PEMICU 1 HEMATOLOGI &

ONKOLOGI: ANEMIA

Kelompok 1:
Ihsan Hamdani
Ahmad Yani
Lily Raudah P.L.
Anasthasia D.S
Maya Dorothea
Ayu Triyanie
M. Ade Rahman
Elva Kumalasari Nurcholis
Fradelino Selanno

Pemicu:
Seorang perempuan 36 tahun, datang ke poliklinik hematologi RSCM dengan
keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien menjadi kurang bergairah dan
sulit konsentrasi. Kata teman-teman sekantornya ia tampak pucat. Bila berjalan
jauh menjadi cepat lelah. Tidak ada sesak. Sakit kepala bila kelelahan. Pasien
juga mengeluh bila haid lebih banyak dari sebelumnya sejak 3 bulan terakhir.
Akhir-akhir ini pasien juga mengeluh sering rontok rambut dan nyeri-nyeri
sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 22x/menit, suhu 37, 7 0 C. Pada
pemeriksaan jantung paru dan abdomen tidak terdapat kelainan. Ekstremitas
bawah sedikit edema.
Identifikasi Masalah:
Mengapa pasien dalam pemicu mengalami keluhan-keluhan tersebut setelah
haid yang lebih banyak sejak 3 bulan terakhir?
Hipotesis:
Pasien dalam pemicu mengalami anemia akibat haid yang berlebihan
Pertanyaan Penunjang:
1. Jelaskan proses eritropoiesis & penghancuran eritrosit
2. Jelaskan morfologi sel darah merah & peran besi dalam sel darah merah
3. Jelaskan definisi, etiologi, epidemiologi anemia
4. Jelaskan patogenesis anemia (perdarahan, defisiensi besi, hemoglobinopati,
penyakit kronik, hemolitik, pernisiosa, aplastik)

Data Tambahan:
Hb 8 g/dL
Hematokrit 24%
Leukosit 7800
Basofil 1%
Eosinofil 0%
Neutrofil batang 2%
Neutrofil segmen 65%
Limfosit 25%
Monosit 7%
MCV 76
MCH 82
MCHC 28
Trombosit 400.000
5. Jelaskan patofisiologi gejala pada
pemicu & manifestasi klinisnya
6. Jelaskan pemeriksaan fisik &
penunjang, diagnosis anemia
7. Jelaskan tata laksana, pencegahan,
edukasi, faktor risiko anemia
8. Jelaskan prognosis & komplikasi
anemia

Perempuan 36
tahun

Haid berlebih
sejak 3 bulan

ANEMIA
Definisi
Epidemiologi
Faktor risiko
Patogenesis
Patofisiologi
Manifestasi klinis
Diagnosis banding
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Tata laksana
Pencegahan & edukasi
Prognosis & komplikasi

Etiologi:
Perdarahan
Defisiensi besi
Hemoglobinopati
Penyakit kronik
Hemolitik
Pernisiosa
Malaria
Anaplastik

Lemas sejak 1
minggu
Kurang bergairah
Pucat
Sulit konsentrasi
Cepat lelah
Sakit kepala
Rambut rontok
Nyeri sendi

Pemeriksaan Fisik

Analisis Masalah

Edema ekstremitas bawah

Suhu 37,7
Takipnea

DARAH
S eluler : eritrosit, trombosit, dan
leukosit
P lasma protein, ion inorganik, air
(FUNGSI)
Eritropoiesis 1012 SDM/hari

ERITROPOIESIS

ERITROPOIETIN
Produksi Eritropoietin 90% di ginjal dan 10% terutama di
hati
o/ sel interstisial mirip fibroblas di sekitar tubulus ginjal
Dipicu oleh keadaan hipoksia jaringan ginjal dan juga
beberapa lokasi lain
Hipoksia merangasang aktivasi HIF-2 alfa dan beta
GATA-1, FOG-1, gen eritroid dan antiapoptosis
Perangsangan yang berlebihan akan memicu deformitas
komponen tulang
Pematangan eritropoiesis membutuhkan Vit B12 dan asam
folat

SINTESIS HEMOGLOBIN
Hemoglobin A
Besi lokasi simpanan
T ransferrin karakteristik
mitokondria
Memiliki sifat pigmentasi

