TUGAS

FARMAKOTERAPI TERAPAN 2
GINJAL
OLEH :
1. Martina Syilvianti, S.Farm
2. Dwi Puji, S.Farm
3. Cindy Monica, S.Farm
4. Agus Harya Pratama, S.Farm

APOTEKER KELAS A

PROGRAM PROFESI APOTEKER

ANGKATAN I TA. 2015/2016
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 1

GINJAL
PENGERTIAN
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yg terletak dirongga
retroperitonial bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat strukturstruktur pembuluh darah,sistem limpatik, sistem saraf dan ureter menuju dan
meninggalkan ginjal.
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang merah. Pada
manusia, ginjal berukur-an sebesar kepalan tangan, yaitu berukuran panjang 10
sampa 12 cm, lebar 5 6 cm, dan tebal 3 4 cm dengan berat sekitar 140 gram. Pada
potongan melintang ginjal, terlihat bagian-bagian yang berbeda. Bagian-bagian
tersebut dari luar kedalam adalah korteks, medula, dan pelvis. Pada bagian korteks
dan medula ginjal terdapat sekitar 1 juta nefron. Nefron merupakan satuan struktur
dan fungsional paling kecil dari ginjal. Nefron ini berfungsi sebagai alat penyaring.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 2

Nefron berbentuk seperti cacing berkepala besar dengan tubuh bagaikan

elang yang berkelok-kelok. Pada bagian kepala terdapat saringan halus yang hanya
dapat dilewati oleh zat-zat tertentu saja. Sel darah dan protein darah tidak dapat
melewati saringan ini karena ukurannya lebih besar.
Susunan nefron terdiri atas bagian-bagian berikut.
1) Badan malphigi, yang meliputi kapsul Bowman dan glomerulus.
2) Tubulus kontortus yang meliputi tubulus proksimal, Henle, dan tubulus
distal.

Sebagian tubulus berbentuk berkelok-kelok, dan sebagian lurus. Bagian

pertama tubulus berkelok-kelok yang disebut dengan tubulus proksimal. Setelah itu
terdapat lengkung Henle. Tubula berkelok-kelok lagi sebagai kelokan yang kedua
yang disebut tubula distal kemudian bersambung dengan tubula penampung yang
melintasi korteks dan medula. Masing-masing nefron terdiri atas badan malpighi.
Pada malpighi ini terdapat bagian yang disebut kapsula Bowman yang berbentuk
mangkuk dan di dalamnya terdapat glomerus. Di dalam glomerulus ini terdapat
kapiler-kapiler darah.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 3

Fungsi Ginjal
1. Menyaring/Membersihkan
Darah Bagian ginjal yang menjalankan fungsi ini adalah nefron.
Tanpa ginjal, maka seseorang akan mati sebab tubuh nya diracuni oleh
kotoran yang dihasil kan tubuhnya sendiri.
2. Mengatur Volume Darah
Darah dapat mengatur jumlah cairan yang terlarut dalam darah
sehingga volume dipertahankan untuk selalu seimbang di dalam tubuh. Tanpa
kontrol dari ginjal ini, maka kemungkinan terburuk dalam tubuh akan terjadi,
yaitu tubuh menjadi kering karena kekurangan cairan tubuh atau tubuh
tenggelam karena kebanjiran akibat cairan dalam tubuh menumpuk tak
terbuang.
3. Mendaur Ulang Air, Mineral, Glukosa, dan Gizi
Ginjal akan mempertahankan zat-zat penting yang ikut masuk ke
dalam nefron bersama cairan darah, lalu mengembalikannya ke peredaran
darah. Tapi ginjal tidak menyerap kembali zat-zat ini jika jumlahnya berlebih
dalam darah.
4. Mengatur Keseimbangan Kandungan Kimia Darah
Salah satu contoh fungsi pengatur ini adalah mengatur kadar garam
dalam darah. Garam cenderung mengikat air sehingga jika kadar dalam gula
darah berlebih mengakibatkan penumpukan cairan yang berlebihan dalam
darah dan rongga sela antarsel tubuh. Jika demikian, maka anggota tubuh
seperti wajah, tangan, dan kaki akan membengkak. Akibat lain yaitu
memperberat tugas jantung dalam memompa darah karena adanya cairan
dalam darah tersebut.
5. Menjaga Darah agar Tidak Terlalu Asam Ginjal berperan dalam menjaga pH
darah agar tidak terlalu asam.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 4

6. Penghasil Hormon
Hormon yang dihasilkan adalah hormon eritroprotein yang berfungsi
untuk merangsang peningkatan laju pembentukan sel darah merah oleh
sumsum tulang.
Efek Gangguan Ginjal
1. Absorpsi
Secara umum bioavailabilitas pada kebanyakan obat tidak terpengaruh oleh
kerusakan ginjal. Namun demikian, ada penelitian lain yang menyebutkan
adanya penurunan kecepatan absorbsi d-xylosa (0.555/jam) pada pasien dengan
gagal ginjal kronis dan 1.03/jam pada pasien normal. Jumlah d-xylosa yang
diabsorpsi juga lebih sedikit (48.6% Vs. 69.4%).
Penelitian lain lagi juga menyebutkan terjadinya pengurangan bioavailabilitas
furosemid dan pindolol pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.
2. Distribusi
Kerusakan ginjal terkadang ditandai dengan ditemukannya protein di dalam urin
(ureimia). Kerusakkan ginjal mempengaruhi ikatan obat pada protein plasma,
dengan cara:

Menurunkan jumlah albumin.

