ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GASTRITIS

BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
Untuk dapat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, banyak hal yang perlu
diperhatikan. Salah satu diantaranya yang dipandang mempunyai peranan penting ialah
menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
Penyakit Gastritis yang dikenal dengan Gastritis saluran pencernaan bagian atas yang
banyak dikeluhkan masyarakat dan paling banyak dibagian gastroenterologi (Mustakim,
2009). Menurut Herlan (2001), menyatakan Gastritis bukanlah penyakit tunggal, tetapi
beberapa kondisi yang mengacu pada peradangan lambung. Biasanya peradangan tersebut
merupakan akibat dari infeksi bakteri yang dapat mengakibatkan borok lambung yaitu
Helicobacter Pylory.
Keluhan Gastritis merupakan suatu keadaan yang sering dan banyak dijumpai dalam
kehidupan sehari-hari. Tidak jarang kita jumpai penderita Gastritis kronis selama bertahun-
tahun pindah dari satu dokter ke dokter yang lain untuk mengobati keluhan Gastritis tersebut.
Berbagai obat-obatan penekan asam lambung sudah pernah diminum seperti antasid, namun
keluhan selalu datang silih berganti. Keluhan yang berkepanjangan dalam menyembuhkan
Gastritis ini dapat menimbulkan stress, gara-gara Gastritis sekitar 10% dan biaya yang tidak
sedikit. Bagi stress ini bukan tidak mungkin justru menambah berat Gastritis penderita yang
sudah ada (Budiana, 2006).
Budiana (2006), mengatakan bahwa Gastritis ini terbesar di seluruh dunia dan bahkan
diperkirakan diderita lebih dari 1,7 milyar. Pada negara yang sedang berkembang infeksi
diperoleh pada usia dini dan pada negara maju sebagian besar dijumpai pada usia tua.Angka
kejadian infeksi Gastritis Helicobacter Pylory pada beberapa daerah di Indonesia
menunjukkan data yang cukup tinggi. Menurut Maulidiyah dan Unun (2006), di Kota
Surabaya angka kejadian Gastritis sebesar 31,2%, Denpasar 46%, sedangkan di Medan angka
kejadian infeksi cukup tinggi sebesar 91,6%. Adanya penemuan infeksi Helicobacter Pylory
ini mungkin berdampak pada tingginya kejadian Gastritis. Faktor etiologi Gastritis lainnya
adalah asupan alkohol berlebihan (20%), merokok (5%), makanan berbumbu (15%), obat-
obatan (18%) dan terapi radiasi (2%) (Herlan, 2001).
Dari hasil penelitian para pakar, didapatkan jumlah penderita Gastritis antara pria dan
wanita, ternyata Gastritis lebih banyak pada wanita dan dapat menyerang sejak usia dewasa
muda hingga lanjut usia. Di Inggris 6-20% menderita Gastritis pada usia 55 tahun dengan
prevelensi 22% insiden total untuk segala umur pada tahun 1988 adalah 16 kasus/1000 pada
kelompok umur 45-64 tahun. Insiden sepanjang usia untuk Gastritis adalah 10% (Harun
Riyanto, 2008).

B.Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran secara umum tentang penerapan Asuhan Keperawatan pada
klien dengan Gastritis.

2. Tujuan Khusus
a. mampu menjelaskan tentang konsep dasar medis gastritis.
b. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gastritis.
c. Mampu menganalisis data dan menentukan Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah
yang di dapat pada klien dengan gastritis.














BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.Pengertian
1. Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik,
difus atau lokal (Soepaman, 1998).
2. Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Arif Mansjoer, 1999).
3. Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).
Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan inflamasi
mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau lokal.
B. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut :
1) Gastritis Akut
Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis rendah
sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).
Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kafein lada, steroid dan digitalis.
2) Gastritis Kronik
Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.
Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol,
dan merokok.
C.Manifestasi klinis
Manifestasi klinik yang biasa muncul :
1) Gastritis Akut
yaitu Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada
Hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu anemia.
2) Gastritis Kronik
Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati,
anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan

D.Patofisiologi Terjadinya Penyakit
Obat- obatan, alcohol, garam empedu atau enzim- enzim pancreas dapat merusak
mukosa lambung ( gastritis erosive) mengganggu pertahanan mukosa lambung dan
memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin kedalam jaringan lambung, hal ini
menimbulkan peradangan. Respons mukosa lambung terhadap kebanyakan penyebab iritasi
tersebut adalah dengan regenerasi mukosa, karena itu gangguan gangguan tersebut
seringkali menghilang dengan sendirinya.
Dengan iritasi yang terus menerus, jaringan menjadi meradang dapat terjadi
perdarahan. Masuknya zat- zat seperti asam dan basa yang bersifat korosif mengakibatkan
peradangan dan nekrosis pada dinding lambung ( gastritis korosif). Nekrosis dapat
mengakibatkan perforasi dinding lambung dengan akibat berikutnya perdarahan dan
peritonitis.
Gastritis kronis dapat menimbulkan keadaan dengan atropi kalenjar- kalenjar lambung
dan keadaan mukosa terdapat bercak- bercak penebalan berwarna abu-abu atau abu kehijauan
( gastritis atopik). Hilangnya mukosa lambung akhirnya akan berakibat berkurangnya sekresi
lambung dan timbulnya anemia pernisiosa. Gastritis atopik dapat juga merupakan
pendahuluan untuk karsinoma lambung. Gastritis kronis dapat pula terjadi bersamaan dengan
ulkus peptikum atau mungkin terjadi setelah tindakan gastroyeyunostomi.

E.Klasifikasi
Secara garis besar, gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bagian berdasarkan :
a. Manifestasi klinis
b. Gambaran hispatologi
c. Distribusi anatomi
d. Kemungkinan pathogenesis gastritis
Klasifikasi gastritis kronis berdasarkan :
a) Gambaran hispatology
a. Gastritis kronik superficial
b. Gastritis kronik atropik
c. Atrofi lambung
d. Metaplasia intestinal
Perubahan histology kalenjar mukosa lambung menjadi kalenjar-kalenjar mukosa usus halus
yang mengandung sel goblet.
b) Distribusi anatomi

1. Gastritis kronis korpus ( gastritis tipe A)
Sering dihubungkan dengan proses autoimun dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa karena
terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan oleh
kerusakan sel parietal yang menyebabkan sekresi asam lambung menurun.
2. Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B)
Paling sering dijumpai dan berhubungan dengan kuman Helicobacter pylori
3. Gastritis tipe AB
Anatominya menyebar keseluruh gaster dan penyebarannya meningkat seiring bertambahnya
usia

F.Gejala klinis
a. Gastritis akut
Gastritis akut erosive sangat bervariasi mulai dari yang sangat ringan asimtomatik sampai
sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada kasus yang sangat berat, gejala yang
sangat mencolok adalah :
1) Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan karena
kehilangan darah.
2) Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomatis. Keluhan keluhan
itu misalnya nyeri timbul pada uluhati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat
lokasinya.
3) Kadang kadang disertai dengan mual- mual dan muntah.
4) Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu- satunya gejala.
5) Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan
secara fisis akan dijumpai tanda tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.
6) Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka yang mengalami
perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang
nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.

b. Gastritis kronis

1) Bervariasi dan tidak jelas
2) Perasaan penuh, anoreksia
3) Distress epigastrik yang tidak nyata
4) Cepat kenyang