DESTRUKSI ERITROSIT
Sitoplasma hanya mengandung enzim
metabolisme
Umur normal eritrosit 120 hari
2 mekanisme yaitu : deformitas
membran dan perubahan struktur
protein permukaan

ERITROSIT NORMAL
Bentuk: bulat bikonkaf, tidak berinti
Ukuran: 6,2-8,2 m (rata-rata 6,8-7,5 m)
Warna: pinkish red
Usia: 120 hari
Metabolisme: Embden-Meyerhof dan HMP shunt
Mengandung hemoglobin

ERITROSIT ABNORMAL
Ukuran: anisositosis
Mikrositik: lebih kecil dari normal
Makrositik: lebih besar dari normal

Bentuk: poikilositosis
Warna: anisokromia, polikromatofilia
Normochromic: normal
Hipochromic: daerah pucat > sepertiga diameter sel

ERITROSIT ABNORMAL

MEMBRAN ERITROSIT

PENYIMPANAN & ABSORBSI BESI

FAKTOR-FAKTOR
YANG
MEMPENGARUHI
ABSORPSI BESI

DEFINISI, EPIDEMIOLOGI
Anemia didefinisikan sebagai kadar
Hb kurang dari 13 g/dL untuk lakilaki dewasa dan kurang dari 12 g/dL
untuk perempuan dewasa tidak
hamil

Prevalensi Anemia pada wanita dengan

usia reproduktif

ETIOLOGI
Akut
perdarahan, hemolisis, dan eritrosit aplasia /
anemia aplastik

Subakut
aplasia eritrosit didapat, gangguan
myelophthisic, hemolisis low-grade, dan etiologi
campuran dapat mengakibatkan anemia yang
signifikan dan dapat menimbulkan
kegawatdaruratan jika tidak dideteksi dengan
tepat waktu

Kronik
kekurangan gizi, anemia peradangan, atau
anemia dengan etiologi tertentu misalnya HIV

FAKTOR RISIKO ANEMIA

Risiko anemia akibat defisiensi zat besi terjadi pada bayi, anak-anak, remaja, dan wanita dalam usia
reproduktif
Risiko anemia pernisiosa :
orang yang rendah faktor intrinsik penderita penyakit autoimun atau pasien pasca-gastrektomi
orang yang kurang baik menyerap vitamin B12 celiac disease, chrohns disease
orang yang makan makanan kurang ber-vitamin B12

Risiko anemia aplastik meningkat pada pasien yang:

mendapatkan radiasi atau kemoterapi untuk kanker dengan dosis tinggi
terpajan lingkungan yang toksik seperti pestisida, arsenik, dan benzena
mengonsumsi obat-obatan seperti obat artritis rheumatoid dan beberapa antibiotik
menderita penyakit infeksi, kelainan autoimun, dan riwayat penyakit keluarga yang dapat merusak sumsum tulang

Risiko anemia hemolitik meningkat pada

Penyakit infeksi dan penyakit lain lupus, leukemia limfositik kronis, limfoma non-hodgkin, kanker darah lain, virus EpsteinBarr, CMV, mycoplasma pneumonia, hepatitis, HIV
Konsumsi obat penisilin, asetaminofen, obat antimalaria, levodopa
Riwayat keluarga defisiensi G6PD (Afrika, Mediteranean)
Wanita hamil dan janinnya (anemia hemolitik aloimun)
Pasien pengguna katup jantung buatan dan heart-lung bypass machine selama pembedahan jantung terbuka

ETIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI BESI

FASE DEFISIENSI BESI

keseimbangan
besi negatif /
Deplesi besi

permintaan besi melebihi kemampuan tubuh untuk

menyerap besi dari asupan makanan
Kekurangan besi diatasi oleh mobilisasi besi dari
penyimpanan RE
cadangan besi (kadar serum ferritin atau besi yang ada
pada sumsum tulang) menurun
cadangan besi masih tersedia dan dapat dimobilisasi,
kadar serum besi, TIBC, Hb, dan sel darah protoporphyrin
masih dalam batas normal
morfologi sel darah normal

