Nama : Ni Komang Sri Wersita Dewi

NIM : 85

POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE

IDENTITAS
Nama
: Ny. S.
Umur
: 48 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Gringging Grogol
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status pernikahan
: menikah
Tanggal periksa : 25 juli 2012
Keluhan utama: Gatal pada telinga kiri dan kanan
RPS:
Pasien datang ke Poli dengan keluhan gatal pada
telinga kiri dan kanan sudah 2 minggu Gatal terus
menerus.
Pasien
juga
mengeluh
jika
pendengarannya sedikit menurun beberapa bulan
ini. Gatal dirasakan terlebih dahulu sebelum
pendengaran yang menurun. Saat mengobrol pasien
harus dengan suara yg lebih keras. Rasa gatal tidak
dipengaruhi oleh cuaca, pasien mengatakan jika
gatalnya dirasakan terus menerus. Pasien memiliki
hoby berenang, setelah berenang telinga terasa
gatal dan biasanya pasien membersihkannya
dengan cotton bud dan jari tangan.
Keluhan telinga grebek-grebek disangkal, bunyi
mendengung atau mendenging disangkal, keluar
cairan dsangkal, rasa nyeri pada telinga disangkal,
kebiasaan mengkorek telinga ada, terutama jika
teliga terasa gatal, pasien juga tidak merasa demam,
pusing (-).
. Pasien sebelumnya tidak pernah merasa sakit
apapun, pilek lama (-), batuk lama (-), nyeri
menelan (-).
RPD :
Keluhan pertama dirasakan 5 bulan, dan sudah

CLUE AND
CUE

Laki-laki 48 th
Itching (+/ +) 2
minggu
Pendengara
n menurun
(+/+)
Nyeri (-)
Berdenging
(-)
Febris (-)
Rhinore (-)
Vomiting (-)
Vertigo (-)
Alergi (-)
RPD :
keluhan
yang sama
MAE
hiperemi (+/
+)
Sekret
serous (+/+)
Serumen (+/
+)
MT dbn
Perenang
(+)
Korekkorek (+)

PROBLEM
LIST

Itching
Hiperemi
Sekret
Serumen

INITIAL DX

1.1 otitis
eksterna
difusa
1.2 Otitis
media akut
1.3
Otomikosis

PLANNING
Dx

THERAPY

MONITORING

Tes
pendeng
aran
Weber,
Swabac
h, Rinne

Pembersihan
sekret Telinga
Tampon
Sol.Burowi
Filtrata
Tampon
setiap 2-3
jam sekali
ditetesi
dengan
larutan
Burowi agar
tetap basah.
Tampon
diganti setiap
hari.
Dexametason
e 0,1 %
krim/salep
Amoxiciline 3
x 500mg

Keluhan
subyektif
Pemeriks
aan fisik

Hiperemi
pada
MAE

EDUCATION

Menjelaskan
tentang
penyakit ini
pada pasien
Obat harus
diminum
teratur
Menghindar
i kebiasaan
korek
korek
telinga
terlalu
sering
Pasien
dilarang
untuk
menggaruk,
menggores
atau
menyucuk
liang telinga
dan liang
telinga
dibiarkan
kering
sampai
infeksi dapat
diatasi.
Untuk
sementara
hobi
berenang

berobat kemudian ada perbaikan.

Keluhan kedua Satu bulan yang lalu mengalami
keluhan yang sama dan dibawa berobat.
Pilek (-), Trauma (-). Benda asing (-) alergi debu(-),
alergi dingin(-), Maag(-, DM (-), HT (-)

RPK :
Keluarga mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien (-).
Riw. Alergi pada keluarga (-)
DM (-)
RPSos :
Pasien bekerja sebagai karyawan toko
Merokok (+)
Tidak suka makan makanan pedas
Jarang minum es
Mempunyai hoby berenang
Mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga
dengan cotton bud, jari tangan dan kadang pulpen.
Pemeriksaan Fisik
KU : baik
Kesadaran : Composmentis
Status Lokalis
A. Telinga
Aurikula:
A.D
A.S
Fistula
(-)
(-)
Inflamasi
(-)
(-)
Tragus pain : (-/-)
MAE :
Bau
Sekret
Granulasi
furunkel
serumen
Hiperemi

(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) sedikit (+) sedikit

MT
- Utuh
- Perforasi
- Retraksi

(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

berhenti
dulu

- Bombans
(-)
- Hiperemi
(-)
- Cone of light(+)

(-)
(-)
(+)menurun

B. Hidung
Inspeksi :
Sekret encer (-)(-)
Tidak tampak deviasi septum
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dorsum dan ala nasi
Tidak ada krepitasi
Rhinoskopi anterior :
Mukosa hidung oedem -/Konka oedem - /Hiperemi (-) (-)
septum: deviasi (-) (-)
Sekret (-)
Massa (-) (-)
C. Tenggorokan
Mukosa faring : hiperemis (-),oedem (-)
Tonsil : tidak tampak membesar, T1-T1, tidak hiperemis
Detritus : (-)