G.Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : pada awalnya CM ( compos mentis), perasaan tidak berdaya.
2. Respirasi : tidak mengalami gangguan
3. Kardiovaskuler : hypotensi, takikardia, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian kapiler
lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis, kulit/membrane mukosa berkeringat (
status syok, nyeri akut)
4. Persyarafan : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,
disorientasi/bingung, nyeri epigastrium.
5. Pencernaan : anoreksia, mual, muntah oleh karena luka duodenal, nyeri ulu hati, tidak toleran
terhadap makanan ( coklat, pedas), membrane mukosa kering. Factor pencetus : makanan,
rokok, alcohol, obat-obatan dan stressor psikologi.
6. Genetourenaria : biasanya tidak mengalami gangguan.
7. Muskuloskletal : kelemahan, kelelahan.
8. Intergritas ego : factor stress akut, kronis, perasaan tidak berdaya, adanya tanda ansietas :
gelisah, pucat, berkeringat.

H.Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

1. Kultur : untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter pylori
2. CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosis H.pylori
3. Pemeriksaan serologi untuk H.pylori : sebagai diagnosis awal
4. Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis

b. Pemeriksaan radiologi

1. Endoskopi : meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran
2. Eritematous / eksudatif
3. Erosi flat, erosi raised, atrofi, hemoragik, hyperplasia rugae.
4. Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana hasilnya
meliputi :
5. Etiologi
Menyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylor
6. Topografi
Meliputi gastritis kronis antrum, korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau
korpus.
7. Morfologi
Menerangkan tentang inflamasinya, aktivitas radang, metaplasia intestinal, Helicobacter
pylori.



I.Diagnosis / kriteria diagnosis
a) Gastritis akut

Tiga cara dalam menegakkan diagnosis yaitu gambaran klinis, gambaran lesi mukosa
akut dimukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi dan
gambaran radiologi. Dengan kontras tunggal sukar untuk melihat lesi permukaan yang
superficial, karena itu sebaiknya digunakan kontras ganda. Secara umum peranan endoskopi
saluran cerna bagian atas lebih sensitive dan spesifik untuk diagnosis kelainan akut lambung.

b) Gastritis kronis

Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan
dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi biopsy mukosa lambung. Perlu pula dilakukan
kultur untuk membuktikan adanya infeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus
baik pada lambung ataupun pada duodenum, mengingat angka kejadian yang cukup tinggi
yaitu hamper mencapai 100%. Dilakukan pula rapid ureum test (CLO). Criteria minimal
untuk menegakkan diagnosis H.pylori jika hasil CLO dan atau PA positif. Dilakukan pula
pemeriksaan serologi untuk H.pylori sebagai diagnosis awal.

J.Therapy / tindakan penanganan
1. Gastritis akut

Factor utamanya adalah dengan menghilangkan etiologinya. Diet lambung dengan
porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung, berupa
antagonis reseptor H2 , inhibitor pompa proton, antikolinergik dan antacid. Juga ditujukan
sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat dan prostaglandin. Keluhan akan mereda bila agen-
agen penyebab dapat dihilangkan. Obat antimuntah dapat diberikan untuk meringankan mual
dan muntah, jika keluhan diatas tidak mereda maka koreksi keseimbangan cairan dan
elektrolit dengan IVFD. Pemberian penghambat H2 ( ranitidine), antacid dapat berfungsi
untuk mengurangi sekresi asam.

2. Gastritis kronis

Pengobatannya bervariasi tergantung pada penyebab yang dicurigai
a. Pemberian vitamin B12 dengan cara parenteral pada kasus anemia pernisiosa
b. Eradikasi Helicobacter pylori pada gastritis tipe B dengan pemberian kombinasi penghambat
pompa proton dan antibiotic ( tetrasiklin, metronidasol, kolitromisin, amoxicillin)
















BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GASTRITIS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Umur : 55 thn
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Pasar Usang tj. Belit Airtiris
No. Medical Record : 68.15.36
Ruang Rawat : murai I
Gol. Darah : A
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Keluhan Utama/Gejala : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hatinya, pasien
mengatakan tidak nafsu makan, masih mual dan muntah dan pasien mengatakan kurang
mengerti tentang penyakit yang di derita pasienTD : 110/60 mmHg, N : 97 x/i, RR : 24 x/i S:
37,2 C.
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu, jelasklan) Kondisi
klien tampak lemah, klien terpasang INVD NACL 20tts/mnt.
Masalah Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung, perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, kurang pengetahuan
tentang penyakit yang diderita b.d kurang terpaparnya dengan informasi
C. RIWAYAT PENGOATAN TERAKHIR
Apakah sudah berobat : ya
Bila berobat kemana : puskesmas
Penanganan yang diterima : obat-obatan
Bila dirawat dimana : belum pernah di rawat
Berapa lama : -
Bila berobat jalan, obat-obatan yang diterima : antibiotik, analgesik
D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah diderita : Demam
2. Penyebab Penyakit : Perubahan cuaca
3. Apakah sudah berobat? : Tidak
Bila sudah kemana : -
Penanganan yang diterima : -
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima ( - )
Bila dirawat : Alasan dirawat ( - )
4. Pernah dioperasi : tidak pernah
Bila pernah, kapan : -
Tempat : -
Lokasi operasi : -
5. Alergi : tidak ada riwayat alergi


c.Genogram Keluarga










: meninggal : Laki-laki : pasien


: Perempuan : tinggal serumah
E. RIWAYAT
PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. PSIKOLOGIS






















Suasana hati/mood : Baik
Karakter : pendiam
Keadaan Emosionil : labil
Konsep Diri : Baik



Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin segera sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakit yang diderita bisa cepat sembuh
Perubahan Yang dirasakan setelah sakit : sulit bergerak
Mekanisme Koping: cukup baik( klien bisa mengatasi gg body image)
b. SOSIAL
Orang yang terdekat dgn pasien : keluarga
Hubungan antar keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran/Hobi : Memancing
c. SPIRITUAL
Pelaksanaan Ibadah : Baik
Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan Kpd Tuhan : Yakin (Klien Sholat di tempat tidur)
F. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat
Pola makan : 3 x 1 hari
Makan pantangan : Tidak ada
Makanan kesukaan : Nasi goreng
Diet khusus : Tidak ada
2. Sakit
Pola makan : 3 x 1 hari
Diet : Makanan lunak
Keluhan : anoreksia
Makanan pantangan : makanan yang mengandung asam, pedas,
berlemak, yang bisa mengiritasi lambung
Perubahan Berat badan : menurun (49-45 kg)
Keluhan : tdak ada
Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia, mual muntah
b. Cairan/Minuman
1. Sehat
Pola minum : 8 gelas / hari
Minuman kesukaan : Kopi
2. Sakit
Intake Cairan : Oral : 500 ml /hari
Parental 800 ml /hari
Total : 1300 ml/hr
Keluhan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
A. BAK
a. Sehat
Jumlah urine : 1200ml
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Pola BAK : 3-4 x /hr
b. Sakit
Jumlah urin : 1100 cc
Bau : Amoniak
Warna : Kuning
B. BAB
a. Sehat
Konsistensi : Padat
Warna : kuning
Bau : Khas
Pola defekasi : 1-2 x sehari
Bentuk : Semisolid
3. Pola Aktifitas/Latihan
a. Sehat
Pola Aktifitas sehari-hari : Bekerja
Latihan fisik
Jenis : renang
Frekwensi : 1x seminggu
Lama : 20 menit
Aktifitas yg membuat lelah : Bekerja terlalu lama
Gangguan pergerakan
Penyebab : keletihan
Gejala : letih
Efek : -
b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : berbaring ditempat tidur
Latihan fisik
Jenis : berjalan
Frekwensi : 2x sehari
Lama : 10-15 menit
Aktifitas yg membuat lelah : berbaring di tempat tidur terus-menerus
Tingkat ketergantungan : parsial
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sehat
Pola tidur : 2x sehari
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 9 jam
Gangguan tidur : -
b. Sakit
Pola tidur : Tidak teratur
Malam (jam) : 10 jam
Siang (jam) : 3
Total (jam) : 13 jam
5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 2 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : tidak ada
b. Sakit
Sehat
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : tidak pernah
Potong kuku : belum pernah
Hambatan pemenuhan P. Hygiene : Tidak ada (dibantu keluarga)
6. Keselamatan dan Keamanan
Peralatan medik : IVFD RL 20 tts/i
Identitas Klien : ada (lengkap)
G. CATATAN KHUSUS
1. Apa pasien mengerti tentang penyakit yang di deritanya? tidak
2. Bila dulu pernah dirawat, macam kegiatan perawatan apa dirasakan terganggu? -
3. Bagaimana hubungan suami istri sebelum dan sesudah sakit? baik
4. Apakah ada pertanyaan yang diajukan? ada
5. Bila ada : penyakit yang dideritanya apakah bisa sembuh atau tidak, dan apa saja yang
harus dilakukan agar penyakitnya cepat sembuh
Masalah Keperawatan: kurang pengetahuan tentang penyajitnya b.d kurang terpaparnya
dengan informasi
H. PEMERIKASAAN FISIK
1. Umum
Keadaan umum : sdang
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 57 kg
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : 37 C
Nadi : 84 x /i
Pernafasan : 24 x/i
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit : Bersih
Warna kulit : Normal
Kelembaban : lembab
Palpasi : Suhu : Hangat
Tekstur : Kasar
Turgor : elastis
4. Kuku
Inspeksi : Warna : Normal
Bentuk : Normal
Lesi : -
Keadaaan : Bersih
Palpasi : Capillary refill : Normal