eritropoiesis
defisiensi
besi

cadangan besi menurun atau tidak ada, konsentrasi

serum besi & saturasi transferin rendah tetapi tidak
disertai anemia
Ketika cadangan besi menjadi deplesi, serum besi mulai
menurun
perlahan, TIBC dan kadar sel protoporphyrin
meningkat.
Ketika serum ferritin <15 g/L, cadangan besi di
sumsum tulang tidak ada.
Selama serum besi tetap dalam jumlah nomal, sintesis
Hb tidak dipengaruhi oleh cadangan besi.
Sekali saturasi transferrin turun hingga 15-20%, sintesis
Hb menjadi tidak seimbang

anemia
defisiensi
besi

menurunya atau tidak ada

cadangan besi, konsentrasi
serum besi rendah, saturasi
transferin rendah capai
10% - 15%, & konsentrasi
Hb & Ht rendah

HEMOGLOBINOPATI:
THALASEMIA
kelainan genetik darah dimana produksi
hemoglobin yang normal tertekan
karena defek sintesis satu atau lebih
rantai globin (alfa dan beta).

Pada keadaan normal, sintesis rantai globulin alfa dan

beta seimbang 22.

Thalasemia Beta
Defek sintesis rantai globulin beta
sintesis berlebih dari rantai alfa.
(thalassemia 0 4 (rantai alfa
berlebih))

Berdasarkan etiologi:
Talasemia
talasemia

Talasemia Alfa
Defek sintesis rantai globulin alfa
sintesis berlebih dari rantai beta. (jika
talasemia 0 pembentukan rantai
yang berlebih (4))

PATOGENESIS THALASSEMIA
BETA

Terjadi kompensasi peningkatan produksi dan

Hb F (22) dan Hb A2 (22) meningkat, tetapi
tidak menangani kelebihan rantai alfa
rantai masih banyak beragregasi membentuk
badan inklusi pada eritrosit berinti di sumsum tulang
membran eritrosit berinti kaku terdestruksi
15-30% yang bisa ke sirkulasi eritropoiesis tidak
efektif anemia
Hemolisis karena eritrosit di perifer kaku
dibersihkan oleh limpa usia eritrosit pendek
Anemia eritropoiesis meningkat ekspansi dan
hyperplasia sumsum tulang tulang ceper
EPO meningkat merangsang hati dan limpa juga
hepatosplenomegaly
Juga terjadi peumpukan besi

Perbedaannya dengan
talasemia beta
Karena rantai alfa dimiliki oleh
hemoglobin ketika fetus
maupun dewasa thalassemia
alfa bermanifestasi pada masa
fetus
talasemia Bila kelebihan
rantai alfa akan menyebabkan
presipitasi pada precursor sel
eritrosit, sedangkan talasemia
alfa menimbulkan tetramer
yang larut (soluble), yakni 4,
Hb Barts, dan 4

ANEMIA PADA PENYAKIT KRONIS

meliputi inflamasi, infeksi, kerusakan jaringan, serta kondisi (contoh:
kanker) yang memicu pengeluaran sitokin proinflamasi
Diagnosis banding dari anemia defisiensi besi karena pengaruh
pada distribusi zat besi
Akan terjadi : penurunan kadar besi serum, peningkatan
protoporfirin, sumsum tulang hipoproliferasi, saturasi transferrin
berkisar 15-20% (normal), dan ferritin serum normal atau pun
meningkat

PATOGENESIS
Peningkatan sitokin pro inflamasi dan peran hepsidin
Hepsidin meningkat pada keadaan inflamasi
Penyakit kronis primer yang dialami pasien menentukan derajat
anemia
Misalnya pada pasien kanker memiliki jenis anemia normositik normokromik.
Sedangkan pasien rheumatoid arthritis dan infeksi kronik tuberculosis memiliki
jenis anemia mikrositik hipokromik. Pada keduanya terjadi hiperproliferasi
sumsum tulang.