Perubahan struktur pada sisi ikatan

Terdesaknya obat dari sisi ikatan karena adanya senyawa lain yang

protein plasma.

gagal di ekskresikan melalui ginjal.

Penurunan jumlah albumin akan meningkatkan volume disribusi (Vd)
Contoh : terjadinya perubahan profil distribusi phenitoin pada penderita
yang mengalami kemunduran fungsi ginjal.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 5

Pada beberapa kasus, ikatan obat pada protein jaringan juga akan
terpengaruh.
3. Metabolisme
Pada umumnya obat yang diekskresikan melalui ginjal adalah dalam bentuk
metabolit. Implementasinya adalah kerusakan ginjal akan berpengaruh pada
jumlah metabolit, yang mungkin akan memberikan efek farmakologi tertentu,
sedang pengaruhnya tergantung dari jalur metabolisme.
4. Eliminasi
Clearens total (CLE) dan dosis obat mempengaruhi konsentrasi steady-state
(Css) dalam darah. Penurunan nilai Clearens total (CLE) akan meningkatkan
konsentrasi steady-state (Css) dalam darah. Penyesuaian dosis dapat
dilakukan dengan cara :
(1). Memperkecil dosis
(2). Memperpanjang jarak interval.
5. Ekskresi
Laju filtrasi glomerulus (LFG) atau Klirens Kreatinin dapat digunakan
sebagai perkiraan jumlah nefron yang berfungsi.
Umumnya penurunan dalam klirens obat melalui ginjal menunjukkan
berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi. Penurunan 50% LFG
mencerminkan penurunan 50% klirens ginjal.

Penyakit Pada Gangguan Ginjal

1. Gagal Ginjal
Gagal ginjal merupakan kelainan pada ginjal dimana ginjal sudah tidak dapat
berfungsi sebagaimana mestinya yaitu menyaring dan membersihkan darah dari zatzat sisa metabolisme.
Pengobatan : Penyakit ini dapat diatasi dengan cangkok ginjal atau menggunakan
ginjal tiruan sampai ginjal yang asli dapat kembali berfungsi.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 6

Patofisiologi
a. Gagal ginjal akut
Penurunan fungsi ginjal secara mendadak dengan atau tanpa oliguria dan berakibat
azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin darah
KLASIFIKASI

1. Gagal Ginjal Akut Prerenal

2. Gagal Ginjal Akut Post Renal
3. Gagal Ginjal Akut Renal
Prerenal

keadaan paling ringan yang reversibel, bila segera ditangani.

kelainan fungsional, tanpa kelainan histologik/morfologik pada nefron.

Bila tidak segera diobati, akan terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).

Post renal

pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam saluran kemih terhambat.

Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena

ekstravasasi

Renal

Akibat penyakit ginjal primer

Nefrosis tubuler akut

Gagal ginjal kronis

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan
lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 7

Penyebab
a. GAGAL GINJAL AKUT
Berkurangnya aliran darah ke ginjal akibat trauma atau operasi, pendarahan
berat, dehidrasi akut, luka bakar, infeksi.
b. GAGAL GINJAL KRONIS
Akibat dari:
Diabetes, Hipertensi, Glomerolunefritis, Ginjal polikistik, Terjadinya
penyumbatan diginjal, Kelainan auto imun, Kanker, Kelainan pada ginjal itu
sendiri.
2. Albuminuria
Penyebab : Albuminuria adalah penyakit yang ditunjukkan oleh adanya molekul
albumin dan protein lain dalam urine. Penyebabnya karena adanya kerusakan pada
alat filtrasi sehingga urin mengandung protein.
Pencegahan :
a) Untuk mengurangi resiko terjadinya albuminuria mungkin bisa dimulai dengan
membiasakan diri minum 8 gelas sehari, walaupun sebetulnya tidak merasa haus.
b) Selain itu pencegahannya juga dapat dilakukan dengan tidak mengonsumsi hanya
salah satu zat gizi saja secara berlebihan (misalnya hanya protein atau kalsium saja).
Artinya makanan yang kita makan juga haru seimbang, baik dari segi jumlah
maupun kadar gizinya.
3. Nefrites (Radang Ginjal)
Penyebab : Nefrites merupakan kerusakan pada ginjal akibat glomerulus terinfeksi
bekteri strepcoccus. Glomerulus rusak mengakibatkan urea dan asam urat masuk lagi
ke dalam darah. Akibatnya penderita akan mangalami uremania. Indikasi penyakit
ini yakni adanya penimbuhan air pada kaki atau edema yang terjadi karena proses
penyerapan air terganggu.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 8