5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kuantitas : Tipis
Distribusi : Normal
Palpasi : Tekstur : Halus
Kulit Kepala : Normal
Keadaan rambut : Bersih
Tekstur : Halus
6. Wajah/Muka
Inspeksi : Simetris : ya
Ekspresi wajah : meringis
Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri
7. Mata
Inspeksi : kesejajaran : Normal
Palpera: Normal
Sclera : Normal
Conjungtiva : Normal
Pupil : Isokor
Reaksi pupil thd cahaya : Mengecil
Keadaan mata : Bersih
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak
8. Telinga
Inspeksi : Normal
Keadaaan Telinga : Bersih

9. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Simetris : ya
Kesulitan Bernafas : tidak
Warna kulit hidung : Cokelat
Pembekakan : Tidak
Mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak
Keadaan Hidung : Bersih
Palpasi suhu sinus terhadap nyeri tekan
Frontal : tidak
Maxilaris : tidak
10. Mulut
Inspeksi : Bibir : Normal
Gusi : Normal
Gigi : Normal
Lidah : Simetris
Keadaan Mulut : Bersih
11. Leher
Inspeksi : Warna : Normal
Palpasi : Leher : Hangat
12. Thorax/Dada dan Paru-paru
Inspeksi : Postur : Normal
Bentuk : Normal
Pola nafas : Reguler
Sifat nafas : Dada
Retraksi Torakalis : Normal
Batuk : -
Palpasi : Normal
Ekspansi paru pd sisi knan & kiri : Simetris
Taktil Fremitus : Anterior : Normal
Posterior : Normal
Perkusi Paru : Resonan/normal
Auskultasi : Vesikuler
13. Payudara
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
14. Kardiovaskuler
Inspeksi Jantung : Pulsasi Apikal : -
Inspeksi dan Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal
15. Abdomen/Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal
Auskultasi : Bising usus : hiperaktif
Perkusi Hepar : Pekak
Limpa : Redup
Abdomen : Timpani
Palpasi Ringan : Normal
b. Anus : Normal
16. Genitalia
Inspeksi : Normal
Kateter : Terpasang, warna urin kuning, jumlah 500cc
Palpasi : Normal
17. Muskuloskletal
Inspeksi
Otot : Ukuran : Normal
Kontraktur : Ada
Tremor: Tidak
Tulang : Tidak normal
Tulang Belakang : Normal
Sendi : Terputus
ROM : Tidak sempurna
Palpasi
Otot : Tidak Normal
Tulang : Tidak Normal
Sendi : Tidak Normal
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Immobilisasi fisik
18. Persarafan/Neurologi
GCS (3-15) : -
Orientasi : Orang
Atensi : Baik
Berbicara : Normal
Sensasi : Sentuhan
Penciuman : Baik
Pengecapan : Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu
Menelan : mampu
Gerakan : Berjalan : mampu
I.HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- GDS:128 Mg/dl(<200>)
- HB:11,9 Gr/dl(14-18 g/dl)
-leukosit: 7.400/mm3
-trombosit:418.000/mm3
(TANGGAL: 25 Agustus 2010)
J. PROGRAM DOKTER
- IVFD RL 20tts/i -lansoprazol 1x130 mg
- Diit ML
- Paracetamol 3 x 500 mg/hari
- Ranitidin 2x1gr







