Anda di halaman 1dari 23

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP

SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

PROPOSAL
PENDAKIAN GUNUNG SEMERU 2011
PECINTA ALAM DAN LINGKUNGAN HIDUP
SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Malang, 20 Mei 2011
No.

: 12/SMAN5/PALXXVII/PDKN/PK/V/2011

Perihal

: Pendakian Gunung Semeru 2011

I.

LATAR BELAKANG

Seiring dengan waktu yang berjalan, demikian juga sebuah organisasi dengan
tingkat perkembangan kearah yang lebih matang OPA PALHISMA berusaha untuk terus
meningkatkan eksistensinya dibidang kekeluargaan maupun dibidang kepencintaalaman
dengan terus meningkatkan keaktifan anggota OPA PALHISMA agar OPA PALHISMA
bisa terus bertahan diwaktu- waktu yang akan datang dengan mutu yang lebih baik.
Dan untuk selalu meningkatkan mutu anggota OPA PALHISMA serta untuk
mendekatkan diri dengan Sang Pencipta, mempererat tali persaudaraan antar anggota dan
meningkatkan eksistensi OPA PALHISMA, maka direncanakan sebuah kegiatan yaitu
pendakian. Dengan harapan kegiatan ini bisa berjalan maksimal dan mencapai tujuan yang
diinginkan.
Adapun kegiatan ini juga berdasar atas salah satu program kerja kepengurusan
OPA PALHISMA SMA Negeri 5 Malang Masa Bhakti 2010-2011.

II.

TUJUAN
Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah sebagai berikut:

Mendekatkan diri kepada Sang Pencipta.

Menyatukan diri dengan alam.

Mempererat tali persaudaraan dan kebersamaan tiap anggota.

Melatih emosi tiap anggota.

Menerapkan materi mounteneering yang telah didapatkan anggota pada


diklat.

Menjalankan program kerja PALHISMA tahun 2010/2011.

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

III.

SASARAN
Adapun sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan ini adalah :

Tiap anggota diharapkan dapat lebih menghargai alam semesta beserta


isinya.

Tiap anggota diharapkan dapat lebih mensyukuri pemberian Tuhan YME.

Tiap anggota diharapkan dapat lebih mempererat tali persaudaraan


dimanapun dan dalam kondisi apapun.

Tiap anggota diharakan dapat melatih emosi dalam kondisi apapun dan dan
dalam keadaan sesulit apapun.

Tiap anggota diharapkan dapat melatih/menerapkan materi long march.

Tiap anggota diharapkan dapat menerapkan materi pembuatan/pendirian


tenda (management place).

Tiap anggota diharapkan dapat menerapkan materi pembuatan api unggun.

Tiap anggota diharapkan dapat menerapkan materi management food.

Tiap anggota dapat menjalani atau memenuhi program kerja PALHISMA


tahun 2010/2011.

IV.

LANDASAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan kegiatan ini, yang menjadi landasan adalah :

Materi mountaineering atau pendakian yang telah di pelajari saat


DIKLATSAR.

V.

Rencana Program Kerja Kepengurusan OPA PALHISMA tahun 2010/2011.

PESERTA
Adapun peserta kegiatan Pendakian Gunung Semeru yaitu seluruh
anggota OPA PALHISMA.

VI.

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Adapun Pendakian ini akan dilaksanakan pada:


Hari

: Rabu - Sabtu

Tanggal

: 06 - 09 Juli 2011

Waktu

: Rabu, 6.30 20.00 WIB


Kamis, 05.00 19.30 WIB
Jumat, 23.30 21.000 WIB
Sabtu, 04.30 17.15 WIB

Tempat

: Gunung Semeru
Ds. Ranu Pane, Kab.Lumajang

VII.

SUSUNAN ACARA
Susunan acara ini telah disusun sebagaimana terlampir. (Lampiran 1)

VIII.

KEPANITIAAN
Kegiatan ini dilaksanakan oleh Organisasi PALHISMA. Untuk itu telah
dibentuk kepanitiaan sebagai pelaksana operasional sebagaimana terlampir.
(Lampiran 2)

IX.

ANGGARAN DANA
Kegiatan ini membutuhkan anggaran dana sebesar Rp. 1.969.750,-.
Dengan rincian sebagaimana terlampir. (Lampiran 3)

X.

PERSURATAN.
Kegiatan ini membutuhkan surat-surat yang bertujuan untuk menunjang
kegiatan ini. Dengan rincian sebagaimana terlampir. ( Lampiran 4)

XI.

