1

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN DI PUSKESMAS WATUBAING KECAMATAN TALIBURA
KABUPATEN SIKKA NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN 2012

No. Responden

: ..................................................

Hari/Tanggal

: ..................................................2012

I.

Identitas Wilayah
a. Kecamatan

b. Kelurahan

c. RW/RT

: ................/................

II. Identitas Responden (Ibu)

a. Nama

: ..................................

b. Umur

: .....................Tahun

c. Pendidikan Terakhir

1. Tidak Sekolah

4.

SLTP/Sederajat

2. Tidak Tamat SD

5.

SMA/Sederajat

3. SD/Sederajat

6.

Lainnya, Sebutkan.....................

1. Buruh Harian

4.

Ibu Rumah Tangga

2. Wiraswasta

5.

Pegawai Swasta

3. PNS

6.

Lainnya, Sebutkan.....................

d. Pekerjaan

e. Pendapatan Rata-Rata Perbulan : Rp. ...............

III. Identitas Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga

: .

b. Pekerjaan Utama Kepala Keluarga

1. Buruh Harian

4.

Wiraswasta

2. Tukang Ojek

5.

Pegawai Swasta

3. Sopir

6.

PNS

7. Lainnya, Sebutkan...................

2
IV. Identitas Anak
1. Nama Anak .......................................
2. Jenis Kelamin : 1. Pria

2. Wanita

3. Tanggal Lahir Anak

4. Anak yang keberapa (termasuk yang meninggal)? .........................
5. Berat badan saat lahir .................kg

3
Pilihlah jawaban yang dianggap paling sesuai.
Jawaban anda akan sangat bermanfaat bagi penelitian ini dan dijamin kerahasiaannya.
PENGETAHUAN
1. Apakah ibu pernah dengar tentang kolostrum?
a. Ya

b. Tidak

( Jika Tidak lanjut ke No.4 )

2. Apakah yang ibu ketahui tentang kolostrum?
a. ASI yang berwarna putih
b. ASI yang pertama keluar
c. ASI yang pertama keluar, berwarna kekuning-kuningan dan mengandung zat antibody.
3. Apa manfaat dari Kolostrum?
a. Untuk pertumbuhan dan kecerdasan
b. Melindungi bayi dari berbagai jenis penyakit infeksi, untuk pertumbuhan dan
kecerdasan.
c. Melindungi bayi dari berbagai jenis penyakit infeksi
d. Tidak tahu
4. Apakah ibu pernah mendengar tentang ASI Eksklusif ?
a. Ya

b. Tidak

( Jika Tidak lanjut ke No.7 )

5. Menurut ibu ASI Eksklusif adalah ?
a. ASI yang diberikan pada bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan dan minuman lain
dalam bentuk apapun seperti air putih, air tajin, madu, susu formula, buah dll.
b. ASI yang diberikan pada bayi umur 0-4 bulan tanpa disertai dengan makanan dan
minuman lain dalam bentuk apapun seperti air putih, air tajin, madu, susu formula,
buah dll.
c. ASI yang diberikan pada bayi umur 0-4 bulan disertai dengan makanan dan minuman
dalam bentuk apapun.
d. ASI yang diberikan pada bayi umur kurang dari 4 bulan disertai dengan makanan
dalam bentuk apapun.

6. Manfaat pemberian ASI Eksklusif adalah ?

a. Mencegah penyakit untuk pertumbuhan dan kecerdasan serta dapat menambah erat
hubungan bathin antara ibu dan anak.
b. Dapat mencegah penyakit untuk pertumbuhan kecerdasan.
c. Menambah erat hubungan bathin antara ibu dan anak
d. Tidak tahu
7. Kapankah sebaiknya menyusui bayi baru lahir ?
a. Setelah bayi dimandikan
b. Setelah ibu istirahat
c. Segera 30 menit setalah bayi lahir
d. Setelah ASI keluar
8. Menurut ibu jenis makanan apa yang diberikan pada bayi sebelum ASI keluar?
a. Tidak ada

c. Air Putih

b. Susu Formula

d. Madu

9. Berapa kali sebaiknya bayi umur 0-6 bulan diberikan ASI dalam sehari (termasuk malam
hari)?
a. Bayi menyusui tanpa jadwal sesuai dengan kebutuhan bayi.
b. Bayi sering tiap 2-3 jam atau 8-12 kali sehari semalam
c. Terserah ibu kapan mau menyusui
d. Kurang dari 8 kali sehari semalam.
10. Apakah ibu pernah mengeluarkan ASI apabila dirasa penuh atau akan meninggalkan
bayi dalam jangka waktu yang lama?
a. Ya

b. Tidak

( Jika Tidak lanjut ke soal pekerjaan )

