ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN OKSIGEN
Disampaikan oleh:
Mugi Hartoyo, MN
Pada D III Keperawatan semester II

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

REVIEW SISTEM RESPIRATORI

Sistem respiratori
memungkinkan terjadinya
pertukaran gas antara
darah dan lingkungan
eksternal, sehingga
respirasi sel dapat terjadi.
Anatomi pernafasan
melibatkan: hidungm
pharynx, larynx, trachea,
bronchi, paru-paru,
diafragma, otot interkosta,
dan kosta/iga.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

REVIEW SISTEM RESPIRATORI

LANJUTAN
Tiga proses respirasi : ventilasi, difusi, dan
perfusi.
1. Ventilasi: adl pertukaran secara mekanik
dari udara antara paru-paru dan atmosfer.
Ispirasi adl fase aktif ventilasi, ekshalasi adl
fase pasif ventilasi. Ventilasi dikendalikan
oleh batang otak, dengan cara merespon
peningkatan nilai karbon dioksida darah
(PCO2) menentukan pH darah
(Normalnya alkali 7,35-7,45)

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

REVIEW SISTEM RESPIRATORI

LANJUTAN
2. Difusi: adl proses
pertukaran gas antara
udara alveoli dan
darah.
Alveoli harus selalu
diventilasi dan mampu
melakukan pertukaran
gas untuk mencegah
gagal nafas
(respiratory failure).

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

REVIEW SISTEM RESPIRATORI

LANJUTAN
2. Difusi

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

REVIEW SISTEM RESPIRATORI

LANJUTAN
3. Perfusi: adl proses sirkulasi oksigen dan
karbondioksida antara paru-paru dan sel
jaringan (tissue).
Tidak adanya perfusi, sel jaringan akan mati.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

PERUBAHAN DALAM VENTILASI (ALTERATION IN

VENTILATION)
Ventilasi tergantung: kepatenan jalan nafas, kemampuan
membersihkan jalan nafas, ekspansi paru, dan
kemampuan alveoli
Banyak faktor dan penyakit dapat mengganggu ventilasi
yang baik:
1. Kurangnya kemampuan membersihkan jalan nafas: batuk
tidak efektif, intubasi, penurunan tingkat kesadaran
2. Kurangnya ekspansi alveoli: pneumonia, congestive heart
failure (CHF), fraktur iga, nyeri, penyakit saraf, depresi
pernafasan, imobilitas.
3. Faktor yg mengganggu aktivitas surfaktan, yg penting
untuk pengembangan alveoli: narkotik, anestesi,
hipoventilasi, pemberian oksigen dg aliran tinggi.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

PERUBAHAN DALAM VENTILASI

(ALTERATION IN VENTILATION) LANJUTAN

Ventilasi yang tidak adekuat menyebabkan gas

darah arteri tidak normal (PO2 rendah, SaO2
rendah, dan PCO2 meningkat).
Penyakit yang menyebabkan hilangnya
elastisitas alveoli adalah contohnya: COPD
(Chronic Obstruktive Pulmonary Disease)

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

PERUBAHAN DIFUSI

Difusi tergantung perbedaan tekanan partial

dalam gas dan jumlah yg adekuat dari
permeabilitas area permukaan alveoli.
Penyakit yg menebalkan membran alveoli
(seperti fibrosis, CHF) menurunkan
permeabilitas alveoli dan menurunkan PO2
(hipoksemia).

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

PERUBAHAN PERFUSI

Darah harus mengalir pada tingkat pulmonal dan

jaringan, agar sel menerima oksigen dan
membuang CO2.
Perfusi yg adekuat tergantung volume darah yg
normal, jumlah hemoglobin yg adekuat untuk
membawa O2 dan CO2, fungsi jantung yg baik, &
kemampuan pembuluh darah.
Proses patologis yg mengganggu produksi sel
darah, kemampuan mempertahankan volume
darah, fungsi jantung,kepatenan vaskuler dapat
menyebabkan perfusi jaringan tidak adekuat.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

10

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI OKSIGENASI

1.

2.

3.

4.