PENUTUP

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Demikianlah proposal ini kami buat sebagai acuan dalam pelaksanaan


kegiatan kami ini. Semoga proposal ini dapat memberikan gambaran tentang
kegiatan kami secara jelas dengan harapan mendapat perhatian dan pertimbangan
yang bijaksana. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan banyak terima kasih.

Lampiran 1
PALHISMA SMAN 5 MALANG
SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

JADWAL KEGIATAN
PENDAKIAN GUNUNG SEMERU
2011
No
1.

Hari /
Tanggal
Rabu,

Waktu

Uraian / Kegiatan

06.30-07.00

Briefing

06 Juni 2011

Pelaksana /
Penanggung jawab

Lokasi

- Penanggung jawab : SMAN 5


Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

07.00-07.15

Apel

- Penanggung jawab : SMAN 5


Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

07.15-09.15

09.15-11.15

11.15-15.15

Perjalanan dari
SMAN 5 ke
Tumpang

Perjalanan dari
Tumpang ke
Ranupane

Perjalanan dari
Ranupane ke

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Tumpang

- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Ranupane

- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

- Penanggung jawab : Ranukumbolo


Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Ranukumbolo
15.15-17.00

Cam
p

Ishoma

- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

18.30-20.00

Kamis,
07 Juli 2011

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH
Ranukumbolo

- Penanggung jawab :
Ranukumbolo
Nanang Prasetyo, SH

17.00-18.30

2.

PALHISMA

Ranukumbolo

Evaluasi

- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

05.00-07.00

Persiapan

- Penanggung jawab : Ranukumbolo


Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

07.00-07.15

Briefing

- Penanggung jawab :
Ranukumbolo
Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

07.15-13.00

Perjalanan dari
Ranukumbolo ke
Arcopoda

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

- Penanggung jawab :
Arcopoda
Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

13.00-15.00

Camp

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

15.00-17.00

Ishoma

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Arcopoda

Arcopoda

- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

17.00-18.00

Evaluasi

- Penanggung jawab :
Arcopoda
Nanang Prasetyo, SH
- Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

3.

Jumat,
08 Juli 2011

23.00-00.45

Persiapan

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Arcopoda

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
00.45-01.00

Briefing

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Arcopoda

-Pelaksana :
Seluruh anggota

01.00-05.00

Ke Puncak
Mahameru

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Puncak
Mahameru

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
05.00-07.00

Istirahat

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

- Penanggung jawab :

Puncak

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Nanang Prasetyo, SH

Mahameru

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
07.00-09.00

09.00-10.00

Perjalanan
Kembali ke
Arcopoda

Ishoma

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Arcopoda

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Arcopoda

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
10.00-11.30

Persiapan dan
Packing

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Arcopoda

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
11.30-15.00

15.00-16.00

Perjalanan
Kembali dari
Arcopoda ke
Ranukumbolo
Camp

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Ranukumbolo

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Ranukumbolo

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
16.00-20.00

Ishoma

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Ranukumbolo

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
20.00-21.00

Evaluasi

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH
-Pelaksana :

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Ranukumbolo

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

4.

Sabtu,
09 Juli 2011

07.30-09.00

Persiapan

Seluruh anggota
PALHISMA
- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Ranukumbolo

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
09.00-12.00

12.00-14.00

14.00-16.00

16.00-16.15

Perjalanan kembali - Penanggung jawab :


dari Ranukumbolo Nanang Prasetyo, SH
ke Ranupane
-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
- Penanggung jawab :
Perjalanan kembali
Nanang Prasetyo, SH
dari Ranupane ke
Tumpang
-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
Perjalanan kembali - Penanggung jawab :
dari Tumpang ke Nanang Prasetyo, SH
Sekolah
-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
Apel

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH

Ranupane

Tumpang

SMAN 5

SMAN 5

-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA
16.15-17.15

Bersih-bersih

- Penanggung jawab :
Nanang Prasetyo, SH
-Pelaksana :
Seluruh anggota
PALHISMA

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

SMAN 5

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Lampiran 2
SUSUNAN KEPANITIAAN
PENDAKIAN GUNUNG SEMERU XXVII
2010
Pelindung

: Kepala SMA Negeri 5 Malang


Drs. Supriyono, M.Si

Waka Kesiswaan

: Dra. Sri Andarwati

Penanggung Jawab

: Pembina Palhisma

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Nanang Prasetyo, SH
Pelaksana

: Panitia Pelaksanaan Pendakian Gunung Semeru


PALHISMA periode 2010/2011 SMA Negeri 5 Malang

Ketua Umum

: M. Rofiuddin

(XI IPS 3)

Ketua Pelaksana

: Dinar Arlana

(X.2)

