Anda di halaman 1dari 12

KASUS DM II

PENGKAJIAN
Kasus DM
Ny. S datang ke Klinik dengan keluhan seminggu terakhir ini badan terasa lemas tidak
bersemangat, banyak kencing, banyak makan dan sering haus. Pada kaki sebelah
kanan terdapat luka dengan ukuran 5 x 5 x 2 cm akibat tertusuk paku paying. Jaringan
nekrotik diseluruh lapangan luka pasien tidak teratur sudah berobat kepetugas
kesehatan dan sering minum obat tradisional.
Pasien Berumur 47 tahun, pendidikan SD, pekerjaan swasta
1.

Biodata :
Pasien
Nama

:Ny. S

Umur

: 47 th

Agama

:.Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: swasta

Status Pernikahan : Kawin, Janda


Alamat

: Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk

Diagnosa Medis

: Diabetes Melitus

Tgl masuk RS

: 07 Januari 2012

No.RM

: 363047

Penanggung Jawab
2.

Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat

3.

Riwayat Kesehatan :
1)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Pandan Arang Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan
keluhan lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh
walaupun sudah di obati

2)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit
menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.
A.

Aktivitas dan latihan

1)

Olah raga rutin

: tidak ada

2)

Alat Bantu

: tidak ada

3)

Terapi

: terapi medis (farmakoterapi)

4)

Kemampuan melakukan ROM : Aktif

5)

Kemampuan ambulasi dan ADL

: Klien melakukan aktivitas dibantu oleh

Keluarga
B.

Tidur dan istirahat

1)

Lama tidur

2)

Kesulitan tidur di RS

: > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak


: Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya

keributan
C.

Nutrisi

1)

Frekuensi makan

: 3 x/hari

2)

Berat Badan / Tinggi Badan

: 35 kg / 150 cm

3)

IMT

: 15,6

lan terakhir : 46 kg
4)

Jenis makanan

: Nasi, sayur, dan lauk pauk

5)

Makanan yang disukai

: tidak ada

6)

Makanan pantang

: tidak ada

Nafsu makan

: Menurun

Masalah pencernaan

: tidak ada

7)

Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada

8)

Diit RS

9)

Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri

: Rendah glukosa

D.

Cairan, elektrolit dan asam basa

1)

Frekuensi minum

:4-5 x/hari, 8 gelas/hr

2)

Jenis minuman : air putih

3)

Turgor kulit

4)

Support IV Line : Ya, jenis: ranitidin 2x1

: kering

Inj. Cefotaxim 2x1


Inj. Ketorolac 2x1
Inf. Metronidazol 3x1
Captropil 12,5 3x1Tab.
5)

Balance cairan

: tidak terkaji

E.

Oksigenasi

1)

Sesak nafas

: tidak ada

2)

Batuk

: tidak ada

3)

Sputum

: tidak ada

4)

Nyeri dada

: tidak ada

5)

Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada

6)

Riwayat penyakit : tidak ada

7)

Riwayat merokok : Pasif

F.

Eliminasi fekal/bowel

1)

Frekuensi

2)

Waktu

: Pagi hari

3)

Warna

: kuning kecoklatan, tidak ada darah

4)

Konsistensi

: lembek

5)

Bau

6)

Ggn. Eliminasi bowel

7)

Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri

G.
1)

: 1 x/hari

: khas
: tidak ada

Eliminasi urin
Frekuensi

: 3-4x/hari

2)

Warna

: kuning jernih, tidak ada hematuria

3)

Jumlah

: tidak terkaji

4)

Ggn. Eliminasi bladder : Tidak ada

5)

Riwayat dahulu

6)

Penggunaan kateter

7)

Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri

8)

Keluhan

H.

: Tidak ada
: Tidak ada

: tidak ada

Sensori, persepsi dan kognitif

1)

Ggn. Penglihatan

2)

Ggn. Pendengaran

3)

Ggn. Penciuman

4)

Ggn. Sensasi taktil

: Tidak ada

5)

Ggn. Pengecapan

: Tidak ada

6)

Riwayat penyakit

5.

