VISUM ET REPERTUM

Nomor : VER/103/IKF&ML/TGL/XI/2011
PROJUSTITIA

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian, yang ditandatangani oleh : I Ketut Sukarda, S.H;
Jabatan :. Kapolsek Karang Malang; NRP 63110098; Nomor : B/1/XI/2011/Reskrim;
Klasifikasi: rahasia; Lampiran: 1 (satu) rangkap; Perihal : Permintaan visum et repertum /
autopsi terhadap mayat atas nama Mr.X, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini
Dokter Hari Wujoso, Sp.F, MM dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 23
November 2011 pukul 08.00 WIB Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam atas jenazah yang menurut surat Saudara :----------------------------Nama

Mr. X

Jenis Kelamin

laki-laki

Tmpt / tgl Lhr

belum diketahui

Agama

: belum diketahui

Pekerjaan

: belum diketahui

Kewarganegaraan

belum diketahui

Tempat tinggal rumah

belum diketahui

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :

I.

PEMERIKSAAN LUAR

1. Keadaan jenazah

:Jenazah tak bermaterai, tidak berlabel, terletak di atas

meja porselein warna putih dibungkus dengan kantong
jenazah warna oranye bertuliskan BPBD Prov Jateng.
Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan telanjang: kepala

bagian kanan rusak, usus keluar dari inguinal kanan

2. Sikap jenazah di atas meja :Jenazah terlentang, dengan muka menghadap ke atas
Lengan kanan lurus dengan tangan kanan membentuk
otopsi
sudut 180 derajat . Lengan kiri lurus dengan tangan kiri
membentuk sudut 180 derajat.
Kaki kanan lurus. Kaki kiri mbentuk sudut 150 derajat pada
3. Kaku jenazah

genu.
:Tidak terdapat kaku jenazah pada semua persendian.
Mudah digerakkan.

4.
5.
6.
7.

Bercak jenazah
Pembusukan jenazah
Ukuran jenazah
Kepala
a. Rambut
b. Bagian

yang

rambut

:Tidak terdapat bercak jenazah.

: Didapatkan pembusukan jenazah
: Panjang badan 165 cm
:Warna hitam, panjang 8 cm mudah dicabut
Tulang tengkorak hancur, terdapat retak tulang ukuran 7 x
tertutup

10 cm (kanan 7,5 cm ujung telinga), ireguler.

:Tidak terdapat luka, hematom maupun retak tulang pada
bagian yang tertutup rambut
Menutup . rambut mata ada, hilang sebagian. Kelopak

c. Dahi

mata bagian luar tidak ada memar, luka maupun hematom.

Bagian dalam warna pucat. Perabaan terasa lembek, tidak

d. Mata kanan

terdapat retak tulang.

Warna kornea tidak terlihat, sklera berwarna putih, ukuran
pupil tak terlihat, bola mata tampak putih dan mengkerut.
Menutup . rambut mata tinggal sebagian di ujung kiri.
Kelopak mata bagian luar ada pembusukan ujung kanan
dengan bagian dalam berwarna pucat. Sklera warna putih.
Kornea tidak terlihat. Ukuran pupil tidak terlihat. Perabaan
terasa

Mata kiri

lembek,

terdapat

retak

tulang

ujung

kanan

memanjang sampai ke kanan.

:Dari kedua lubang tidak keluar cairan, tidak didapatkan
luka, hematom, didapatkan retak tulang.
:Mulut dalam keadaan terbuka 2 x 4 cm, gigi tidak terlihat.
Dari lubang tidak keluar cairan. Mulut atas tidak didapatkan
luka atau hematom. Mulut bawah tidak didapatkan luka

e. Hidung

atau hematom. Didapatkan lidah tergigit dalam keadaan

menjulur keluar. Dalam mulut tidak dilakukan pemeriksaan.
:Tidak terdapat adanya rambut 1,5 cm, mudah dicabut.

f. Mulut

Tidak terdapat luka, hematom, namun terdapat retak

tulang.
:Tidak terdapat luka maupun retak tulang. Terdapat
hematom sebelah kiri 5 x 3 cm ( 6 cm dari medial, dan 8
cm dari ujung kiri mata kiri)
:Daun telinga kanan hilang dan didapatkan retak tulang.
Daun telinga kiri tidak terdapat hematom maupun retak
tulang

g. Dagu

h. Pipi
i. Telinga
8. Leher

:Tidak didapatkan bekas jeratan tali. Tidak terdapat luka,

9. Dada

hematom maupun retak tulang

:Terdapat adanya luka 2 x 0,5 cm (luka lecet) dari media 4
cm ke arah kanan, hematom 13 x 11 cm di media bagian
atas 8 cm dari medial ke kiri, 10 x 5 cm di sebelah kiri, 11 x
5 cm dari medial 15 cm ke kanan. Pada perabaan terdapat

10. Perut

retak tulang/patah. Pada ketukan terdengar suara sonor.