Pengobatan :Penderita nefritis bisa disembuhkan dengan cangkokan ginjal atau cuci
darah secara rutin. Cuci darah biasanya dilakukan sampai penderita mendapatkan
donor ginjal yang memiliki kesesuaian jaringan dengan organ penderita.
Nefrosis adalah suatu jenis nefritis yang ditandai dengan penurunan kondisi
pembuluh-pembuluh pada ginjal. Nefrosis murni sangat jarang dijumpai. Yang lebih
sering

ditemui

adalah

yang

berhubungan

dengan

glomerulonefritis

atau

penyakitpenyakit lain yang menyerang ginjal. Akan tetapi, istilah nefrosis masih
digunakan bagi gejala yang ditunjukkan oleh timbulnya udema. Jumlah albumin
yang berlebihan pada air seni, kolesterol yang berlebihan pada darah dan
pengeluaran air seni yang relatif normal.
Nefrosklerosis atau pengerasan pembuluh arteri yang menuju ke ginjal, adalah suatu
kelainan yang ditunjukkan dengan adanya albumin dalam air seni. Zat-zat tertentu
serta terkadang dijumpai sel darah merah atau putih dalam darah (hematuria),
terkadang disertai penyakit hipertensi. Pada intinya adalah terjadinya pengerasan
dari pembuluh arteri kecil pada ginjal, disertai terjadinya pengerutan pada glomeruli
dan perubahan patologis pada jaringan yang koyak atau luka.
4.Diabetes Melitus (Glukosuria)
Penyebab : Diabetes Melitus (kencing manis) merupakan gangguan yang
disebabkan oleh adanya kandungan gula dalam urine. Kurangnya hormon insulin
dari pankreas menjadikan kadar gula dalam darah sangat tinggi. Nefron tidak mampu
menyerap kembali kelebihan glukosa, sehingga kelebihan glukosa dibuang bersama
urine.
Pencegahan :
1.

Kontrol kebiasaan makan

2.

Kendalikan berat badan

3.

Olah raga secar teratur

4.

Kelola faktro resiko lain (hipertensi, kadar lemak darah, dll)

5.

Bagi yang beresiko tinggi, periksa glukosa darah setiap tahun

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A 9

5. Diabetes Insipidus
Penyebab : Diabetes Insipidus, merupakan gangguan ginjal yang menyebabkan
penderita mengeluarkan banyak urine. Penyakit ini dapat terjadi karena penderita
kekurangan hormon antidiuretika (ADH) yang disekresikan kelenjar hipofisis.
Apabila hormon ADH seseorang berkurang, jumlah urine yang dihasilkan dapat naik
hingga 20 30 kali lipat.
Batu Ginjal
Penyebab : Batu ginjal terbentuk dari adanya pengendapan garam kalsium di
dalam rongga ginjal, saluran ginjal, atau kandung kemih. Bentuk batu binjal seperti
kristal yang tidak dapat larut. Kandungan zat yang ada di dalamnya adalah kalsium
oksalat, asam urat, dan kristal kalsium fosfat. Penyebab adanya endapan garam ini
karena penderita terlalu banyak mengkonsumsi garam mineral, sedangkan air di
konsumsi hanya sedikit. Selain itu, dipengaruhi perilaku buruk penderita yang sering
menahan buang air kecil. Batu ginjal tersebut lebih lanjut dapat menimbulkan
hidronefrosis. Hidronefrosis adalah membesarnya salah satu ginjal karena urine tidak
dapat mengalir keluar. Hal itu akibat penyempitan aliran ginjal atau tersumbat oleh
batu ginjal.
Pencegahan :
1. Perbanyaklah minum air putih agar air seni lancar. Ketika berada di ruangan
ber-AC, Perbanyak minum air putih walaupaun tidak haus, Minumlah air
putih minimal 8 gelas sehari.
2. Hindari minum atau memasak menggunakan air yang kandungan kapurnya
tinggi. Kapur di dalam tubuh bisa membentuk batu.
3. Jika menderita penyakit gout dan hiperparatiroid segera atasi. Kedua
penyakit itu meningkatkan resiko terbentuknya batu ginjal.
4. Lakukan olahraga rutin dengan tujuan agar metabolisme di dalam tubuh
berjalan dengan baik. Idealnya, lakukan olahraga dua hari sekali. Pilihlah

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A10

jenis olahraga yang disukai dan lakukan sesuai kemampuan, jangan

dipaksakan.
5. Jangan duduk terlalu lama saat bekerja. Posisi tersebut mempermudah
terjadinya pengendapan Kristal air seni yang kemudian membentuk batu.
Paling tidak, dua jam sekali bangkitlah dari duduk dan berjalan-jalan
sebentar.
6. Bila terasa ingin membuang air seni sebaiknya segera lakukan. Sangat tidak
disarankan untuk menahan air seni, karena Kristal-kristal tersebut bisa
mengendap membentuk batu ginjal.
7. Hindari makanan yang mengandung kalsium tinggi, seperti susu dengan
kalsium tinggi. Begitu juga dengan makanan yang mengandung purin tinggi,
seperti jeroan, emping, dan brokoli. Dan kurangi konsumsi kacang-kacangan,
cokelat, soda dan teh.
Pengobatan :
Penyakit ini dapat diatasi dengan pembedahan dan sinar laser. Tujuan dari
pembedahan untuk membuang endapan garam kalium. Tujuan menggunakan sinar
laser untuk memecahkan endapan garam kalsium.
7. Hematuria
Penyebab : Hematuria adalah penyakit yang ditandai adanya sel darah merah dalam
urine. Penyakit tersebut disebabkan adanya peradangan pada organ urinaria atau
karena iritasi akibat gesekan batu ginjal.
8.Oligouria
Oligouria, merupakan kerusakan ginjal yang menyebabkan penderita mengeluarkan
urine dalam jumlah sangat sedikit atau bisa juga sama sekali tidak ada (anura).