ANEMIA HEMOLITIK

GEJALA

Destruksi sel darah merah

Hemoglobinemia

Peningkatan produksi sel darah merah

sebagai kompensasi

Hemoglobinuria

Retensi produk degradasi

LDH tinggi

Intravaskular VS ekstravaskular

Haptoglobin berkurang

Hemosiderinuria (intravaskular)

Peningkatan MCV dan retikulosit

ANEMIA HEMOLITIK

ANEMIA PERNISIOSA
Gastritis atrofik
Autoimun
Defisiensi vitamin B12

ANEMIA APLASTIK

GEJALA
Hipoproliferatif
Pansitopenia
Hiposelular

LEMAH, SAKIT KEPALA, PUCAT, DAN KURANG KONSENTRASI

Lemah, sakit kepala, kurang konsentrasi
Anemia RBC/Hb kurang oksigenasi kurang fungsi terganggu
Otot pembuatan energi terganggu lemas, tidak bergairah
Kepala kekurangan oksigen sakit kepala dan kurang konsentrasi

Pucat
Kekurangan RBC/Hb warna merahnya kurang
Vasokonstriksi pembuluh darah superficial mengalokasikan darah ke organ yang lebih vital

TAKIKARDIA
asodilatasi mediator kimiawi
V
defisiensi oksigen (Hb turun)
RBC kurang viskositas turun
asodilatasi + viskositas turun
V
resistensi menurun
ktivasi simpatik HR +
A
venous retirn meningkat
reload meningkat afterload
P
menurun stroke volume
meningkat Cardiac output
meningkat

Tujuan improve oksigenasi

TAKIPNEA

Anemia SaO2 turun bukan PaO2

Kemoreseptor mendeteksi PaO2, PaCO2, H+, bukan SaO2
Takipnea karena anemia mungkin akibat dari metabolik asidosis asam laktat
metabolisme anaerobik (def. O2)
Peningkatan pH di dalam tubuh (metabolik asidosis) dikompensasi melalui respirasi
frekuensi nafas meningkat

GEJALA-GEJALA ANEMIA
Gejala umum
Lemah
Lesu
Tinnitus
Mata berkunang-kunang
Kaki terasa dingin
Sesak nafas
Dispepsia

Gejala khusus :
Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, koilonychia (kuku sendok)
Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vit.B 12
Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, hepatomegali
Anemia aplastik : perdarahan, tanda-tanda infeksi

RAMBUT RONTOK AKIBAT ANEMIA

B ukan gejala khas anemia
Pertumbuhan rambut membutuhkan

Hormon androgen
Metabolisme
Vaskularisasi
Nutrisi : Zat Besi, As.Folat, Vitamin B 12, dll

ambut kurang nutrisi kasus anemia (def besi/def

R
B12) mudah rontok

EDEMA AKIBAT ANEMIA

alam suatu studi yang dilakukan oleh (Anand I S,
D
Chandrashekhar Y, Ferrari R, Wilson P A P, Harris P C)
Pasien anemia memiliki kecenderungan untuk retensi
garam dan air yang tinggi.
ekanismenya belum jelas diketahui
M
Retensi garam dan cairan hilang pula ketika anemia
dikoreksi

NYERI SENDI DAN ANEMIA

Tidak ada hubungan secara langsung
Dalam beberapa studi

60% PASIEN DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS

MENGALAMI ANEMIA
Dua hipotesis kaitan antara RA dengan anemia

Jaringan yang inflamasi menyekresi protein-protein yang memengaruhi metabolisme besi, aktivitas
sumsum tulang, dan produksi EPO
Orang RA mengonsumsi NSAID/Steroid perdarahan (menstruasi berlebih/digestif bleeding)
anemia

GEJALA LAIN
Tinnitus : meningkatnya kecepatan sirkulasi darah pada organ koklea. Darah yang
minim akan sel darah merah terkadang membuat darah menjadi encer sehingga
alirannya dalam pembuluh darah menjadi cepat.
Blurred vision : hipoksia di jalur sensoris penglihatan, baik hipoksia retina, otot mata,
saraf optik, dan otak pusat penglihatan.
Atrofi papil lidah : merupakan keadaan dimana papil lidah seakan-akan hilang dan
tidak berfungsi baik. Penampakan lidah terlihat mulus dan licin. Hal ini disebabkan
karena papil lidah merupakan jaringan yang sangat sensitif dengan keadaan
vasularisasinya yang tidak adekuat seperti dalam kondisi anemia.