Faktor fisiologis : penyakit kardiopulmonari,

anemia, kehamilan, demam, infeksi, gangguan
pergerakan dinding dada, gangguan sistem saraf
pusat.
Faktor perkembangan: infants dan toddler
beresiko mengalami infeksi saluran nafas atas,
dewasa tua mengalami perubahan pd sistem
kardiak dan respiratori sejalan dg proses penuaan.
Faktor gaya hidup (life style): merokok, kebiasaan
makan makanan tinggi kolesterol, exercise/olah
raga, penyalahgunaan zat/obat, stress.
Faktor lingkungan: lingkungan yg berasap,
lingkungan kerja (pabrik), lahan pertanian.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Riwayat keperawatan (nursing history): fokus

pada kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
oksigen.
Riwayat fungsi kardiak meliputi: nyeri dan
karakteristiknya (lokasi, durasi, radiasi, &
frekuensi), dyspnea (tanda hipoksia), fatigue
(perasaan hilang daya tahan/kelelahan),
sirkulasi perifer, faktor resiko penyakit
jantung, dan kekambuhan penyakit jantung yg
lalu.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUTAN

Riwayat fungsi respirasi: riwayat operasi

sebelumnya: lobectomy, tracheostomy; batuk,
nafas pendek, wheezing/mengi, nyeri, paparan
lingkungan, infeksi saluran nafas yg sering,
alergi, faktor resiko pulmonari (riwayat
keluarga), masalah pernafasan yg lampau,
penggunaan obat terkini, riwayat merokok atau
perokok pasif.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

13

PEMERIKSAAN FISIK
1. INSPEKSI
Observasi head to toe pada warna kulit dan
membran mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sistem sirkulasi, pola nafas,
dan pergerakan dinding dada.
Observasi adanya clubbing pada kuku (jari tabuh):
tejadi pada klien dg defisiensi oksigen yg lama,
endokarditis, dan congenital heart defects.
Observasi dinding dada terhadap retraksi,
penggunaan otot asesoris, pernafasan paraksikal,
dan pola nafas pasien.
Observasi bentuk dinding dada, pada empisema,
lansia, COPD dinding dada berbentuk rounded
barrel/tong.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

14

PEMERIKSAAN FISIK LANJUTAN

Saat istirahat pernafasan normal dewasa 12 20

kali/menit
Bradypnea: pernafasan kurang dari 12 X/menit
Tachypnea: pernafasan lebih dari 20 X/menit
Apnea: tidak ada pernafasan
Respirasi Kussmaul : peningkatan respirasi pada
rerata dan kedalamannya terjadi pada
metabolik asidosis
Pernafasan paradoksal: dinding dada
berkontraksi selama inspirasi dan mengembang
sewaktu ekspirasi.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

15

PEMERIKSAAN FISIK LANJUTAN

2. PALPASI
Untuk mengetahui jenis dan jumlah penyimpangan
torak, area yang mengeras, tactile fremitus, thrills,
dan impulse maksimal jantung.
Palpasi pada ekstremitas untuk mengetahui sirkulasi
perifer, nadi perifer dan kualitasnya, suhu tubuh, dan
capillary refill (Normal<2 detik, tidak normal >4
detik).
Palpasi oedem perifer pada ekstremitas bawah pd
klien CHF, dan hipertensi. Cara menilai oedem +1
sampai +4 setelah dilakukan penekanan.
Palpasi tekanan nadi di leher dan & ekstremitas utk
mengkaji aliran darah arteri. Skala 0 (absen) 3+
(penuh), normalnya 2+, lemah 1+.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

16

PEMERIKSAAN FISIK LANJUTAN

3. PERKUSI
Untuk mendeteksi adanya cairan atau udara
abnormal dalam paru.
Juga untuk mengetahui penyimpangan
diafragma.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

17

PEMERIKSAAN FISIK LANJUTAN

4. AUSKULTASI
Untuk mengetahui suara jantung dan paru yang
normal dan tidak normal.
Suara jantung normal: S1 dan S2, abnormal: S3
dan S4 (gallops), dan murmur.
Identifikasi bising karotis, aorta abdomen, dan
arteri femoral.
Auskultasi suara paru untuk mengetahui
pergerakan udara di semua lapang paru: anterior,
posterior, dan lateral.
Suara paru abnormal disebabkan kolapnya
segmen paru, cairan dalam paru, penyempitan
dan obstruksi jalan nafas.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