11. Bagaimana cara mengeluarkan ASI tersebut?
a. Memeras ASI harus menggunakan alat bantu
b. Memeras ASI dengan menggunakan tangan atau alat bantu
c. Memeras ASI dengan menggunakan tangan
d. Membiarkan ASI keluar sendiri

12. Wadah apa yang digunakan untuk menyimpan ASI perasan?

a. Gelas atau cangkir yang steril dan mulutnya terbuka
b. Mangkuk steril dan tertutup
c. Dimasukkan ke dalam dot steril
d. ASI-nya dibuang
13. Bagaimana cara menyimpan ASI hasil perasaan.?
a. Menyimpan ASI ke dalam wadah yang terbuka
b. ASI disimpan dalam wadah yang steril pada suhu kamar atau dalam kulkas.
c. ASI disimpan dalam wadah yang steril dan terbuka, dapat tahan dalam suhu kamar
selama 6 jam dan tahan 24 jam bila disimpan dalam kulkas.
d. ASI disimpan dalam wadah yang steril dan tertutup, dapat tahan dalam suhu kamar
selama 6 jam dan tahan 24 jam bila disimpan dalam kulkas.
14. Bagaimana cara memberikan ASI hasil perasan kepada bayi saat ibu meninggalkan bayi
dalam jangaka waktu yang lama?
a. Merendam wadah yang berisi ASI ke dalam mangkok atau panci yang berisi air
hangat/panas kemudian diberikan pada bayi dengan menggunakan dot.
b. Merendam wadah yang berisi ASI ke dalam mangkok atau panci yang berisi air
hangat/panas kemudian diberikan pada bayi dengan menggunakan sendok atau
gelas.
c. Langsung diberikan pada bayi dengan menggunakan sendok atau gelas.
d. Dipanaskan di atas kompor sampai mendidih dan setelah dingin diberikan dengan
menggunakan sendok atau dot.

PEKERJAAN
1. Apakah ibu bekerja di luar rumah ?
a. Ya

b. Tidak

2. Berapa jam ibu bekerja di luar rumah ? ..................... jam

3. Bagaimana bayi ibu sewaktu bekerja?
a. Membawa ke tempat kerja agar ASI tetap dapat diberikan
b. Memberikan ASI yang telah diperas sebelum berangkat kerja
c. Memberikan susu formula
4. Apakah ibu mendapatkan cuti bersalin dari tempat ibu bekerja?
a. Ya

b. Tidak

5. Bila ya, berapa lama ibu mendapatkan cuti tersebut ?

............ hari sebelum melahirkan .............hari setelah melahirkan
6. Apakah sehabis cuti bersalin anda tetap memberikan ASI saja tanpa makanan dan
minuman lain sampai bayi usia 6 bulan?
a. Ya

b. Tidak

7. Apakah selama waktu bekerja ibu dapat peluang /kesempatan untuk menyusui bayi ibu?
a. Ya

b. Tidak

PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

1. Apakah kolostrum atau ASI yang pertama keluar dan berwarna kekuning-kuningan
langsung diberikan kepada bayi?
a. Ya

b. Tidak

2. Jika tidak diberikan mangapa?

a. Cair dan berwarna

d. Tidak tau manfaatnya

b. Bau

e. Tidak dibolehkan

c. Kotor

f. Lainnya, sebutkan ............................

3. Apakah sebelum ASI keluar, bayi diberikan makanan/minuman lain seperti air putih,
madu, air tajin, susu formula, buah dll?
a. Ya

b. Tidak

4. Jika Ya, Apa yang diberikan?

a. Air Putih

e. Buah

b. Air Gula

f. Jus Buah

c. Madu

g. Air Tajin

d. Susu Formula

h. Tidak Tahu

h. Lainnya, Sebutkan ...............

5. Apakah alasan pemberian makanan/minuman tersebut kepada bayi?

a. ASI belum keluar
b. Ibu masih lemah/sakit
c. Bayi tidak mau menyusui
6. Sejak umur berapa ibu mulai memberikan makanan/minuman lain selain ASI kepada bayi
ibu? ............... bulan.