K. ANALISA DATA
N
O
DATA FOCUS
(SUJEKTIF DAN OBJEKTIF)
MASALAH PENYEBAB
1.








2.





3.
DS :-Ps mengeluh nyeri pada ulu
hatinya
-Ambang nyeri 8
DO :- Ps terlihat meringis
menahan nyeri
-Ps tampak memegangi bagian
bawah perutnya
- Ps tampak gelisah
- TD : 110/60 mmHg
- N : 97 x/i
- RR : 24 x/i
- S : 37 C
DS : - Ps mengatakan tidak nafsu
makan
- ps mengatakan mual dan muntah
3x sehari
-ps mengatakan sulit untuk
menghabiskan diit yang diberikan
Do : - diit ps tidak habis
-BB menurun dari 49 menjadi 45
kg
DS : -ps mengatakan kurang
mengerti tentang proses penyakit,
penyebab, dan terapi diet yang
harus dilakukan
DO : - ps tampak bingung
- Ps sering bertanya tentang
penyakitnya
Nyeri akut









Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh





Kurang
pengetahuan
tentang
penyakitnya
(faktor penyebab
dan terapi diet)





Iritasi mukosaa
lambung







Menurunnya
nafsu makan,
mual, muntah





Kurang
terpaparnya
dengan informasi



II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)
TANDA TANGAN
1.
2.

3.

Nyeri Akut b.d iritasi mukosa lambung
Perubhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
menurunnya nafsu makan,mual, muntah
Kurang pengetahuan tentang penyakitnya (factor
penyebab, proses, dan terapi diet) b.d kurang
terpaparnya dengan informasi



III. RENCANA KEPERAWATAN
N
O
TANGGAL/JA
M
MASALAH
KEPERAWATA
N
TUJUAN &
KRITERIA
HASIL
RENCANA
TINDAKAN
RASIONAL
1.














31-agustus-
2010
10: 00WIB












Nyeri Akut b.d
iritasi mukosa
lambung












Tujuan
-setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
2x24 jam nyeri
hilang atau
terkontrol
Kriteria Hasil
-Ambang nyeri
2/ hilang
- Klien tampak
rileks


-Evaluasi
derajat nyeri,
catat lokasi,
karakteristik
dan
intensitasnya,
catat perubahan
tanda-tanda
vital dan emosi.
-kaji ulang
yang
meningkatkan
nyeri

-identifikasi
-Merupakan
intervensi
monitoring
yang efektif.
Tingkat
kegelisahan
mempengaru
hi persepsi
reaksi nyeri
-membantu
membuat dx
dan
kebutuhan
terapi
-karena

2.












3.


