DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS PERAWATAN POASIA

Jl. Bunggasi no .. Telp. ( 0401 ) 393670 Kendari

VISUM ET REPERTUM
Nomor : Ver /
/ IV / 2015
PRO JUSTITIA
..Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tiga Maret dua ribu lima belas pukul sepuluh titik tiga
puluh Wita,
Saya:.. dr. SYIFA KHAIRUNNISA NASUTION..................................................................
Dokter pada Puskesmas Poasia Kota Kendari, telah memeriksa dengan teliti atas permintaan An.
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR POASIA KA SPKT A IPDA SELAMAT RAHARDJO
NRP 681100129 No. Pol. B/49/III/2015/ RESKRIM Tanggal dua puluh satu Maret dua ribu lima
belas Atas Nama:..
Nama
: ILHAM..
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI..
Umur
: 23 TAHUN
Pekerjaan
: MAHASISWA
Agama
: ISLAM
Kewarganegaraan
: INDONESIA..
Alamat
: LR BERINGIN ASRAMA CANTIK KEL
LALOLARA, KEC KAMBU KOTA KENDARI
HASIL PEMERIKSAAN.............................................................................................................
- Seorang perempuan datang dengan keadaan umum baik...........................................................
- Kesadaran baik.............................................................................................................................
- Nampak luka robek di pundak kiri bagian atas dengan ukuran panjang luka kurang lebih satu
sentimeter, ukuran lebar luka kurang lebih nol koma lima sentimeter, dan ukuran dalam luka
kurang lebih nol koma lima sentimeter..
KESIMPULAN...............................................................................................................................
...Telah dilakukan pemerikasaan luar pada tubuh korban dan ditemukan adanya tanda tanda
kekerasan pada tubuh korban akibat bersentuhan dengan benda tajam..
.......Demikian surat keterangan Visum Et Repertum ini dengan sejujurnya atas sumpah dan janji
dokter sesuai lembaga negara tahun 1989 No.350.............................................................................

Kendari, 23 Maret 2015

DOKTER PEMERIKSA

dr. SYIFA KHAIRUNNISA NASUTION