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A11

9.Poliuria
Poliuria, merupakan gangguan yang terjadi karena kemampuan rendah nefron
melakukan reabsorpsi. Akibat gangguan ini, urine yang dikeluarkan oleh tubuh amat
banyak dan encer.

Eliminasi obat melalui ginjal

Setiap manusia mempunyai dua ginjal dan berfungsi untuk memindahkan
semuazat yang bersifat toksis terhadap badan manusia dari aliran darah. Zat-zat ini
diubah danmasuk ke dalam urine yang berarti dikeluarkan dari badan. Eliminasi obat
melalui ginjalmerupakan kejadian yang kompleks, dan mengakibatkan terjadinya
beberapa proses yaitu :a)filtrasi glomerulus b)sekresi tubuli aktif c)reabsorpsi
pasif jika suatu obat yang ekskresinya melalui ginjal diberikan bersamaan obatobatyang dapat merusak ginjal, maka akan terjadi akumulasi obat tersebut yang
dapatmenimbulkan efek toksik.
Contoh: digoksin diberikan bersamaan dengan obat yang dapat merusak
ginjal(aminoglikosida, siklosporin) mengakibatkan kadar digoksin naik sehingga
timbul efek toksik.Jika di tubulus ginjal terjadi kompetisi antara obat dan metabolit
obat untuk sistem trasport aktif yangsama dapat menyebabkan hambatan sekresi.
Contoh: jika penisilin diberikan bersamaan probenesid maka akan
menyebabkan klirens penisilin turun, sehingga kerja penisilin lebih panjang.Bila
terjadi perubahan pH urin maka akan menyebabkan perubahan klirens ginjal.Jika
harga pH urin naik akan meningkatkan eliminasi obat-obat yang bersifat asam
lemah,sedangkan jika harga pH turun akan meningkatkan eliminasi obat-obat yang
bersifat basalemah.
Contoh: pemberian pseudoefedrin (obat basa lemah) diberikan bersamaan
ammoniumklorida maka akan meningkatkan ekskersi pseudoefedrin. Terjadi
ammonium klorida akanmengasamkan urin sehingga terjadi peningkatan ionisasi
pseudorfedrin dan eliminasi dari pseudoefedrin juga meningkat.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A12

OBAT-GINJAL
KELOMPOK OBAT YG SERING MENYEBABKAN NEFROTOKSIK
KELOMPOK OBAT

CONTOH

OBAT KEMOTERAPI

Cisplatin ,carboplatin

OBAT HIPERTENSI

ACE inhibitor, ARB

NSAIDs

Indometasin, aspirin

OBAT ANTI MALARIA

Kloroquin, kinik

OBAT IMUNOSUPRESAN

Siklosporin, takrolimus

ANTI MIKROBA

Ampoterisin B, gentamisin, sulfonamid

Beberapa mekanisme obat obatan nephrotoksik yang menimbulkan injury

pada ginjal. Mekanisme itu seperti:
Menurunkan perfusi ginjal melalui perubahan hemodinamik intrarenal
Toksisitas tubular secara langsung (direk)Toksisitas yang dipicu oleh pigmen
Heme
Obstruksi intratubular yang dipicu oleh zat yang bersangkutan atau produk
atau metabolite
Nefritis interstisial karena proses alergi
Sindroma HemolitikUremia
Prosedur Laboratorium untuk Mendeteksi Kerusakan Fungsi Ginjal

Urinalisis

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A13

Pengukuran pH urin (Normal 4,5-7,8)

Pengukuran Kadar Glukosa dalam Urin. (Ginjal normal akan

mereabsorpsi glukosa yang telah di filtrasi di glomerulus. ). Pada
keadaan normal tidak ditemukan glukosa di dalam urin

Pengukuran Keton

Asetoasetat dan aseton dalam keadaan normal tidak dijumpai di

dalam urin.

Pengukuran Kadar Nitrit. Normalnya tidak ditemukan adanya nitrit

dalam urin,

Leukosit Esterase, bila terdapat dalam urin menandakan adanya

infeksioleh bakteri

Heme

Protein atau albumin

GFR
normal 120 - 125 mL/menit
Manula (60 80 tahun)= 89 68 mL/menit

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A14

Urea Clearence
normal 60 100 mL/menit

Kreatinin Clearence
normal 91 130 mL/menit

Serum Kreatinin

Nilai normal 0,96 mg/dL untuk perempuan dan 1,16 mg/dL untuk
laki-laki.

Konsentrasi kreatinin serum sering digunakan untuk menentukan

klirens kreatinin, yang merupakan cara pemantauan fungsi ginjal yang cepat
dan sesuai.

Perubahan dalam GFR (Glomerular Filtration Rate) mencerminkan

perubahan fungsi ginjal.

Zat atau substansi endogen yang biasa digunakan untuk mengukur GFR yaitu
inulin dan kreatinin.

