLOW UP
TANGAL
JAM
16 Juli
2014
CATATAN
INSTRUKSI
Instruksi Post
Operasi
- Pasien Puasa Hinggan BU (+)
- Cek Hb Post operasi
- IVFD RL: D5% 2:1
- Cefotaxim 2x1 gr IV
- Metronidazol 3x500 mg IV
- Kaltropen 2x100 mg Supp
LABORATORIUM
Tanggal 17/7/14 08:21
Nama Test
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
TANGAL
JAM
17 Juli
2014
Hasil
Unit
Nilai Normal
12.1
35
13.480
183.000
3.99
g/dL
%
/mm3
/mm3
Juta//mm3
12.0-16.0
35-47
3.500-10.600
150.000-440.000
3.6-5.6
CATATAN
S/
O/
POD I
A/
INSTRUKSI
- Cefotaxim 2x1 gr
IV
- Metronidazol
3x500 mg IV
- Kaltropen 2x10 gr
Supp
- Mobilisasi
- Aff Cathehter
TANGAL
JAM
CATATAN
S/
O/
18 Juli
2014
POD II
A/
KU
T
N
R
S
Mata
ASI
Abdomen
TFU
LO
Lokhia
BAB/BAK
Hb
P2A0 Partus
INSTRUKSI
-
CM
110/70 mmHg
80x/menit
20x/menit
36.5o C
Ca -/- Si -/+/+
Datar Lembut
Sepusat
Kering terawat
+
-/+
12.1 gr/dL
Maturus d/ SC ai/ PSA
Cefadroxyl
2x500 mg p.o
Metronidazol
3x500 mg p.o
As. Mefenamat
3x500mg
GV
Aff infus
Transfusi s/d Hb
8 gr/dL
PERMASALAHAN
1.
PEMBAHASAN
1. Penegakkan diagnosis pada kasus ini.
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala
janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi
sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.
Ukuran Panggul
1.
pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai
dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik
yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. Konjugata vera
yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi
konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika
merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis
dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit
sekali.
Gambar 1
2.
3.
Gambar
2
Pelvis
wanita
dewasa
menunjukkan
diameter
interspinosus
panggul tengah. Terdapat juga diameter
anteroposterior dan diameter transversalis.
4.
Panggul Sempit
Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan
persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang
panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga
yaitu
1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.
a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his
b. Kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.
2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi,
hidrosefalus.
3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempit
jalan lahir.
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada
janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena
pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan
pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis
namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul.
Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit
lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert,
split pelvis, panggul asimilasi.
2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,
atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.
3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.
4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau
kelumpuhan satu kaki.
Klasifikasi panggul sempit :
a. Kesempitan pintu atas panggul
b. Kesempitan bidang tengah
c. Kesempitan pintu bawah panggul
Kriteria diagnosis :
a. Kesempitan pintu atas pangul
Panggul sempit relatif
: Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut
: Jika konjugata vera < 8,5 cm
b. Kesempitan panggul tengah
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii
dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
10
1. Persalinan Percobaan
12
2.
3.
4.
5.
pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta
pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.
Seksio Sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat
dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang
nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan
apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak
janin yang tak dapat diperbaiki. Seksio sesarea sekunder (sesudah
persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan
perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan
persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per
vaginam belum dipenuhi.
Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan
pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.
Kraniotomi dan Kleidotomi
Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala
janin dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi
tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam.
Kraniotomi, terdiri atas perforasi kepala janin, yang biasanya diikuti
oleh kranioklasi.
Kleidotomi
Tindakan ini dilakukan setelah janin pada presentasi kepala
dilahirkan, akan tetapi dialami kesulitan untuk melahirkan bahu
karena terlalu lebar. Setelah janin meninggal, tidak ada keberatan
untuk melakukan kleidotomi (memotong klavikula) pada satu atau
kedua klavikula. Dibawah perlindungan spekulum dan tangan kiri
penolong dalam vagina, klavikula dan jika perlu klavikula belakang
digunting, dan selanjutnya kelahiran anak dengan berkurangnya
lebar bahu tidak mengalami kesulitan. Apabila tindakan dilakukan
dengan hati-hati, tidak akan timbul luka pada jalan lahir. Pada janin
yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila
panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan,
maka dilakukan seksio sesarea.
Pembahasan :
Penggelolaaan pada pasien ini sudah tepat, dilakukan sectio cesara untuk persalinannya. Dan
persiapan untuk dilakukan operasi sudah tepat. dimulai dari saat pasien datang dengan
keluhan mules-mules yang menandakan telah adanya tanda persalinan, persiapan operasi
seperti: pemeriksaan darah, konsultasi kebagian anestesi, informed consent ke keluarga
pasien, puasa dimulai sejak ibu datang dan observasi tanda vital, his, serta djj. Infus dan
kateterisasi dilakukan untuk persiapan opaerasi dan pemantauan input serta output
cairan.Pada pasien ini tidak dilakukan partus percobaan karena pasien ini memiliki riwayat
persalinan sulit sebelumnya. Selain itu persalinan sulit sebelumnya di diagnosis dengan
14
panggul sempit absolut. Observasi dan pemberian terapi medikamentosa seperti antibiotik
dan analgetik diberikan dari setelah operasi sampai pasien dipulangkan, dengan pembekalan
dan edukasi terhadap kepatuhan pasien dan waktu kontrol bekas operasi.
3. Prognosis pada pasien ini?
Komplikasi pada kehamilan
Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa
pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin.
Bahaya pada ibu :
a
Partus lama yang sering kali disertai dengan pecahnya ketuban pada
pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi
intrapartum.
Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat
timbul regangan segmen bawah rahim dan pembentukan lingkaran retraksi
patologik (Bandl). Keadaan ini terkenal dengan ruptur uteri mengancam;
apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan, akan
timbul ruptura uteri.
Dengan persalinan tidak maju karena panggul sempit, jalan lahir pada suatu
tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang
panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya
iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post
partum akan terjadi fistula vesiko servikalis, atau fistula vesiko vaginalis, atau
fistula rekto vaginalis.
Pembahasan:
Pada kasus ini, prognosis terhadap ibu dan janin adalah baik. Prognosis fungsi reproduksi
pada kasus ini kurang baik (Dubia ad malam) karena untuk persalinan selanjutnya pasien
harus menjalankan operasi seksio sesaria kembali. Dibutuhkan edukasi tentang kontrasepsi
reversible untuk memberi jarak untuk kehamilan selanjutnya. Prognosis fungsi seksual pada
kasus ini baik (ad Bonam), dan prognosis fungsi menstruasi pada kasus ini juga masih baik
15
(Ad Bonam), karena belum memasuki tahapan menopause. Edukasi yang tepat mengenai
resiko yang mungkin terjadi apabila pasien hamil kembali harus disampaikan dengan baik.
16
Daftar Pustaka
Bagian Obsetri dan Ginekologi FK UNPAD. Panggul sempit. Dalam: Pedoman Diagnosis
dan Terapi Obsetri dan GinekologiRS.Dr. Hasan Sadikin., Bandung: 2005: 102-3
Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al. Anatomy of the
Reproductive Tract. In. Williams Obstetrics 21st Edition. Thw Mc Graw-Hill
Companies, New Cork. 2001: 28-40.
Muchtar R. Bentuk dan Kelainan Panggul. Dalam. Sinopsis obstetri. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta: 2002: 315-30.
Rachimhadhi,
T.
Anatomi
jalan
lahir.
Dalam
Ilmu
kebidanan.
Yayasan
Bina
17