RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.

KHADIJAH
KABUAPTEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990
Pinrang SulSel

KEPADA
Yth. Direktur RSA ST. KHADIJAH Pinrang
Di
Tempat

SURAT PERMOHONAN CUTI

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Jabatan

Unit kerja

: Ruang Keperawatan

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan cuti .

sejak tanggal, ..
Demikian

permohonan

ini

diajukan

untuk

mendapatkan

pertimbangan

selanjutnya.
Pinrang
Koordinator Perawat

Yang Bermohon

Mengetahui
Kepala Keperawatan

( SISWATI, Amd. Kep. )

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH

KABUAPTEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990
Pinrang SulSel

SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor : 027/RSA/PDA/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

: dr. H. RIFAI, MARS

: Direktur RSA St. Khadijah Pinrang

Menerangkan bahwa :
Nama

: RASMAWATI, S.Kep., Ns

Tempat/Tgl. Lahir

: Baranae, 03 Oktober 1985

Jabatan

: Perawat

Unit kerja

: Keperawatan

Alamat

: BTN Bulu Mas Pinrang

Atas permohonannya tertanggal 05 Maret 2015, maka yang tersebut diatas diberikan cuti
selama 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal 8, 9, 19, 20, 21, 31 dan setelah masa cuti
berakhir segera melaksanakan tugasnya kembali
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pinrang, 8 Maret 2015

DIREKTUR

Dr. H. RIFAI, MARS

NBM: 101127