LAPORAN KASUS PADA KLIEN DENGAN CEDERA TULANG BELAKANG

DI RUANG KEMUNING(NEUROLOGI)
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh :
DEWI AYU FEBRINI
PPNXI 13009

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2014

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama

: Tn. Y

Umur

: 40 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Duda

Suku / bangsa

: Sunda / Indonesia

Tanggal Masuk

: 21-04-2014

Tanggal Pengkajian

: 05-05-2014. Jam : 10 : 30 WIB

No. Rekam medis

: 0001361XXX

Diagnosa Medis

: Cedera Tulang Belakang

Alamat

: Kp Tanjung Wates RT.03/ RW.16

b. Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn. D

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kp Tanjung Wates RT.03/ RW.16

Hubungan Dengan Klien : Anak kandung

c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
Nyeri
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan selama 1 bulan klien sering merasakan nyeri sangat hebat
secara periodic hingga pasien tampak seperti kenjang dengan skala nyeri 8(0-10).
Pada saat kejang pasien sadar penuh dan dapat berteriak saat kesakitan.
Penanganan yang di lakukan di ruangan UGD adalah Bedrest,IVFD 2A 20 Tpm,
EKG po ,Thoraks Pada saat pindah ke ruangan neurologi klien dilakukan

pemeriksaan foto thoraks dan cervical pada tanggl 22 april 2014 dan hasil yang di
dapat : Spondiloartritis disertai penyempitan foramen intervertebrae cervicalis 56,6-7. Klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 7 (0-10) dari bagian leher sampai
ke estermitas bawah kiri dan kanan. Pada estermitas atas kiri dan kanan
terdapatnya kekakuan pada jari-jari tangan,klien tidak dapat memegang barang
atau benda dengan menggunakan satu tangan sehingga jika memegang barang
atau benda dengan menggunakan dua tangan. Misalnya: pada saat memegang
gelas untuk minum klien harus memegang dua tangan.Pada saat pengkajian klien
mengeluh nyeri pada bagian panggul sampai pada bagian estermitas bawah
sehingga pergerakan ROM
kekuatan otot

4
3

terbatas TD: 140/90 mmHg. adanya atrofi otot,

4
3

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sejak 7 tahun sebelum masuk rumah sakit mengeluh estermitas
atas kiri dan kanan serta estermitas bawah kiri dan kanan lemah secara bersamasama, setelah pasien mengalami kecelakan mobil (tubuh tertimpa truk), estermitas
atas dan bawah menjadi berat dan sulit untuk di angkat, tungkai sama sekali tidak
dapat di gerakan, tubuh mulai dari puting susu ke bawah tidak merasakan apa-apa.
Nyeri meningkat/ menjalar. BAK dan BAB menjadi tidak lancar. Pada waktu
Kecelakan mobil klien di rawat di RSHS (Ruangan Orthopedi ) selama 1,5 bulan,
pada waktu di rawat di ruangan orthopedi klien lupa penyakitnya apa,klien juga
tidak membawa hasil pemeriksaan pada waktu kecelakaan klien mengatakan hasil
pemeriksaannya sudah hilang. Klien hanya mengatakan adanya tulang yang retak.
Karena lamanya kesembuhan klien memutuskn untuk pulang.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang di derita
klien.
5. Gonogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Garis keturunan

d. Pola aktivitas sehari-hari(ADL)

Pola Nutrisi :
1. Pola Makan

Sebelum masuk rumah sakit

Setelah masuk rumah sakit
Klien mengatakan di rumah Klien mengatakan saat dirawat
makan habis 1 porsi. Makanan di

rumah

sakit

yang sering dimakan nasi, daging, menghabiskan

tahu, tempe dan sayur.

klien
porsi

makanan yang telah di siapkan

oleh rumah sakit.

Pola makan pada klien tidak terdapat perubahan pada saat sebelum masuk rumah sakit
dan setelah masuk rumah sakit. Klien tetap menghabiskan 1 porsi makanan yang telah
di sediakan.
2. Pola Minum

Klien

mengatakan

sehari-hari Klien mengatakan banyak air

klien kurang minum air. Sehari yang

hanya 2-4 gelas air putih yang kurang
diminum.

diminum
lebih

oleh
2

botol

klien
air

mineral besar (4500 ml) sehari.

Jenis minuman air putih.

Terdapat perubahan pola dan jenis minuman pada klien, yaitu : Sebelum masuk RS
klien menghabiskan minuman sebanyak 2-4 gelas. Sedangkan saat di RS klien
menghabiskan minuman sebanyak 4500 ml dengan jenis minuman air putih. Klien
lebih banyak minum pada saat berada di rumah sakit.
3. Pola
Klien mengatakan di rumah BAB Klien mengatakan BAB 1 kali
Eliminasi

1 kali sehari, biasanya di pagi sehari, biasanya di pagi hari.