:Permukaaan sama tinggi dengan permukaaan dada. Pada
perut sebelah kanan bawah terdapat lika sobekpanjnag 25
cm, lebar 10 cm, dan keluar massa 15 x 12 cm, tebal 5 cm.
Terlihat warna putih kecokelatan, terdapat cairan cokelat
kehitaman. Pusat datar. Tidak terdapat luka. Terdapat
hematom kiri bawah 15 x 8 cm dari medial 7 cm ke kiri.
Pada perabaan teraba kenyal. Pada ketokan terdengar

11. Alat kelamin

timpani.
:jenis kelamin laki-laki sudah disunat. Rambut kelamin
warna hitam keriting, panjang 3 cm mudah dicabut. Pada
batang zakar tidak terdapat luka, hematom, maupun retak
tulang. Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Terdapat
2 buah pelir pada kantong pelir. Pada pemeriksaan luar
terdapat kulit terkelupas pada penis, panjang 3 cm, dengan
diameter 8 cm.

12. Anggota gerak atas

Kanan :Lengan atas terdapat luka sebanyak tiga buah, retak satu
buah, memar satu buah. Luka I: bentuk garis, jam 9, ujung
I: 8 cm dari lipat siku, ujung II: 1 cm dari lipat siku. Luka II:
bentuk lingkaran diameter 1 cm arah jam 10, 15.5 cm dari
lipat siku. Luka III: bentuk lingkaran, diameter 1 cm, arah
jam 10, 16 cm dari lipat siku. Terdapat patah tulang
sebanyak satu buah, 15 cm dari olecranon. Terdapat
memar sebanyak satu buah, diameter sebanyak satu
buah, diameter 4 cm arah jam 3, titik tengah 2,5 cm dari
lipat siku.
Lengan bawah terdapat luka satu buah, patah tulang satu
buah. Luka arah jam 9, bentuk garis, ujung I: 2 cm di atas
tepi siku, ujung II: 1 cm di bawah siku. Patah tulang

sebanyak satu buah 12 cm di pergelangan tangan. Kulit

terkelupas sepanjang 10 cm di pergelangan tangan.
Tangan terdapat kulit terkelupas, patah tulang dua buah,
dan luka tiga buah. Luka I ukuran 2 x 3 cm arah jam 8, 7
cm dari pergelangan tangan. Luka II berbentuk garis, pada
sela jari empat, panjang 4 cm. Luka III berbentuk garis
pada sela jari tiga panjnag 2 cm. Patah tulang I pada 3 cm
Kiri

dari pergelangan tangan. Patah tulang II pada 4 cm dari

pergelangan tangan.
: Lengan atas kulit terkelupas ukuran 21 x 8 cm ( 4 cm dari
lipatan siku), hematom ukuran 5 x 2 cm (2 cm dari lipat
siku). Terdapat dua bagian patah tulang, dengan masing
panjang yaitu 18 cm dan 8 cm.
Lengan bawah terdapat dua pengelupasan di pergelangan
tangan ukuran 16 x 9 cm melingkari, dan arah jam 6
ukuran 12 x4 cm. Terdapat hematom ( 7 cm dari lipat siku
dan 2 cm dari pergelangan tangan), ditemukan krepitasi
sepanjang 2/3 distal.
Tangan tidak terdapat luka, hematom, maupun retak
tulang.

13. Anggota Gerak bawah

Kanan

: Paha tampak luka bentuk lonjong ukuran 2,5 x 1 cm pada

arah jam 9, 19 cm dari sendi lutut, 20 cm dari sendi
pinggul. Tidak terdapat hematom maupun retak tulang.
Tungkai bawah tampak dua buah lubang. Lubang I: 4 x 1,5
cm, kedalaman 1 cm pada arah jam tiga, tepi I: 8 cm dari
sendi lutut, tepi II: 25 cm dari mata kaki. Lubang II: ukuran
0,5 x 0,5 cm kedalaman 3 cm pada arah jam tiga, tepi I: 7
cm dari lutut, tepi II: 29 cm dari mata kaki.
Kaki tampak luka tepi tajam ukuran 2 cm pada arah jam
sepuluh. Tepi I: 7 cm dari tumit kaki arah kanan, tepi II: 15

Kiri

cm dari tumit kaki arah kiri.

: Paha tampak dua buah luka. Luka I ukuran: 10 x 3 cm,
horizontal pada arah jam sepuluh dengan jarak 20 cm dari
lutut. Luka II ukuran 4 x 2 cm pada arah jam tiga dengan
letak 18 cm dari sendi lutut.
Tungkai bawah terdapat hematom 18 x 12cm, tebal 4 cm.
Terdapat fraktur pada area ini di bagian atas. Sekitar 2 cm
di bawah sendi lutut, terdapat penonjolan tulang tanpa luka
terbuka.
Kaki terdapat dua buah luka. Luka I: sepanjang 3 x 0,1 cm

di sisi dalam, 7 cm dari ujung ibu jari. Luka II: sepanjang 2

14. Punggung
15. Pantat
16. Dubur

x 0,1 cm di sisi dalam, 5 cm dari tumit.