31-agustus-
2010












01-agustus-
2010


Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
menurunnya
nafsu makan










Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit,
penyebab dan
terapi ,diet b.d
kurang
terpaparnyta
dengan
informasi






Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
secara adekuat
KH: Klien
akan
menunjukkan
intake
makanan
melalui
keeimbangan
diet, ps
menunjukkan
perilaku
mempertahank
an pola nutrisi



Seterlah
dilakukan
tindakn
keperawatan
(penkes) klien
akan mematuhi
penatalaksanaa
n diet dan
dan batasi
makanan yang
menimbulkan
ketidaknyaman
an

-Kolaborasi
pemberian obat
analgetik


-buat jadwal
masukan tiap
jam


-timbang BB
tiap hari

-berikan
makanan
sedikit tapi
sering sesuia
indikasi
-berikan diet
makanan
mringan
dengan
tambahan
makanan yang
disukai

-tentukan
makanan
khusus yang
menyebabkan
distress
bermacam-
macam
-untuk
menghilangk
an nyeri akut
dan
menurunkan
aktivitas
peristaltik
-perbaikan
nutrisi
meningkatka
n
kemampuan
berfikir
-pengawasan
kehilangan
dan alat
pengkajian
kebutuhn
nutrisi
-makanan
berlebihan
menyebabkan
mual muntah
-dapat
meningkatka
n masukan,
meningkatka
factor
penytebab KH:
Menyatakan
pemahaman
proses penyakit
dan
pengobatan,
mengidentifika
si hubungan
tanda dan
gejala dengan
proses penyakit
danhubungaka
n gejala
dengan factor
penyebab
persepsi
tentang proses
penyakit
-diskusikan
program
pengobatan
jadwal dan
kemungkinan
efek samping
obat-obatan
-anjurkan
melakukan
aktivitas biasa
secara bertahap

-berikan
informasi
tertulis untuk
ps atau orang
terdekat
n rasa
berpartisipasi
-membuat
pengetahuan
dasar
-membantu
pemahaman
ps tentang
alas an
meminum
obat


-latihan dapat
membantu
pengembanga
n gambaran
diri positif
dan melawan
defresi
-membantu
sebagai
pengingat
dan penguat
belajar


IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/JAM NO.DX TINDAKAN
KEPERAWATAN
EVALUASI
01-Agustus-2010




1




-Evaluasi derajat
nyeri, catat lokasi,
karakteristik dan
intensitasnya, catat
perubahan tanda-
S : - ps mengatakan
Nyerinyapada
ulu hatinya
sudah
Berkurang










02-agustus-2010







02-september-
2010














2







3






tanda vital dan
emosi.
-kaji ulang yang
meningkatkan
nyeri
-identifikasi dan
batasi makanan
yang
menimbulkan
ketidaknyamanan
-Kolaborasi
pemberian obat
analgetik









-buat jadwal
masukan tiap jam
-timbang BB tiap
hari
-berikan makanan
sedikit tapi sering
sesuia indikasi
-berikan diet
makanan mringan
dengan tambahan
makanan yang
- Ambang
nyeri 2
O :- Klien
tampak sedikit
rileks
-Klien Tampak
tidak meringis
lagi
TD: 120/70
mmHg
N : 80x/i
RR: 20x/i
S : 37,1 C
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Tindakan
dilanjutkan
-Kaji tingkat
nyeri
-Melakukan
teknik relaksasi
-kolaborasi
pemberian obat
analgetik
Asammefena
mat 2x300mg
S:-ps mengatakan
sudah bisa
menghabiskan
diit
-Ps
mengatakan
tidak mual
disukai



-tentukan persepsi
tentang proses
penyakit
-diskusikan
program
pengobatan jadwal
dan kemungkinan
efek samping
obat-obatan
-anjurkan
melakukan
aktivitas biasa
secara bertahap
-berikan informasi
tertulis untuk ps
atau orang
terdekat


muntah lagi
O:-diit ps habis
setengah, ps
menunjukkan
prilaku
mempertahanka
n pola nutrisi
-BB ps
meningkat dari
45 menjadi 47
kg
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Tindakan
dilanjutkan