BAB

hari.

Kosentrasi feces lembek Kosentrasi feces lembek dan

dan berwana kuning

berwana kuning
Pola eliminasi BAB klien tidak mengalami perubahan, pada saat di rumah dan setelah
berada di rumah sakit , frekuensi BAB tetap satu sehari dengan kosentrasi feces

lembek dan berwarna kuning

BAK
Klien mengatakan di rumah BAK Klien mengatakan setelah di
lebih dari 10 kali sehari, dengan rumah sakit BAK 3-4 kali
urin berwarna kuning.

sehari, dengan urin berwarna

kuning
Pola eliminasi BAK klien mengalami perubahan, pada saat di rumah dan setelah
berada di rumah sakit frekuensi BAK di rumah sakit kurang dari pada di rumah.
4. Pola
Klien mengatakan aktivitas
Klien mengatakan aktivitas
kebersihan diri

personal hygiene (mandi dan sikat personal hygiene (mandi dan

gigi, sebanyak 2 kali sehari)

sikat gigi, sebanyak 1 kali

dilakuan mandiri.
sehari) dibantu keluarga
Pola Kebersihan diri klien mengalami perubahan, personal hygiene klien dibantu oleh
keluarga.
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis. GCS 15 (E: 4, V: 5 M : 6)
Tanda vital
:
TD :140/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,6oC

2. Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernafasan
Hidung bentuk simetris, tidak terpasang NGT, tidak terpasang oksigen (O 2), tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip
Thorax dan Pulmo
a) Inspeksi

: RR : 22x/menit, penggunaan dinding dada simetris, tidak ada

retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot asesoris, tidak
menggunakan

oksigen

ataupun

alat

bantu

pernapasan,

b) Palpasi

pernapasan dada.
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ekspansi dinding dada

simetris.
c) Perkusi
d) Auskultasi

: Sonor di seluruh lapang paru

: Suara napas vesikuler, teratur, tidak ada suara napas tambahan.

b. Sistem Cardiovascular
TD : 130/90 mmHg, nadi 80x/menit. Nadi regular dan kuat, akral teraba hangat,
tidak ada tekakan venajugularis, CRT < 3 detik
COR
e) Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak,
f) Palpasi
: Ictus cordis teraba di sinistra intercosta kelima, 2 cm dari
sternum
g) Perkusi
: Redup
h) Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, regular, mur-mur tidak ada.
c. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir tampak lembab, mulut dan gigi tampak bersih, lidah kemerahan
Abdomen :
a) Inspeksi
: abdomen tampak datar, tidak ada bekas luka operasi.
b) Auskultasi : Bising usus 8x/menit
c) Palpasi
: Ada nyeri tekan di abdomen bawah area pubis
d) Perkusi
: Timpani di semua kuadran abdomen
3. Sistem Hematologi
Konjungtiva
: Tidak anemis
4. Sistem Persarafan dan penginderaan
Gloasgow Coma Skale (GCS) : Keadaan mata membuka secara spontan (4), respon
verbal terlihat orientasi baik (5), respon motorik klien fleksi dan menarik dari
rangsangan nyeri (4). System motorik inspeksi : keadaan otot : atrofi , palpasi :
hipertonus, Gangguannya pada nerus ke 7 di mana tidak adanya respon motorik pada
estermitas bagian bawah.
Pupil isokor, besar pupil kanan 3 mm dan kiri 3 mm, refleks cahaya +/+. Klien dapat
menggerakan bola mata ke kiri, kanan, atas dan bawah. Aktivitas berbicara baik
terlihat dari klien berkomunikasi dengan baik. Reflex menelan (+). Wajah tampak
simetris.
a. Sistem penglihatan :
Mata bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera putih atau tidak
ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan (+/+) baik
b. Sistem pendengaran :
Telinga bentuk simetris, tidak kotor, tidak ada serumen, pendengaran (+/+)
baik.
c. Sistem penciuman :
Hidung bentuk simetris, klien mengatakan dapat mencium bau atau aroma
dengan baik seperti aroma makanan.
d. Sistem Genito - urinarius

Tidak tampak pembesaran kandung kemih, terdapat nyeri tekan pada daerah
kandung kemih.
5. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak berkeringat .
6. Sistem Muskuloskeletal
1) Fisiologis
Bisep :
Tripsep:
Radiaslis:
Patella:
Achiles:

kanan
+
+
+

kiri
+
+
+
+

+
+

c). Patologis
Ekstermitas atas : akral dingin, tidak ada edema, turgor kulit < 3 detik, klien tidak
dapat melakukan fleksi-ekstensi, kemampuan bergerak terbatas
Ekstermitas bawah : akral hangat, ada edema , turgor kulit < 3 detik, kemampuan
bergerak sendi ekstermitas terbatas .
Kekuatan otot :