: Emil Mahadi

(X.10)

Diana Lholita

(X.6)

Helmi Nur Ardiansyah

(XI IPS 3)

Windi Aristya Ismaya

(XI BAHASA)

Sie Acara

Sie Peralatan

Sie Dana

Sie Humas

: Rizky Afifuddin

(X.6)

Sinta A

(X.9)

Ahadyah Mahmudah

(XI IPA 4)

Adam Bintang

(XI IPS 2)

: Qory Constantya

(X.10)

Ayu Wandira

(XI IPS 3)

Almira M

(XI BAHASA)

: Agung Sony

(X.1)

Aifa Naufal Zahroh

(X.10)

Dina Ayu Cahyani

(XI IPA 3)

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Sie Kesekretariatan

: Riza Ayu P.S

Sie Logistik

(X.5)

Ria Anggraeni

(X.6)

Dika Putri Edrianingtyas

(XI IPA 5)

: Dewangga Laksana G.

Sie Fisik

(X.1)

Anggita Adha Meilia

(X.6)

Rizky Rahayu Al-Hafidz

(XI IPA 6)

Betty Minayu

(XI IPS 3)

: Didik Dwi P
Bagus Darmawan

(X.1)
(XI IPS 1)

Lampiran 3
ANGGARAN DANA
PENDAKIAN GUNUNG SEMERU
2011
Sie kesekretariatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jilid proposal
Jilid LPJ
Amplop
FC surat ijin orang tua
FC juklak juknis
FC surat sarana prasarana
Surat Pernyataan Pendaki

2x@Rp. 2500,2x@Rp. 2500,1 pcs x @Rp. 15.000,26x@Rp. 150,5lbrx15@Rp. 150,4x@Rp. 150,1 kelompok x @Rp. 10.000,-

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 3.900,Rp. 11.250,Rp.


600,Rp. 10.000,- +

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Total Pengeluaran

Rp. 50.750,-

Sie humas
1. Sewa truck
1PP x@Rp. 800.000,( Dari Tumpang Ranupane )
2. Angkot
( Dari Sekolah Arjosari )
2x18x@Rp. 3000,( Dari Arjosari Tumpang )
2x18x@Rp. 6000,3. Cetak sticker
2 pack x @ Rp. 18.000,4. Cetak foto
60x@Rp. 1500,5. Kamera
2x@Rp. 5000,6. Biaya perorangan
18 x @Rp. 10.000,( tiket Rp. 7.000 dan surat kesehatan Rp. 3.000,- )

Rp. 800.000,Rp. 108.000,Rp. 216.000,Rp. 36.000Rp. 90.000,Rp. 10.000,Rp. 180.000,-+

Total Pengeluaran

Rp. 1.440.000,-

4x@Rp. 7500,2x@Rp. 15.000,3x@Rp.25.000,1x@Rp. 15.000,2 x@ Rp. 20.000,4x@Rp. 15.000,-

Rp. 30.000,Rp. 30.000,Rp. 75.000,Rp. 15.000,Rp. 40.000,Rp. 60.000,- +

Total Pengeluaran

Rp. 250.000,-

18x4 harix@Rp. 1000,18 bksx @Rp. 2.500,1x@Rp. 13.000,2x4 hari@Rp. 5.000,2x4 hari @Rp. 8.000,-

Rp. 62.000,Rp. 15.000,Rp. 13.000,Rp. 40.000,Rp. 64.000,-+

Sie alat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Parafin
Kompor parafin
Oxycan
Spirtus
Tenda
Gas

Sie logistik
1.
2.
3.
4.
5.

Energen
Roti sisir
Gula 1 kg
Shanghai
Gabin

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Total Pengeluaran

Rp. 194.000,-

Rekapitulasi dana

Pengeluaran
Sie kesekretariatan

Rp.

50.750,-

Sie humas

Rp. 1.440.000,-

Sie alat

Rp.

250.000,-

Sie logistik

Rp.

