PENGKAJIAN
Kasus DM
Ny. S datang ke Klinik dengan keluhan seminggu terakhir ini badan terasa lemas tidak
bersemangat, banyak kencing, banyak makan dan sering haus. Pada kaki sebelah
kanan terdapat luka dengan ukuran 5 x 5 x 2 cm akibat tertusuk paku paying. Jaringan
nekrotik diseluruh lapangan luka pasien tidak teratur sudah berobat kepetugas
kesehatan dan sering minum obat tradisional.
Pasien Berumur 47 tahun, pendidikan SD, pekerjaan swasta
1.
Biodata :
Pasien
Nama
:Ny. S
Umur
: 47 th
Agama
:.Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: swasta
Diagnosa Medis
: Diabetes Melitus
Tgl masuk RS
: 07 Januari 2012
No.RM
: 363047
Penanggung Jawab
2.
Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat
3.
Riwayat Kesehatan :
1)
Pasien datang ke RS Pandan Arang Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan
keluhan lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh
walaupun sudah di obati
2)
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit
menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.
A.
1)
: tidak ada
2)
Alat Bantu
: tidak ada
3)
Terapi
4)
5)
Keluarga
B.
1)
Lama tidur
2)
Kesulitan tidur di RS
keributan
C.
Nutrisi
1)
Frekuensi makan
: 3 x/hari
2)
: 35 kg / 150 cm
3)
IMT
: 15,6
lan terakhir : 46 kg
4)
Jenis makanan
5)
: tidak ada
6)
Makanan pantang
: tidak ada
Nafsu makan
: Menurun
Masalah pencernaan
: tidak ada
7)
8)
Diit RS
9)
: Rendah glukosa
D.
1)
Frekuensi minum
2)
3)
Turgor kulit
4)
: kering
Balance cairan
: tidak terkaji
E.
Oksigenasi
1)
Sesak nafas
: tidak ada
2)
Batuk
: tidak ada
3)
Sputum
: tidak ada
4)
Nyeri dada
: tidak ada
5)
6)
7)
F.
Eliminasi fekal/bowel
1)
Frekuensi
2)
Waktu
: Pagi hari
3)
Warna
4)
Konsistensi
: lembek
5)
Bau
6)
7)
G.
1)
: 1 x/hari
: khas
: tidak ada
Eliminasi urin
Frekuensi
: 3-4x/hari
2)
Warna
3)
Jumlah
: tidak terkaji
4)
5)
Riwayat dahulu
6)
Penggunaan kateter
7)
8)
Keluhan
H.
: Tidak ada
: Tidak ada
: tidak ada
1)
Ggn. Penglihatan
2)
Ggn. Pendengaran
3)
Ggn. Penciuman
4)
: Tidak ada
5)
Ggn. Pengecapan
: Tidak ada
6)
Riwayat penyakit
5.
Pemeriksaan Fisik :
1)
Keadaan Umum :
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Kesadaran
: CM
GCS
Vital Sign: TD
Nadi
2)
: Tidak ada
:160/80 mmHg
Suhu
: 36,7.oC
Kepala
: Mesofal
: normal
Muka
Mata
konjungtiva
: normal
Sclera
: normal
Pupil
: Isokor
Palpebra
Lensa
Visus
: Normal ka/ki
: Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak
ada gangguan penciuman
Mulut
: Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
Bibir
Telinga
3)
Leher
Dada
: Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak
Vesikuler ka/ki
5)
Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt
Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor
Perkusi : timpani
6)
Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital
7)
8)
9)
Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai
subkutan
6.
selalu
menjalankan
ibadahnya
(shalat
waktu)
sebagai
umat
muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.
7.
Pemeriksaan Penunjang :
Parameter
Hb
Hasil
9.7
Satuan
g/dl
Normal
P:12-16 / L:13-18
SGOT
21
U/l
L:<38 / P:<31
Leukosit
12.500
mg/dl
0..0 0.5
Bilirubin Indirek
31.100
UL
4000 11000
LLD
89
U/mm
0 20
Hitung Sel :
Keterangan
Eosonofil
1-3
Lesofil
0-1
Batang
2-6
Segmen
68
50-70
Limfosit
26
20-40
Monokosit
2-8
Hematokrit
29
37-48
PP
g/dl
6.0-6.8
Trombosit
450
10^3/UL
150-400
Eritrosit
3.49
10^6/UL
4.5-5.5
MCV
84
80-100
MCH
28
Pg
27-32
MCHC
33
g/dl
32-36
Gula darah s.
88
mg/dl
Ureum
15
mg/dl
10-50
Creatinin
1.12
mg/dl
L:0.7-1.4 / P:0.51.2
8-1-2012
Gula darah
307
Mg/dl
70-110
puasa
224
Mg/dl
<140
Gula darah
270
Mg/dl
70-110
puasa
213
Mg/dl
<140
Gula darah 2
jam PP
12-1-2012
Gula darah 2
jam PP
8.
Terapi Medis :
B. Plek 3 x 1
Injeksi novorapid 3 x 10 ml
ANALISA DATA
TGL/JAM
10-01-12 /
DATA FOKUS
ETIOLOGI
Penurunan produksi
DS:
13.30 WIB
perubahan kimia
darah
PROBLEM
Kelelahan
DO:
-Berdasarkan hasik pemeriksaan
Laboratorium di dapatkan adanya
peningkatan kadar gula dalam darah
pasien yaitu 224 mg/dl
10-01-12 /
13.30 WIB
Diagnosa prioritas:
1 Gangguan metabolisme berhubungan dengan
2 Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
RENCANA TINDAKAN
Nama klien
: Ny. S
: 363047
: 47 Tahun
: Diabetes Melitus
: Cempaka
: Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
No. Register
Umur
Medis
Ruang
Diagnosa
No
Diagnosa Keperawatan
Alamat
tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan yang
dapat ditoleransi
2
Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur tetap
1. meningkatkan kepercayaan diri yang positif sesuai tingkat aktifitas yang dapat
ditoleransi pasien.
2. untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
Nama klien
363047
Umur
: 47 Tahun
Medis : Diabetes Melitus
Ruang
: Cempaka
Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
No
Tanggal
Jam
Dx
No. Register
Diagnosa
Alamat
Implementasi
:
Evaluasi
10-01- 12.0
2012
WIB
S:klien
mengatakan
masih
kelelahan
ditoleransi
tidak
O:
pengaturan
kelelahan
istirahat
DO: -
A:masalah
teratasi
P:
dilanjutkan
merasa
walaupun
melakukan
menganjurkan
jadwal
belum
intervensi
1,2
Nama klien
363047
Umur
: 47 Tahun
: Diabetes Melitus
Ruang
: Cempaka
Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
No
Tanggal
Jam
No. Register
Diagnosa
Alamat
Implementasi
:
Medis
:
Evaluasi
11-01-2012
12.00 WIB1.
2.
S:klien
mengatakan
sudah
melakukan
aktivitas
mampu di lakukan
dengan mandiri
O:
melakukan
mampu
ringan
klien
mampu
aktivitas
ROM
sendiri
A:
masalah teratasi
P: intervensi
diterapkan
dilanjutkan
sebagian
No
Tanggal
Dx
3
12-012012
IB
S:klien
mengatakan
sudah
menerapkan
telah di tetapkan
O: -
DO : -
A:masalah
telah
teratasi
P:
dihentikan
intervensi