GEJALA KLINIS ANEMIA

Tanda Klinis Anemia Kurangnya pengantaran oksigen pada jaringan tubuh
Takikardia
Dispnea
Hipotensi Postural
Pucat (Pallor)
Lemah, Lesu

Kurangnya Oksigen Reduksi hemoglobin / Penurunan volume darah

KLASIFIKASI ANEMIA BERDASARKAN UKURAN

PERHITUNGAN HEMOGLOBIN
Penanda utama seorang pasien mengalami anemia
Sampel pemeriksaan diambil dari darah kapiler
Sediaan: darah langsung maupun darah dengan antikoagulan K3-EDTA
Nilai Hb normal:
Laki-laki : 13-16 g/dL
Perempuan : 12-14 g/dL

HITUNG HEMATOKRIT

NILAI HITUNG SEL DARAH MERAH

(RBC COUNT)

Menghitung rasio jumlah atau volume

eritrosit terhadap volume darah
keseluruhan

Mengukur jumlah sel darah merah pada

pasien

Metode:

Laki-laki : 4,5-5,5 juta/ uL

Wanita : 4-5 juta/uL

Sentrifugasi Makrohematokrit Wintrobe tube

sentrifugasi 20 menit pada 2000-2300 rpm
Sentrifugasi Mikrohematokrit sentrifugasi pada
tabung mikro pada 11000-16000 rpm

Nilai normal RBC count :

Interpretasi
dibawah angka normal anemia
diatas angka normal polisitemia atau dehidrasi

RED BLOOD CELL INDICES (NILAI INDEKS ERITROSIT)

Memantau fungsi eritrosit
Fungsi baik:
Ukuran normal, tidak terlalu besar/terlalu kecil
Warna yang pudar

Indeks eritrosit dinilai dengan menggunakan mean corpuscular volume (MCV) dan MCH (mean corpuscular
hemoglobin)
MCV>92 makrositik; MCV<82 mikrositik
MCH<27 hipokromik

LAJU ENDAP DARAH (LED)

Menghitung laju pengendapan eritrosit dalam
waktu satu jam
Rasio LED meningkat bila:
Terjadi infeksi dan inflamasi
Penurunan eritrosit (c/o: anemia)

Nilai normal:
Laki-Laki <10 mm
Perempuan <20 mm

OBSERVASI DARAH TEPI

Mendeteksi abnormalitas pada morfologi eritrosit atau eritrosit yang imatur

Apusan darah perifer

normal

Gambaran makrositosis
pada sel darah merah

Nutritional Anemia, gambaran

anemia mikrocytic dan
hypochromic

TATALAKSANA ANEMIA
Anemia akibat defisiensi besi
Terapi kausal sesuai penyebab
Terapi preparat besi (oral atau IV atau
SK)
Absorpsi: duodenum dan jejenum proksimal
Ekskresi : sel epitel kulit dan saluran cerna yang
terkelupas, keringat, urin, feses, kuku, dan rambut
yang dipotong
ES: mual, muntah, konstipasi

Vitamin C (oral) absorpsi Fe

3x100 mg

TATALAKSANA ANEMIA
Anemia pernisiosa
Terapi suplemen vitamin B12
Aktif: deoksiadenosil kobalamin dan
metilkobalamin
Fungsi: metabolisme intrasel, sintesis DNA
Absorpsi: ileum (dibantu faktor intrinsik Castle
dan difusi)
Kebutuhan tubuh: 1 g
Ekskresi: saluran empedu (diserap kembali)
1 g ; urin
Sediaan oral dan parenteral (IM dan SK)

Terapi antibiotik (infeksi)

Perubahan pilihan makanan (makanan bervitamin B12)

Anemia aplastik
Terapi definitif
Transplantasi sumsum tulang

Terapi suportif
Transfusi darah jika kadar Hb 7-8 g/dL
Terapi imunosupresif (anti-thymocyte
globulin atau thymoglobulin) + siklosporin
A
Terapi antibiotik (infeksi) seftazidim
atau kombinasi aminoglikosida,
sefalosporin, dan penisilin
Terapi peningkatan neutrofil filgrastim
atau sargramostim
Terapi eritropoietin epoetin alfa

TATALAKSANA ANEMIA
Anemia hemolitik autoimun
Tipe hangat
Medikamentosa
Pembedahan