: Tidak terdapat luka, hematom maupun retak tulang.
: Tidak terdapat luka, hematom maupun retak tulang.
: Tidak terdapat luka, hematom maupun retak tulang. Tidak

17. Anggota tubuh yang lain

keluar cairan dari dubur.

: Tidak ada kelainan.

II.

PEMERIKSAAN DALAM

1. Setelah kulit dada dibuka

: -Tidak ada hematum, tidak ada retak tulang

-Tinggi diafragma kanan pada setinggi ruang intercostal
(antar ruang rusuk) tiga dan kiri pada setinggi ruang
intercostal empat.
-Tulang dada bagian dalam tidak ada kelainan.
-Paru-paru kanan/kiri tak ada perlekatan dengan dinding
bagian dalam, mudah dilepas.
-Dalam rongga dada tak terdapat cairan.
-Pada percobaan pengembangan-pengembangan paru-

2. Jantung

paru (pada bayi), tes apung paru-paru positif

-Kantong jantung dibuka di dalam tidak terdapat cairan.
-Ukuran jantung lima kali empat kali satu koma lima
sentimeter, berat lima belas gram.
-Warna merah tua konsistensi kenyal tidak tertutup
jaringan.
-Keadaan klep jantung warna merah, tidak terdapat
kelainan, pada perabaan kenyal.
-Aorta lingkaran nol koma tiga sentimeter, klepnya warna

3. Paru-paru kanan

merah, perabaan kenyal.

- Terdiri dari tiga bagian. Tiap bagian tidak ada perlekatan
mudah dilepaskan, warna merah tua, konsistensi kenyal.
Tepi tajam, permukaan licin.
-Ukuran enam koma lima kali lima kali satu sentimeter.
Berat enam belas gram.
-Pada pengirisan warna

jaringan

merah tua, pada

pemijatan tidak keluar cairan.

- Terdiri dari tiga bagian. Tiap bagian tidak ada perlekatan
Paru paru kiri

mudah dilepaskan, warna merah tua, konsistensi kenyal.

Tepi tajam, permukaan licin.
-Ukuran enam koma lima kali lima kali satu sentimeter.
Berat enam belas gram.
-Pada pengirisan warna
pemijatan tidak keluar cairan.

4. Pada pengambilan alat-alat : Tidak didapatkan cairan

jaringan

merah tua, pada

dalam ruang perut

5. Hati

: -Ukuran sebelas kali empat kali satu sentimeter, berat

enam ratus gram.
-Warna merah tua, konsistensi kenyal. Tepi tajam,
permukaan rata.
-Pada pengirisan, warna jaringan merah tua. Pembuluh
darah vena sentralis tidak melebar. Dan pada pemijatan

6. Lambung, usus halus,

usus besar

tidak keluar cairan.

-Kantong empedu dan saluran dibuka, tak terdapat batu
-Tampak tidak menggelembung, warna putih.
-pada usus buntu tidak ada peradangan, tidak ada
perlengketan. Panjang nol koma lima sentimeter.
-Lambung kosong.
-Usus halus kempes, warna putih kemerahan.
-Usus besar kempes, warna kuning.

7. Pada pembukaan alat

kelamin perempuan
a. Indung telur (ovarium):
Kanan
Kiri
b. Saluan telur
c. Rahim (uterus)
8. Kepala

-Ukuran nol koma tujuh kali nol koma empat kali nol koma
dua sentimeter
-Warna merah kehitaman, konsistensi kenyal
-Ukuran nol koma tujuh kali nol koma empat kali nol koma
dua sentimeter
-Warna merah kehitaman, konsistensi kenyal
-Ukuran tiga kali satu kali nol koma tiga sentimeter.
-Warna merah kehitaman
-Ukuran dua kali satu koma lima kali nol koma lima
sentimeter
-Warna merah kehitaman.
-Kulit kepala dibuka, terdapat haematum normal karena
jalan lahir.
-Tulang atap kepala dibuka, tidak ada perdarahan di atas
selaput otak. Tidak ada retak tulang. Otak masih lembek.

III.

KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada korban bayi perempuan dengan identitas yang
belum jelas dan belum dikenal. Perkiraan saat kematian korban ... sebelum saat
pemeriksaan. Dari pemeriksaan luar didapatkan .... Dari pemeriksaan dalam didapatkan
tes apung paru-paru negatif. Dapat disimpulkan korban lahir mati.

IV.

PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undangundang Nomor 8 Tahun 1981.

Surakarta, 5 Mei 2015

Dokter Pemeriksa,
D
r. Hari Wujoso, dr, Sp.F, MM