Inulin, suatu polisakarida fruktosa dapat digunakan sebagai suatu standar

pembanding untuk mengukur GFR. Kekurangannya adalah waktu yang
dibutuhkan cukup lama dan prosedurnya memakan waktu karena inulin harus
diberikan melalui infus intravena terlebih dahulu.

Prinsip umum penggunaan obat pada gagal ginjal:

1. Sedapat mungkin dipilih obat yang eliminasinya terutama melalui
metabolisme hati, untuk obatnya sendiri maupun untuk metabolik
aktifnya.
2. Hindarkan penggunaan: golongan tetrasiklin untuk semua derajat
gangguan ginjal (kecuali doksisiklin dan minosiklin yang dapat
diberikan asal fungsi ginjal tetap dimonitor), diuretic merkuri, diuretic
hemat K, diuretic tiazid, antidibetik oral, dan aspirin (paracetamol
mungkin merupakan analgesic paling aman pada penyakit ginjal)

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A15

3. Gunakan dosis yang lebih rendah dari normal, terutama untuk obatobat yang eliminasi utamanya melalui ekkresi ginjal.
Pedoman Umum Berkaitan Dengan Pemilihan Obat Pada Penderita Dengan
Penyakit Ginjal
Penggunaan obat bagi penderita yang mengalami penurunan fungsi
ginjal dapat menimbulkan permasalahan karena alasan berikut:

Kegagalan untuk mengekresikan obat atau metabolitnya dapat

menimbulkan toksisitas.

Kepekaan terhadap beberapa obat akan meningkat meskipun

eliminasinya tidak terganggu.

Banyak efek samping sulit ditoleransi oleh panderita gagal ginjal.

Beberapa obat menjadi tidak efektif jika fungsi ginjal menurun (asam
nalidiksat)

Gunakan obat hanya jika secara jelas diindikasikan bagi penderita

tersebut

Pilih obat dengan efek nefrotoksik minimal dan hindari obat yang
berpotensi nefrotoksik

Waspada terhadap peningkatan kepekaan terhadap efek obat tertentu.

Pantau dan lakukan hal yang diperlukan sesuai dengan kadar obat
dalam plasma

Cek kesesuaian pengaturan dosis

Hindari pemakaian jangka panjang obat yang memiliki potensi toksik

Pantau kemanfaatan klinis dan keberadaan toksisitas

Turunkan dosis atau gunakan obat lain sebagai gantinya.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A16

Persamaan untuk Anak dan Dewasa

CrClest (ml/min/1,73m2 ) = (0,45.Ht /Scr ) (umur 0 -1 tahun)

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A17

CrClest (ml/min/1,73m2) = (0,55 . Ht /Scr ) (umur 1-20 tahun)

Keterangan:
SCr : Serum kreatinin (mg/dL)
Ht: Tinggi Badan (cm)

PERSAMAAN UNTUK PASIEN OBESITAS

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A18

PARAMETER FARMAKOKINETIK MENGGUNAKAN KLIRENS KREATININ

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A19

Klirens kreatinin bisa dijadikan sebagai dasar penyesuaian dosis obat-obat

yang terutama dieliminasi melalui ginjal, turunnya GFR ditandai dengan
menurunnya klirens ginjal.

Semua obat yang diekskresikan melalui ginjal termasuk sekresi melalui

tubulus dan proses reabsorpsi semuanya akan menurun bila terjadi penurunan
nilai GFR.

CrCl <50 60 ml/min, bisa dimungkinkan dilakukan penurunan dosis.

CrCl <25 30 ml/min, penurunan dosis agak besar bisa dilakukan.

CrCl <15 ml/min, maka dilakukan penurunan dosis obat lumayan besar.

Pada beberapa obat, telah didapatkan standar penurunan dosis dari hasil
penelitian berdasarkan fungsi ginjal pasien.

Modifikasi Dosis pada Pasien dengan Gangguan Ginjal

Dilakukan penurunan dosis dengan interval pemberian biasa.

Menggunakan dosis biasa dan memperpanjang interval penggunaan.

Penurunan dosis dan memperpanjang interval dosis.

Pilihan dipilih berdasarkan rute administrasi obat dan dosis obat yang
tersedia.

Untuk obat-obat indeks terapi sempit

Pengukutan atau penentuan CrCl bisa untuk menetapkan parameter

farmakokinetik pasien berdasarkan fungsi ginjal pasien.

Lalu tentukan parameter farmakokinetik lalu gunakan persamaan penentuan

dosis untuk mendapatkan initial dosis yang sesuai.