Tipe dingin
Hindari faktor pemicu
Klorambusil
Cari kemungkinan penyebabnya

Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

Suplemen asam folat dan preparat besi
Sifilis terlibat tatalaksana sifilis terlebih dahulu
Eculizumab

AIHA diinduksi obat

Hindari faktor pemicu gol.penisilin, kinin, kuinidin, sulfonamid,
sulfonilurea, tiazid, metildopa, nitrofurantoin, fenazopiridin, aspirin

AIHA diinduksi aloantibodi

Secepatnya cairan kristaloid (saline normal 0,9%) dam pasang jalur IV

Anemia hemolitik non-imun

Herediter
Defisiensi pyruvat kinase
Suplemen asam folat (konstan)
Transfusi darah
Chelation iron

Defisiensi G6PD hindari faktor

pemicu
Talasemia transfusi darah
Sferositosis herediter

Didapat
Mikroangiopatik suplemen asam
folat dan transfusi darah
Obat-obatan
Infeksi (malaria, dll)
Agen toksik

TATALAKSANA ANEMIA
Anemia akibat penyakit kronis
Terapi utama : penyakit dasarnya yang kronis infeksi kronis (tuberkulosis), inflamasi kronis (artritis rheumatoid),
dan keganasan (limfoma dan sarkoma).
Terapi lainnya :
Transfusi darah mempertahankan kadar Hb 10-11 g/dL pada kasus gangguan hemodinamik.
Pemberian eritropoietin hanya pasien anemia akibat kanker, gagal ginjal, mieloma multipel, artritis rheumatoid, dan HIV/AIDs Efek yang
diharapkan adalah menekan produksi TNF- dan IFN .2

PENCEGAHAN DAN EDUKASI GEJALA ANEMIA

Pencegahan gaya hidup sehat konsumsi cukup zat besi, vitamin B12, folat, dan vitamin C
Dihindari pajanan kimia, toksin, pajanan temperatur dingin atau panas
Makanan dengan zat besi yang cukup, yaitu
Bentuk heme daging, ikan, dan daging unggas ada faktor MFP
Bentuk non-heme telur, kacaing-kacangan, sayur-sayuran, dan buah-buahan
Notes
Asam askorbat agen pereduksi dan ubah Fe menjadi kompleks siap diserap sel mukosa usus
Faktor MFP dicerna melepaskan asam amino sistein dan polipeptidak chelating Fe non heme jadi kompleks mudah diserap
Penyerapan Fe dihambat ion karbonat, ion oksalat, ion fosfat, ion phytates, tanin

PENCEGAHAN DAN EDUKASI GEJALA ANEMIA

Makanan dengan vitamin B12 cukup Daging
(sapi dan babi), telur, susu, produk susu dihambat
oleh ion kalsium
Makanan dengan asam folat cukup hati ayam,
hati babi, kacang kedele, kacang hitam, bayam, jus
jeruk, sereal terfortifikasi asam folat

PROGNOSIS

KOMPLIKASI

Tergantung pada penyebab dan keparahan

anemia

Efek samping dari terapi zat besi oral,

termasuk sakit perut, sembelit, diare, mual,
dan muntah3

Orang-orang dengan usia yang lebih muda

dapat sembuh dari anemia lebih cepat
daripada orang yang lebih tua.
Orang dengan usia yang lebih muda juga
dapat mentolerir gejala anemia lebih baik
dari orang tua.

Efek samping dari pemberian besi parenteral,

termasuk reaksi alergi, sakit punggung, nyeri
otot umum, pusing, ruam kulit atau eritema,
demam, pusing, sakit kepala, hipotensi, atau
anafilaksis.
Kelelahan yang parah
Masalah jantung
Kematian