Pemeriksaan Fisik :

1)

Keadaan Umum :

: Tidak ada
: Tidak ada

: Tidak ada

Kesadaran

: CM

GCS

: M=6 E=4 V=5

Vital Sign: TD
Nadi

2)

: Tidak ada

:160/80 mmHg

: 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat


Respirasi

: Frekuensi :22 x/mnt, regular

Suhu

: 36,7.oC

Kepala

: Mesofal

: turgor kulit kering


Rambut

: normal

Muka

: Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom

Mata

: bentuk : Simetris terhadap wajah

konjungtiva

: normal
Sclera

: normal

Pupil

: Isokor

Palpebra

: Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema

Lensa

: Normal, tidak keruh

Visus

: Normal ka/ki

: Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak
ada gangguan penciuman
Mulut

: Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu

Bibir
Telinga
3)

: tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis

: Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada

Leher

:Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak

ada kaku kuduk,

tidak ada Hematom, tidak ada Lesi


Tenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak
4)

Dada

ada Pembesaran tonsil

: Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak

ada Funnel chest, tidak Pigeon chest


Pulmo : Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki
Perkusi :Sonor ka/ki
Auskultasi :
Cor

Vesikuler ka/ki

: Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak


Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung tidak terkaji
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+
Bunyi jantung II (SII) :+
Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada
Murmur :Tidak ada

5)

Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt

Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor
Perkusi : timpani
6)

Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital

7)

Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.

8)

Ektremitas atas : kekuatan otot ka/ki :4/4


ROM ka/ki :aktif
capilary refile : < 2 dtk
bawah : kekuatan otot ka/ki :3/4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refile :< 2 dtk

9)

Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai
subkutan

6.

Psiko sosio budaya Dan Spiritual :


Psikologis :
Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang klien
dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham
dengan penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang klien di dampingi oleh
keluarganya.
Budaya :
Suku bangsa: Indonesia
Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut,
tidak ada yang merugikan bagi klien.
Spiritual :
Klien

selalu

menjalankan

ibadahnya

(shalat

waktu)

sebagai

umat

muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.
7.

Pemeriksaan Penunjang :
Parameter
Hb

Hasil
9.7

Satuan
g/dl

Normal
P:12-16 / L:13-18

SGOT

21

U/l

L:<38 / P:<31

Leukosit

12.500

mg/dl

0..0 0.5

Bilirubin Indirek

31.100

UL

4000 11000

LLD

89

U/mm

0 20

Hitung Sel :

Keterangan

Eosonofil

1-3

Lesofil

0-1

Batang

2-6

Segmen

68

50-70

Limfosit

26

20-40

Monokosit

2-8

Hematokrit

29

37-48

PP

g/dl

6.0-6.8

Trombosit

450

10^3/UL

150-400

Eritrosit

3.49

10^6/UL

4.5-5.5

MCV

84

80-100

MCH

28

Pg

27-32

MCHC

33

g/dl

32-36

Gula darah s.

88

mg/dl

Ureum

15

mg/dl

10-50

Creatinin

1.12

mg/dl

L:0.7-1.4 / P:0.51.2

8-1-2012
Gula darah

307

Mg/dl

70-110

puasa

224

Mg/dl

<140

Gula darah

270

Mg/dl

70-110

puasa

213

Mg/dl

<140

Gula darah 2
jam PP
12-1-2012

Gula darah 2
jam PP

8.

Terapi Medis :

Injeksi ranitidin 2x1

Injeksi Cefotaxim 2x1

Injeksi Ketorolac 2x1

Infus Metronidazol 3x1

Captropil 12,5 3x1Tab

B. Plek 3 x 1

Injeksi novorapid 3 x 10 ml
ANALISA DATA
TGL/JAM
10-01-12 /

DATA FOKUS

ETIOLOGI
Penurunan produksi

DS:

13.30 WIB

-Klien mengatakan selalu merasakan energi metabolik atau


lemah dan kelelahan walaupun tidak

perubahan kimia

melakukan aktivitas berat

darah

PROBLEM
Kelelahan

DO:
-Berdasarkan hasik pemeriksaan
Laboratorium di dapatkan adanya
peningkatan kadar gula dalam darah
pasien yaitu 224 mg/dl
10-01-12 /
13.30 WIB
Diagnosa prioritas:
1 Gangguan metabolisme berhubungan dengan
2 Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
RENCANA TINDAKAN
Nama klien

: Ny. S
: 363047
: 47 Tahun
: Diabetes Melitus
: Cempaka
: Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk

No. Register

Umur
Medis
Ruang

Diagnosa

No
Diagnosa Keperawatan

Alamat

Tujuan & Kriteria Hasil


Intervensi
Rasionalisasi
1
Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik atau perubahan
kimia darah : insufisiensi insulin
Setelah diberikan perawatan kepada Ny. S selama 3 x 24 jam, diharapkan kondisi fisik
klien makin membaik, dengan criteria hasil:
Klien mendapatkan istirahat yang cukup sehingga kelelahannya berkurang
1

tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang

dapat ditoleransi
2
Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur tetap
1. meningkatkan kepercayaan diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat
ditoleransi pasien.
2. untuk mencegah kelelahan yang berlebihan

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-1


: Ny. S

Nama klien
363047
Umur
: 47 Tahun
Medis : Diabetes Melitus
Ruang
: Cempaka
Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
No
Tanggal
Jam
Dx

No. Register

Diagnosa
Alamat
Implementasi

:
Evaluasi

10-01- 12.0
2012

WIB

1. meningkatkan partisipasi pasien

S:klien

mengatakan

dalam melakukan aktifitas sehari-

masih

hari sesuai dengan yang dapat

kelelahan

ditoleransi

tidak

DS: klien mengatakan bahwa

aktivitas yang berat

aktivitas dilakukan dengan bantuan

O:

keluarga untuk mencegah

pengaturan

kelelahan

istirahat

DO: -

A:masalah

2.menganjurkan pasien untuk

teratasi

mengatur jadwal tidur tetap

P:

DS : klien mengatakan mengerti

dilanjutkan

merasa
walaupun
melakukan
menganjurkan
jadwal
belum

intervensi

1,2

dengan anjuran perawat


DO : menganjurkan pengaturan
jadwal istirahat klien

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-2


: Ny. S

Nama klien
363047
Umur
: 47 Tahun
: Diabetes Melitus
Ruang
: Cempaka
Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
No
Tanggal
Jam

No. Register
Diagnosa
Alamat

Implementasi

:
Medis
:

Evaluasi

11-01-2012

12.00 WIB1.

2.

meningkatkan partisipasi pasien

S:klien

dalam melakukan aktifitas sehari-hari

mengatakan

sesuai dengan yang dapat ditoleransi

sudah

DS: klien mengatakan sudah mampu

melakukan

melakukan sendiri aktivitas yang

aktivitas

mampu di lakukan

dengan mandiri

DO: -klien terlihat mampu melakukan

O:

aktivitas ROM dengan mandiri

melakukan

Anjurkan pasien untuk mengatur

mampu
ringan

klien

mampu

aktivitas

ROM

jadwal tidur tetap

sendiri

DS : klien mengatakan sudah

A:

mengatur jadwal istirahat tetap untuk

masalah teratasi

setiap hari tetapi belum sepenuhnya

P: intervensi

diterapkan

dilanjutkan

sebagian

DO : klien sudah membuat jadwal


istirahat

No

Tanggal

Dx
3

12-012012

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-3


Nama klien : Ny. S
No. Register
: 363047
Umur
: 47 Tahun
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Ruang
: Cempaka
Alamat
: Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
Jam
Implementasi
Evaluasi
12.0

IB

1.Anjurkan pasien untuk

S:klien

mengatakan

mengatur jadwal tidur tetap

sudah

menerapkan

DS : klien mengatakan sudah

jadwal istirahat yang

menerapkan jadwal istirahat

telah di tetapkan

yang telah ditetapkan

O: -

DO : -

A:masalah

telah

teratasi
P:
dihentikan

intervensi