Penyesuaian Dosis Pada Pasien Gagal Ginjal.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A20

Pasien dengan fungsi ginjal yang telah menurun dan penderita gagal ginjal
stadium akhir memiliki peningkatan risiko terhadap efek obat yang tidak diinginkan
karena obat yang diterima pasien akan memiliki masalah dalam proses eksresis obat.
Pendekatan pada literatur menyatakan konsep perubahan disposisi obat pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Hal ini dideskripsikan dalam pendekatan
butuhnya penyesuaian dosis individual untuk mengoptimalkan terapi dengan efek
toksisitas yang sangat minimal yang diberikan sesuai dengan tingkat kerusakan
ginjal (Matzke, 2002).
Regimen dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dirancang
berdasarkan perubahan farmakokinetik yang terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal
yang menurun. Secara umum, obat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
memiliki perpanjangan waktu paruh eliminasi obat dan perubahan pada volume
distribusi obat. Beberapa pendekatan klinik melakukan penghitungan bersihan obat
berdasarkan monitoring fungsi ginjal. Dua pendekatan umum farmakokinetik untuk
penyesuaian dosis didasarkan pada bersihan obat dan waktu paruh eliminasi obat.
Penyesuaian dosis pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal
harus dibuat berdasarkan perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat
pada tiap individu pasien. Metabolit aktif obat mungkin terbentuk dan harus
memperhatikan efek farmakologi yang muncul ketika dilakukan penyesuaian dosis.
Metode berikut digunakan untuk menafsirkan regimen dosis pertama dan dosis
pemeliharaan (Shargel, et al, 2005).
1. Metode Nomogram
Nomogram ini dibuat berdasarkan konsentrasi kreatinin serum, data pasien
(tinggi, berat, umur dan jenis kelamin), dan farmakokinetik obat. Setiap nomogram
memiliki kelemahan asumsi dan database obat.
Kebanyakan metode untuk penyesuaian dosis pada penyakit ginjal
diasumsikan bahwa pada eliminasi nonrenal obat tidak berpengaruh terhadap
penurunan fungsi ginjal dan jumlah konstanta kecepatan eksresi ginjal pada pasien
uremia adalah sebanding dengan konstanta produk dan bersihan kreatinin.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A21

Dimana

adalah konstanta kecepatan eliminasi obat nonrenal dan

adalah suatu

konstanta. Gambar 4 menunjukkan nomogram yang memprentasikan persamaan

diatas, dengan empat jenis obat, setiap obat memiliki konstanta kecepatan eksresi
ginjal yang berbeda beda.

Nomogram hubungan antara bersihan kreatinin dengan konstanta laju eliminasi obat
(Shargel et al, 2005).
Metode nomogram menetapkan dan memperkirakan rasio konstanta laju
eliminasi pada pasien uremia (k u) terhadap konstanta laju eliminasi normal (k N)
berdasarkan bersihan kreatinin. Pada metode ini, ditetapkan sederetan obat yang
dikelompokkan berdasarkan jumlah obat yang dieksresikan dalam bentuk utuh
melalui urin (fe). Berdasarkan Berdasarkan rasio k u/k

N,

dosis uremia dapat dihitung

dengan persamaan.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A22

Konstanta laju eliminasi beberapa jenis obat (Shargel, et al , 2005)

Nomogram ini mendeskripsikan persentase perubahan konstanta laju
eliminasi normal (ordinat kiri) dan sebagai akibatnya terjadi peningkatan waktu
paruh eliminasi (ordinat kanan) sebagai fungsi dari bersihan kreatinin. Obat obat
dengan kemiringan individual, diberikan disini.
Konstanta Laju Eliminasi Berbagai Jenis Obat (Shargel, et al , 2005).

Group

Drug

k N (hr 1)

k nr (hr 1)

k nr/k N%

Minocycline
Rifampicin
Lidocaine
Digitoxin
Doxycycline
Chlortetracycline
Clindamycin
Chloramphenicol
Propranolol
Erythromycin
Trimethoprim
Isoniazid (fast)

0.04
0.25
0.39
0.114
0.037
0.12
0.16
0.26
0.22
0.39
0.054
0.53

0.04
0.25
0.36
0.10
0.031
0.095
0.12
0.19
0.16
0.28
0.031
0.30

100.0
100.0
92.3
87.7
83.8
79.2
75.0
73.1
72.8
71.8
57.4
56.6

B
C

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A23

Isoniazid (slow)
0.23
0.13
56.5
Dicloxacillin
1.20
0.60
50.0
Sulfadiazine
0.069
0.032
46.4
Sulfamethoxazole
0.084
0.037
44.0
F
Nafcillin
1.26
0.54
42.8
Chlorpropamide
0.020
0.008
40.0
Lincomycin
0.15
0.06
40.0
G
Colistimethate
0.154
0.054
35.1
Oxacillin
1.73
0.58
33.6
Digoxin
0.021
0.007
33.3
H
Tetracycline
0.120
0.033
27.5
Cloxacillin
1.21
0.31
25.6
Oxytetracycline
0.075
0.014
18.7
I
Amoxicillin
0.70
0.10
14.3
Methicillin
1.40
0.19
13.6
J
Ticarcillin
0.58
0.066
11.4
Penicillin G
1.24
0.13
10.5
Ampicillin
0.53
0.05
9.4
Carbenicillin
0.55
0.05
9.1
K
Cefazolin
0.32
0.02
6.2
Cephaloridine
0.51
0.03
5.9
Cephalothin
1.20
0.06
5.0
Gentamicin
0.30
0.015
5.0
L
Flucytosine
0.18
0.007
3.9
Kanamycin
0.28
0.01
3.6
Vancomycin
0.12
0.004
3.3
Tobramycin
0.32
0.010
3.1
Cephalexin
1.54
0.032
2.1
k N untuk pasien dengan fungsi ginjal normal, k nr untuk pasien dengan gangguan
E

fungsi ginjal k nr/k N% = persen eliminasi romal pada gangguan fungsi ginjal.
Penghitungan penyesuaian dosis menggunakan nomogram ini dilakukan
dengan membaca nilai persentase

dari nomogram sesuai dengan grafik

kelompok obat yang digunakan. Selanjutnya, setelah nilai

diketahui nilai

dapat diketahui dengan mengalikan nilai

yang didapat dari

dengan nilai

tabel berdasarkan nama obat. Selanjutnya penyesuaian dosis dapat dihitung dengan
persamaan;