S : PS
mengatakan
sudah mengerti
tentang proses
penyakit,
penyebab dan
terapi diet yang
harus dilakukan
O : -ps sudah
tidak bingung
kagi
-ps tidak
bertanya lagi
tentang penyakit
dan pengobatan
penyakitnya
A : Masalah
teratasi
P : Tindakan
dihentikan













BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Data yang di dapat setelah pengkajian yang dilakukan pada Tn. Z dirasa sudah cukup
sesuai dengan pengkajian berdasarkan tinjauan teoritis yang ada. Data- data tersebut sudah
menunjang untuk melakukan asuhan keperawatan selanjutnya, karena semua data sudah di
dapatkan dengan jelas dan akurat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa pada amputasi yang muncul menurut (Doenges, 1999) :
1. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat, anorexia.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
4. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa yang diangkat pada Klien Tn. Z adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat, anorexia
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa yang diangkat sudah sesuai dengan tinjauan teoritis, meskipun hanya sebagian
diagnosa saja yang muncul namun sudah cukup mewakili dan disusun sesuai dengan prioritas
masalah.



C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas masalah keperawatan pada
klien Tn. Z adalah:
Dx 1: -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan tanda-
tanda vital dan emosi.
-kaji ulang yang meningkatkan nyeri
-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
Dx 2: -buat jadwal masukan tiap jam
-timbang BB tiap hari
-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi
-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yang disukai
Dx 3: -tentukan persepsi tentang proses penyakit
-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek samping obat-obatan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat
Intervensi yang disusun telah mengacu pada Tinjauan teoritis, yaitu diambil dari Doengoes,
2001.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan aplikasidari intervensi yang telah disusun. Pada kasus Tn. Z semua
intervensi yang telah disusun telah dilakukan dengan baik sesuai dengan prosedur tetap yang
ada.
E. EVALUASI
Evaluasi hasil dari implementasi keperawatan yang didapat pada Klien Tn. Z setelah
dilakukan perawatan selama 2x 24 jam sudah cukup Memuaskan, karena masalah sudah
teratasi meskipun hanya sebagian. Sehingga masih perlu melanjutkan intervensi-intervensi
yang telah disusun dilanjutkan oleh perawat di ruangan Murai I.
BAB V
PENUTUP

A.KESIMPULAN
1. Pengkajian
Dalam makalah ini, antara pengkajian pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus sudah terdapat
kesamaan antara teori dan aplikasinya pada tinjauan kasus.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul yang ada pada tinjauan teoritis tidak seluruhnya muncul
pada tinjauan kasus. Namun diagnosa yang diangkat sesuai dengan masalah yang ada pada
tunjauan kasus sudah cukup mewakili dan sesuai dengan tinjauan teoritis.
3. Intervensi
Intervensi yang di susun berdasarkan prioritas masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah
sesuai dengan tinjauan teoritis yaitu mengacu pada doengoes 2001.
4. Implementasi
Implementasi merupakan aplikasidari intervensi yang telah disusun.
5. Evaluasi
Hasil evaluasi dari implementasi keperawatan pada tinjauan kasus setelah dilakukan
perawatan selama 2x24 jam sudah cukup memuaskan, karena masalahnya sudah teratasi
sebagian tindakan dilanjutkan oleh perawat ruangan.

B.SARAN
1. Dalam pengkajian diharapkan sesuai dengan kasus yang ada
2. Perioritas utama adalah dapat memenuhi kebutuhan kesehatan pasien dengan baik
3.Tindakan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang ada
4.Sebaiknya lebih ditingkatkan kualitas pelayanan agar ps lebih merasa nyaman .
5.kepada tenaga kesehatan agar selalu memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasiennya




DAFTAR PUSTAKA



Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC: Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih, Jakarta : EGC, 2002.

Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007