194.000+

Total Pengeluaran

Rp. 1.934.750,-

26x@Rp 40.000,-

Rp. 1.040.000,-

Pemasukan
Iuran anggota

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Pengeluaran

Rp. 1.969.750,-

Pemasukan

Rp. 1.040.000,-

Kekurangan dana

(-)Rp. 894.750,-

Jadi, dana yag kami butuhkan dari sekolah sebesar Rp. 894.750,-

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL


PENDAKIAN GUNUNG SEMERU
Organisasi Pencinta Alam dan Lingkungan Hidup
Sekolah Menengah Atas Negeri 5 Malang
Malang, 20 Mei 2011
Ketua Umum

Ketua Pelaksana

M.Rofiuddin

Dinar Arlana

NIS. 13336

NIS. 13560

Pembina Palhisma

Ketua Umum OSIS

Nanang Prasetyo, SH

Mike Nur Izzati


NIS. 13316

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Mengetahui,
Wakil Kepala Urusan

Pembina OSIS

Kesiswaan

Seksi Bidang 3

Dra. Sri Andarwati

Drs. Kelana Widjaja

NIP. 1961 1005 1987 0320 01

NIP. 19540919 198603 1 004

Kepala SMA Negeri 5 Malang

Drs. Supriyono, M.Si

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

NIP. 19570803 198201 1 003Nomor


Lampiran
Perihal

: 18/SMAN5/PALXXVII/PDKN/SPP/V/2011
Malang, 20 Mei 2011

:: Permohonan Peminjaman Alat

Kepada,
Yth. Ketua Umum............................
di Malang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan program kerja tahunan PALHISMA , maka kami akan
mengadakan Pendakian Gunung Semeru yang akan diadakan pada :
Hari
: Rabu - Sabtu
Tanggal

: 06 09 Juli 2011

Waktu

: Rabu, 6.30 20.00 WIB


Kamis, 05.00 19.30 WIB
Jumat, 23.30 21.000 WIB
Sabtu, 04.30 17.15 WIB

Tempat

: Gunung Semeru
Ds. Ranu Pane, Kab.Lumajang

Maka kami selaku panitia pelaksana memohon ijin untuk meminjam beberapa alat
untuk mendukung kelancaran acara tersebut. Adapun peralatan yang kami butuhkan
antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.

....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

Demi menjaga keutuhan peralatan tersebut, maka kami akan mematuhi peraturanperaturan yang telah ditetapkan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara/Saudari
kami ucapkan terima kasih.

Nomor

Ketua Umum PALHISMA

Hormat kami,
Ketua Pelaksana

M. Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560

: 13/SMAN5/PALXXVII/PDKN/SPP/V/2011

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Malang, 20 Mei 2011

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Lampiran
Perihal

:: Permohonan Izin

Kepada,
Yth. Orang Tua / Wali Murid
di Malang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya peningkatan mutu anggota OPA PALHISMA, maka
kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk mengizinkan Putra/Putri Bapak/Ibu mengikuti
kegiatan Pendakian Gunung Semeru yang akan diadakan pada:
hari
: Rabu - Sabtu
tanggal
: 06 Juli 2011 09 Juli 2011
tempat
: Gunung Semeru
Ds. Ranu Pane , Kab Lumajang
pukul
: 06.30 WIB - selesai
Demi kelancaran jalannya program tersebut, maka setiap calon anggota
dikenakan biaya sebesar Rp. 40.000,- .Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,
atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Ketua Umum
Ketua Pelaksana

M.Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560

Wakil Kepala SMA Negeri 5 Malang


Urusan Kesiswaan

Pembina PALHISMA

Dra. Sri Andarwati


NIP. 1961 1005 1987 0320 01

Nanang Prasetyo, SH

----------------------------------------------------Potong
di
sini------------------------------------------------Dengan ini kami selaku Orang Tua/ Wali Murid dari :
Nama :
Kelas :
*Mengizinkan / tidak mengizinkan anak kami mengikuti kegiatan Pendakian Gunung
Semeru.
Malang, Juni 2011

* coret yang tidak perlu

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Nomor
Lampiran
Perihal

: 14/SMAN5/PALXXVII/PDKN/SPP/V/2011
:: Izin memasuki wilayah

Malang, 20 Mei 2011

Yth.
Bpk/Ibu/Sdra/I TNBTS ( Taman Nasional Brono Tengger Semeru )
di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan mutu anggota PALHISMA serta
realisasi Program Kerja masa bhakti 2010/2011, maka kami hendak
mengadakan kegiatan yang akan dilaksanakan pada :
hari
tanggal
tempat
pukul

: Rabu - Sabtu
: 06 09 Juli 2011
: Gunung Semeru
Ds. Ranu Pane , Kab Lumajang
: 06.30 WIB - selesai

Untuk itu kami memohon izin kepada Bpk/Ibu/Sdra/i untuk


mengadakan kegiatan atau aktifitas di wilayah tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian
Bpk/Ibu/Sdra/i kami ucapkan trimakasih.