44

3 3
4= pasien mampu menggerakan persendiaan dengan melawan gaya gravitasi, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
3= pasien hanya mampu melawan gaya gravitasi
7. Sistem Integumen
Warna kulit tidak pucat, turgor kulit cepat kembali, tidak ada edema, wajah tampak
kemerahan dan meringis saat nyeri, serta kulit teraba hangat.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a) Pada tanggal 22 april 2014
Skoliosis vertebrae thorakal
Tampak osteofit pada vertebrae cervicalis
Foramen intervertevralis menyempit vertevrae cervical 5-6, 6-7
Hasil pemeriksaannya ; spondiloatritis di sertai penyempitan
foramen intervertebrae cervicalis 5-6,6-7

9. Penatalaksanaan Medis

Nama obat
Vit.B1 612

Dosis
3x1 mg

Cara pemberian
oral

Na Diclopenak

2 x 1 mg

oral

Baclofer/liosergal

3 x 10 mg

oral

Catropil

12,5 mg
(3x2 mg)

oral

Diazepam Tab 2 mg
Amitripilin

Fungsi
Untuk
menimalkan rasa
nyeri yang di
sebabkan okeh
neuritis.
Untuk rheumatoid
arthritis,
osteotritis
Penurunan
Tekanan darah

(3x2 mg)

oral

Utuk penenang

0,0 1/2

oral

antidepresan

2. ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Masalah

DS : Klien mengeluh nyeri.

P : Nyeri pada saat

Agens cedera

Nyeri

mengerakan

anggota tubuh pada bagian pinggang

sampai ke bagian estermitas
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian pinggang sampai
ke bagian estermitas .
S : skala 7 (0-10)
T : Nyeri timbul saat klien melakukan
aktivitas ato menggerkan anggota
- DO

tubuh
: perilaku

berhati-hati

atau

melindungi bagian tubuh yang

sakit, berfokus pada diri sendiri,
Nyeri pada bagian panggul sampai
ke bagian estermitas bawah.
1. Wajah tampak meringis.
2. TD : 140/90 mmHg
3. Suhu : 36,6oC
4. Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit

DS : Klien mengatakan aktivitas Penurunan Masa Otot

personal hygiene (mandi dan sikat
gigi, sebanyak 1 kali sehari) di bantu
keluarga makan dan minum juga
dibantu keluarga
DO :

Hambatan Mobilitas Fisik

- Klien tampak lemah

- Klien tampak bedrest
- Klien tidak dapat melakukan aktivitas
secara mandiri
- Pergerakannya terbatas
- Ketidakstabilan postur
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,6oC
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit

DS : Klien mengatakan penyakitnya

di guna-guna dank lien tidak

kurangnya informasi

Kurang pengetahuan

mengenai proses penyakit

mengetahui penyebab penykitnya

karena tidak pernah sembuh
DO: klien tampak bingung saat di
Tanya penykitnya, klien dan kelurag
tidak mengetahui penyebab dari
penyakit yang di derita oleh pasien,
kooperatif,

Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d Agens cedera
DS : Klien mengeluh nyeri.
P : Nyeri pada saat

mengerakan anggota tubuh pada bagian pinggang sampai ke bagian

estermitas
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian pinggang sampai ke bagian estermitas .
S : skala 7 (0-10)

T : Nyeri timbul saat klien melakukan aktivitas ato menggerkan anggota tubuh
- DO : perilaku berhati-hati atau melindungi bagian tubuh yang sakit, berfokus pada diri sendiri,
Nyeri pada bagian panggul sampai ke bagian estermitas bawah.
5. Wajah tampak meringis.
6. TD : 140/90 mmHg, Suhu : 36,6oC, Nadi : 80x/menit, RR : 22x/menit
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d. Penurunan massa otot
DS : Klien mengatakan aktivitas personal hygiene (mandi dan sikat gigi, sebanyak 1 kali sehari)
di bantu keluarga makan dan minum juga dibantu keluarga
DO :
- Klien tampak lemah,Klien tampak bedrest,Klien tidak dapat melakukan aktivitas secara
mandiri,Pergerakannya terbatas,Ketidakstabilan postur
- TTV :TD : 140/90 mmHg.Suhu : 36,6oC,Nadi : 80x/menit.RR : 22x/menit
3. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai penyakit
DS : Klien mengatakan penyakitnya di guna-guna dank lien tidak mengetahui penyebab
penykitnya karena tidak pernah sembuh
DO: klien tampak bingung saat di Tanya penykitnya, klien dan kelurag tidak mengetahui
penyebab dari penyakit yang di derita oleh pasien, kooperatif,