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A24

Apabila interval dosis () tetap konstan, dosis pada pasien uremia selalu lebih
kecil dibandingkan dosis normal. Sebagai pengganti pengurangan dosis pada pasien
uremia, biasanya dosis tetap konstan dan interval dosis () diperpanjang berdasarkan
persamaan :

Dimana u adalah interval dosis pada dosis pasien uremia dan N adalah interval dosis
untuk dosisi pada pasien dengan fungsi ginjal normal (Shargel, et al , 2005).
2. Metode fraksi eksresi obat dalam bentuk tidak berubah.
Pada kebanyakan obat, fraksi obat yang dieksresikan dalam bentuk tidak
berubah ( )telah ada dalam literatur. Tabel IV menunjukkan daftar obat dengan nilai
dan waktu paruh eliminasi. Metode

dalam menghitung penyesuaian regimen

dosis pada pasien uremia secara umum telah digunakan pada banyak obat yang telah
diketahui nilai

nya.

Fraksi Eksresi Obat Dalam Bentuk Tidak Berubah (Shargel, et al , 2005).

Obat

fe

t 1/2 normal (hr)a

Acebutolol
Asetaminofen
Acetohexamide
Allopurinol
Alprenolol
Amantadine
Amikacin
Amiloride

0.44 0.11
0.03 0.01
0.4
0.1
0.005
0.85
0.98
0.5

2.7 0.4
2.0 0.4
1.3
28
3.1 1.2
10
2.3 0.4
82

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A25

Amoxicillin
Amphetamine
Amphotericin B
Ampicillin
Atenolol
Azlocillin
Bacampicillin
Baclofen
Bleomycin
Bretylium
Bumetanide
Carbenicillin
Cefalothin
Cefamandole
Cefazolin
Cefoperazone
Cefotaxime
Cefoxitin
Cefuroxime
Ceftriaxone
Chloramphenicol
Chlorphentermine
Chlorpropamide
Chlorthalidone
Cimetidine
Clindamycin
Clofibrate
Clonidine
Colistin
Cytarabine
Cyclophosphamide
Dapsone
Dicloxacillin
Digitoxin
Digoxin
Disopyramide
Doxycycline
Erythromycin
Ethambutol
Ethosuximide
Flucytosine
Flunitrazepam
Furosemide
Gentamicin
Griseofulvin
Hydralazine

0.52 0.15
0.40.45
0.03
0.90 0.08
0.85
0.6
0.88
0.75
0.55
0.8 0.1
0.33
0.82 0.09
0.52
0.96 0.03
0.80 0.13
0.20.3
0.50.6
0.88 0.08
0.92
0.65
0.05
0.2
0.2
0.65 0.09
0.77 0.06
0.09-0.14
0.110.32
0.62 0.11
0.9
0.1
0.3
0.1
0.60 0.07
0.33 0.15
0.72 0.09
0.55 0.06
0.40 0.04
0.15
0.79 0.03
0.19
0.630.84
0.01
0.74 0.07
0.98
0
0.120.14

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

1.0 0.1
12
360
1.3 0.2
6.3 1.8
1.0
0.9
34
1.58.9
417
3.5
1.1 0.2
0.6 0.3
0.77
1.8 0.4
2.0
11.5
0.7 0.13
1.1
0.9 0.18
2.7 0.8
120
36
44 10
2.1 1.1
2.7 0.4
13 3
8.5 2.0
3
2
5
20
0.7 0.07
166 65
42 19
7.8 1.6
20 4
1.13.5
3.1 0.4
33 6
5.3 0.7
15 5
0.85 0.17
23
15
2.22.6

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A26

Hydrochlorothiazide
Indomethacin
Isoniazid
Rapid acetylators
Slow acetylators
Isosorbide dinitrate
Kanamycin
Lidocaine
Lincomycin
Lithium
Lorazepam
Meperidine
Methadone
Methicillin
Methotrexate
Methyldopa
Metronidazole
Mexiletine
Mezlocillin
Minocycline
Minoxidil
Moxalactam
Nadolol
Nafcillin
Nalidixic acid
Netilmicin
Neostigmine
Nitrazepam
Nitrofuraniton
Nomifensine
Oxacillin
Oxprenolol
Pancuronium
Pentazocine
Phenobarbital
Pindolol
Pivampicillin
Polymyxin B
Prazosin
Primidone
Procainamide
Propranolol
Quinidine
Rifampin
Salicylic acid
Sisomicin