REFERENSI
Sherwood L. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. 7th ed. Canada : BROOKS/COLE; 2012.
Hall JE, Guyton AC. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 12th ed. Indonesia : SAUNDERS ELSEVIER; 2014
Hoffbrand AV, Moss PAH. ESSENTIAL HEMATOLOGY. 6th ed. UK: WILEY-BLACKWELL; 2011
Tsiftsoglou AS, Vizirianakis IS, Strouboulis J. Erythropoiesis : Model System, Molecular Regulators, and Developmental programs. Yunani : IUBMB Life; 2009. 61(8) : 800
830
Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal JT. Williams Hematology. 8th ed. USA: McGraw-Hill; 2010
Soemarmo M, Hendra L, Sulistia G. Kamus Kedokteran. 6th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011. p. 10.
Turgeon ML. Clinical Hematology: Theory & Procedures. 5th ed. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2012. p. 166-169.
Lichtman MA, Beutler E, Seligson U, Kaushansky K, Kipps TO. Williams Hematolgy. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2012. p. 170-175.
Harper JL, Besa EC. Iron Deficiency Anemia. USA [serial on the internet]. 2014 [cited 2015 May 6]; Available from: www.emedicine.medscape.com.
Longo DL. Harrisons Hematology and Oncology. 5th ed. New York: Mc-Graw Hill Medical; 2010. p. 71-73.
1 Bakta I M. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5th. Jakarta: Publishing Interna; 2009. p1109-1112
2Djuanda A, Hamzah M, Alsah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 6th. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010
3Anand I S, Chandrashekhar Y, Ferrari R, Wilson P A P, Harris P C. Pathogenesis of oedema in chronic severe anaemia: studies of body water and sodium, renal function,
haemodynamics variables, and plasma hormones. Pubmed: 1193;70:357-362.
4Segal R, Baer A N. Handouts: Anemia & Rheumatoid Arthritis [internet homepage]. Cited on : http://www.anemia.org/patients/information-handouts/arthritis/

REFERENSI
National Institutes of Health. Your Guide to Anemia. USA: US Departement of Health and Human Services; 2011
Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran. 4th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2014
Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: BP FKUI; 2012
Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology. 12th ed. USA: McGraw Hill; 2012
Short MW, Domagalski JE. Iron Deficiency Anemia: Evaluation and Management. 2013. American Family Physician; 87(2): 98-104
Mahan LK, Escott-Stump S. Krause;s Food and Nutrition Therapy. 12th ed. USA: Elsevier Saunders; 2008
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Hematology and Oncology. USA: McGraw Hill; 2010
De Bonist, Bruno. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 of WHO Global Database of anaemia. WHO 2008. [internet]
[cited 2015 May 6th]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf
Hoffman R, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. Sixth Edition. In: Marks PW. Approach to Anemia in the Adult and Child.
2013; Elseviers Inc. chp 32, 418-426
Vanessa GK. Evaluation of anemia in the older adults. 2013 October 9th. Elsevier BV. [internet] [cited 2015 May 6th]. Available from:
https://www.clinicalkey.com//#!/content/medical_topic/21-s2.0-2001310
Palermo J and Nabilli SN. Anemia Prognosis. 2014 November 11th. [internet] [cited 2015 May 6th]. Available from: http://
www.emedicinehealth.com/anemia/page13_em.htm

REFERENSI
Gaspard KJ. Disorders of Red Blood Cells: Anemia. In: Porth CM, Matfin G. editors. Pathophysiology Concepts
of Altered Health States. 8th edition. China: Lippincott; 2009. chp.14. p.284-293
National Heart, Lung, and Blood Indtitue (NHLBI). The Link Between Anemia and Deficits in Memory and
Attention in Individuals with Sickle Cell Disease. (serial on the internet). Cited on: 06/05/2015 18:37 WIB.
Available from: Lindhttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00451919
Blood Disorders: Normal Structure & Function. In: McPhee SJ, Hammer GD. authors. Pathophysiology of Disease.
6th edition. China: McGraw-Hill; 2010. chp.6. chml version
Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, Pannier B, London GM. Pathophysiology of Anemia: Focus on The Heart and
Blood Vessels. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15(3): 14-18
Pierson DJ. Pathophysiology and Clinical Effect of Chronic Hypoxia. Pathophysiology and Clinical Effects of
Chronic Hypoxia. Respiratory Care. 2000; 45(1): 39-53
Fluid and Acid-Base Balance. In: Sherwood L. authors. Human Physiology From Cells to System. 7th edition.
China: Brooks/Cole; 2010. Chp.15. p.569-587
Lactic acidosis (serial on the internet). Cited on: 06/05/2015 17:56 WIB. Available from: Web =
http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/Lactic_Acidosis.html