Ketua Umum

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

M. Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560
Mengetahui,

Kepala SMA Negeri 5 Malang

Pembina PALHISMA

Drs. Supriyono, M.Si

Nanang Prasetyo, SH

NIP. 19570803 198201 1 003

Nomor
Lampiran
Perihal

: 19/SMAN5/PALXXVII/PDKN/LL/V/2011
:: Ucapan Terima Kasih

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Malang, 20 Mei 2011

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Yth. Ketua Umum............................


di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan terlaksananya Pendakian Gunung Semeru yang telah
dilaksanakan pada :
hari
tanggal
tempat
pukul

: Rabu - Sabtu
: 06 09 Juli 2011
: Gunung Semeru
Ds. Ranu Pane , Kab Lumajang
: 06.30 WIB - selesai

Dengan ini kami selaku panitia mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
atas kesediaan saudara/i sekalian dalam membantu kami, sehingga acara tersebut dapat
berjalan sebagaimana mestinya. Semoga partisipasi saudara/i dapat menjadi manfaat dan
jalinan hubungan yang baik bagi kita semua.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara/i kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Umum

Ketua Pelaksana

M. Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560

Nomor
Lampiran
Perihal

: 15/SMAN5/PALXXVII/PDKN/SPP/V/2011
:: Permohonan Pendamping

Kepada,
PALHISMA SMAN 5 MALANG
SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Malang, 20 Mei 2011

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Yth. .
di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Pendakian Gunung Semeru, kami selaku
panitia memohon kesediaan bapak :
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Sebagai pendamping dalam kegiatan yang akan kami laksanakan pada :


hari
: Rabu - Sabtu
tanggal

: 06 09 Juli 2011

waktu

: Rabu, 6.30 20.00 WIB


Kamis, 05.00 19.30 WIB
Jumat, 23.30 21.000 WIB
Sabtu, 04.30 17.15 WIB

tempat

: Gunung Semeru
Ds. Ranu Pane, Kab.Lumajang

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Ketua Umum

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

M. Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560
Menyetujui,

Nanang Prasetyo, SH

Nomor
Lampiran
Perihal

: 16/SMAN5/PALXXVII/PDKN/SPP/V/2011
:: Permohonan Pendamping

Kepada,
Yth. Pembina Palhisma
di Tempat
PALHISMA SMAN 5 MALANG
SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Malang, 20 Mei 2011

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Pendakian Gunung Semeru, kami selaku
panitia memohon kesediaan saudara :
nama
jabatan

: Nanang Prasetyo, SH
: Pembina Palhisma

Sebagai pendamping dalam kegiatan yang akan kami laksanakan pada :


hari/tanggal : Rabu - Sabtu / Tanggal 06 - 09 Juli 2011
tempat
: Ranupane G.Semeru
pukul
: 06.30 - Selesai
acara
: Pendakian Gunung Semeru
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami
ucapkan terima kasih.

Ketua Umum

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

M. Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560

Menyetujui,

Nanang Prasetyo, SH

Nomor
Lamppiran
Perihal

: 17/SMAN5/PALXXVII/PDKN/SPP/V/2011
:: Peminjaman Sarana dan Prasarana

Kepada
Yth. Waka Sarana Prasarana
di tempat

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang

Malang, 20 Mei 2011

PECINTA ALAM & LINGKUNGAN HIDUP


SMA NEGERI 5 MALANG

PALHISMA
Sekretariat : Tenis Court Building SMAN 5 Malang,
Jl. Tanimbar No 24 65117,Telp (0341) 364580 Malang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan program kerja tahunan PALHISMA , maka kami akan
mengadakan Pendakian Gunung Semeru yang akan diadakan pada :
hari/tanggal
tempat
pukul
acara

: Rabu - Sabtu / Tanggal 06 - 09 Juli 2011


: Ranupane G.Semeru
: Rabu, 6.00 - selesai
Sabtu, 16.00 - selesai
: Pendakian Gunung Semeru

Maka kami selaku panitia pelaksana memohon ijin untuk meminjam beberapa alat
untuk mendukung kelancaran acara tersebut. Adapun peralatan yang kami butuhkan
antara lain:
1. Lapangan Tennis
2. Kesekretariatan PALHISMA
Demi menjaga keutuhan peralatan tersebut, maka kami akan mematuhi peraturanperaturan yang telah ditetapkan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara/Saudari
kami ucapkan terima kasih.
Ketua Umum

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana

M. Rofiuddin
NIS. 13336

Dinar Arlana
NIS. 13560
Menyetujui,
Waka Sarana Prasarana
Drs. I Nengah Suwitra
NIP. 1957 1231 1986 0311 18

PALHISMA SMAN 5 MALANG


SMAN 5 Malang, Jl. Tanimbar No.24 65117
Telp (0341) 364580 Malang