0.95
0.15 0.08

2.5 0.2
2.611.2

0.07 0.02
0.29 0.05
0.05
0.9
0.02 0.01
0.6
0.95 0.15
0.01
0.040.22
0.2
0.88 0.17
0.94
0.63 0.10
0.25
0.1
0.75
0.1 0.02
0.1
0.820.96
0.73 0.04
0.27 0.05
0.2
0.98
0.67
0.01
0.5
0.150.22
0.75
0.05
0.5
0.2
0.2 0.05
0.41
0.9
0.88
0.01
0.42 0.15
0.67 0.08
0.005
0.18 0.05
0.16 0.04
0.2
0.98

1.1 0.2
3.0 0.8
0.5
2.1 0.2
1.8 0.4
5
22 8
14 5
3.2 0.8
22
0.85 0.23
8.4
1.8 0.2
8.2
12
0.8
18 4
4
2.53.0
16 2
0.91.0
1.0
2.2
1.3 0.8
29 7
0.3
3.0 1.0
0.5
1.5
3.0
2.5
86 7
3.4 0.2
0.9
4.5
2.9 0.8
8.0 4.8
2.9 0.6
3.9 0.4
6.2 1.8
2.1 0.3
3
2.8

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A27

Sotalol
Streptomycin
Sulfisoxazole
Sulfinpyrazone
Tetracycline
Thiamphenicol
Thiazinamium
Theophylline
Ticarcillin
Timolol
Tobramycin
Tocainide
Tolbutamide
Triamterene
Trimethoprim
Tubocurarine
Valproic acid
Vancomycin

0.6
0.96
0.53 0.09
0.45
0.48
0.9
0.41
0.08
0.86
0.2
0.98
0.20-0.70 (0.40 mean)
0
0.04 0.01
0.53 0.02
0.43 0.08
0.02 0.02
0.97

6.513
2.8
5.9 0.9
2.3
9.9 1.5
3
9 2.1
1.2
35
2.2 0.1
1.63
5.9 1.4
2.8 0.9
11 1.4
2 1.1
16 3
56

Metode Giusti-Hayton (1973) mengasumsikan bahwa efek dari penurunan

fungsi ginjal pada porsi konstanta laju eliminasi ginjal dapat diperkirakan dari
perbandingan bersihan kreatinin pasien uremia,
normal,

Dimana

terhadap bersihan kreatinin

adalah konstanta laju eksresi obat pada pasien uremia dan

adalah laju

eksresi ginjal normal.

Karena keseluruhan konstanta eliminasi pasien uremia,

adalah jumlah eliminasi

melalui ginjal dan bukan ginjal,

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A28

Bila fe = k N r/k N = fraksi obat yang dieksresika dalam bentuk bebas melalui urin dan
1 fe = k u nr/k N = fraksi obat yang dieksresikan bukan melalui ginjal. Disubtitusikan
kedalam persamaan diatas sehingga diperoleh persamaan Giusti Hayton. Dimana G
adalah faktor Giusti Hayton yang dapat dihitung dari fe dan rasio pada pasien
uremia terhadap bersihan normal.

atau

sehingga penyesuaian dosis dapat dihitung dengan persamaan :

dimana, Du adalah dosis pada pasien uremia dan DN adalah dosis untuk fungsi ginjal
normal. Peneyesuaian dosis juga dapat dilakukan dengan mengubah interval
pemberian obat dengan persamaan :

dengan u adalah interval untuk psien uremia dan N adalah interval pada fungsi
ginjal normal (Shargel, et al , 2005)
A. Contoh Kasus
Pasien (R) berumur 75 tahun dengan berat badan 50 kg, dan tinggi sekitar
165 cm, mengalami gagal ginjal kronik dengan komplikasi diabetes mellitus dan
pielonefritis kronis, dirawat di RSAM Bukittinggi pada pertengahan oktober 2011
selama 15 hari. Obat yang menjadi permasalahan di sini adalah penggunaan
ceftriaxone 2x1g / hari yang diberikan oleh dokter jaga (dokter umum). Karena

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A29

merasa adanya kejanggalan, kemudian dokter konsulen penyakit dalam meminta

bantuan apoteker untuk menghitung penyesuaian dosis obat tersebut.
Data labor:

Kreatinin pasien: 12,9 (Cr. Normal <1,5 mg/dL)

Data literatur:

Fraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 65%

Dosis lazim 1-2 g/ hari maksimal 4 g/hari

Penjelasan Kasus:
Pasien di atas memiliki berat badan yang hampir ideal, sehingga penghitungan
creatinin klirens menggunakan rumus Cocroft anda Gault.
(140-umur) BW
CrClest (pasien) =

72 x SCr
(140-75) 50

72 x 12,9

3,49 mL/menit

CrClest (normal) =
=

(140-umur) BW
72 x SCr
(140-75) 50
72 x 1,5

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

30,09 mL/menit

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A30

Untuk dosis harian 1 g/hari, penyesuaiannya adalah:

Untuk dosis harian 2 g/hari, penyesuaiannya adalah:

Untuk dosis maksimal 4 g/hari, penyesuaian dosisnya adalah:

Kesimpulannya: Dosis harian setelah disesuaikan menjadi 0,31 0,62 g/hari,

maksimal 1,24 g/hari.

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A31

TUGAS FT 2 GINJAL KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI APOTEKER KELAS A32