18

TEST DIAGNOSTIK
1. Non invasive:
Pemeriksaan spesimen darah (CBC/complete blood count, enzim jantung,
BGA/blood gas analyzes).
BGA normal:
pH 7,35 7,45
PCO2 35 45 mmHg
HCO3 22 26 mEq/L
PO2 80 100 mmHg
SaO2 90 100%
Pemeriksaan spesimen sputum (kultur, mengetahui kuman TB dg 3 hari
sputum pagi, identifikasi abnormalitas sel kanker).
X-ray: bronchoscopy, scan paru.
2. Invasive:
Skin test Tuberkulosis (TB) menggunakan 0,1 tuberkulin , dilihat 24 72
jam Positif jika area kulit mengeras dan merah
Thoracosintesis
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

19

DIGNOSA KEPERAWATAN

Intoleransi aktivitas
Kecemasan
Penurunan kardiak output
Fatigue
Kerusakan pertukaran gas
Kerusakan ventilasi spontan
Kerusakan komunikasi verbal
Pembersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Pertahanan kesehatan tidak efektif
Resiko ketidakseimbangan volume cairan
Resiko infeksi
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

20

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

BERHUBUNGAN DENGAN SEKRESI PULMONAL
YANG KENTAL
Data:
1. Suara paru abnormal pada ke dua lobus paru
2. Dyspnea
3. Sputum kental dan kuning
4. Kesulitan batuk
Tujuan / hasil yang diharapkan:
. Status pernafasan: Jalan nafas adekuat/patent
1. Suara paru akan normal dalam 48 jam
2. Klien mengalami peningkatan kemampuan batuknya
3. Sputum akan encer dan putih
4. Respiratory rate : 20 24 X/mnt dalam 48 jam
5. Klien akan minum 1000ml air setiap 24 jam
6. Klien akan mengatakan kalau mulutnya tidak kering
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

21

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

BERHUBUNGAN DENGAN SEKRESI PULMONAL
YANG KENTAL

1.
2.
3.
4.
5.

Intervensi keperawatan:
Meningkatkan input cairan sampai 1000ml
dalam 24 jam
Berikan minuman yang disukai klien
Meminta klien melakukan nafas dalam dan
batuk setiap 2 jam 4 5 kali
Mengajarkan teknik batuk efektif pada
klien
Melakukan fisioterapi dada jika ada bukti
infiltrasi pada hasil foto thorak.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

22

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

BERHUBUNGAN DENGAN SEKRESI PULMONAL YANG
KENTAL

1.

2.
3.
4.

5.

Evaluasi:
Minta klien apakah dia mampu nafas dalam dan batuk
respon klien: klien mampu membatukkan lendirnya
ke atas Hasil: jalan nafas bersih dengan batuk.
Auskultasi paru respon: tidak terdengar suara
krakles/ronkhi di paru Hasil: suara paru normal
Memonitor respiratory rate respon: klien
mengatakan mudah bernafas Hasil: RR 20 24X/mnt
Mengkaji tingkat hidrasi klien Respon: membran
mukosa lembab Hasil: membran mukosa mulut/oral
pink dan lembab
Observasi sputum klien mengatakan sputumnya cair
dan putih Hasil: Sputum cair dan putih.
Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

23

2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

BERHUBUNGAN DENGAN SEKRESI PULMONAL
Data objektif:
1. Dyspnea, RR >28X/mnt
2. Penurunan SaO2 85%
3. Takikardia
4. Suara paru abnormal pada kedua lobus bawah
5. Penurunan kemampuan diapragma
. INTERVENSI KEPERAWATAN:
1. Berikan Oksigen 2 l/mnt dengan kanul nasal
2. Observasi kemampuan klien untuk batuk dan
nafas dalam setiap jam
3. Posisikan klien Fowler tinggi.

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

24

NASSAL KANUL

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

25

SIMPLE MASK

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

26

PARTIAL REBREATHER MASK

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

27

NON REBREATHER MASK

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

28

VENTURI MASK

Askep. Gangguan Pemenuhan Oksigenasi

4/21/15

29