JOURNAL READING

Goal-Directed Resuscitation for Patients

with Early Septic Shock
Disusun Oleh:
Prandy Novi Prima Pratama
20090310097
Pembimbing:
dr. Kurnianto Trubus P., M.Kes, Sp.An

SMF ILMU ANESTESI

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Goal-Directed Resuscitation for Patients

with Early Septic Shock

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:
Prandy Novi Prima Pratama
20090310097

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 20 Mei 2015

Oleh :
Dosen Pembimbing

dr. Kurnianto Trubus P., M.Kes, Sp.An

Resusitasi goal-directed untuk Pasien Awal Syok Sepsis
LATAR BELAKANG : Terapi diarahkan pada tujuan awal (EGDT) telah disahkan
dalam pedoman Bertahan dengan Sepsis Campaign sebagai strategi kunci untuk
menurunkan angka kematian di antara pasien yang ke gawat darurat dengan syok septik.
Namun, efektivitas tidak pasti.

METODE: Dalam uji coba ini dilakukan di 51 pusat (terutama di Australia atau Selandia
Baru), kami secara acak pasien yang datang ke gawat darurat dengan awal syok septik
toreceive baik EGDT atau perawatan biasa. Hasil utama adalah semua penyebab
kematian dalam waktu 90 hari setelah pengacakan ..
HASIL: Dari 1.600 pasien yang terdaftar, 796 ditugaskan untuk kelompok EGDT dan
804 ke kelompok perawatan biasa. Data hasil utama yang tersedia untuk lebih dari 99%
dari pasien. Pasien dalam kelompok EGDT menerima rata-rata lebih besar ( SD) volume
intravena dalam 6 jam pertama setelah pengacakan daripada mereka dalam kelompok
usualcare (1964 1415 ml vs 1713 1401 ml) dan lebih mungkin untuk menerima infus
vasopressor (66,6% vs 57,8%), transfusi-sel darah merah (13,6% vs 7,0%), dan
dobutamin (15,4% vs 2,6%) (P <0.001 untuk semua perbandingan). Pada 90 hari setelah
pengacakan, 147 kematian telah terjadi pada kelompok EGDT dan 150 telah terjadi di
kelompok perawatan biasa, untuk tingkat kematian 18,6% dan 18,8%, masing-masing
(absolut).Perbedaan risiko dengan EGDT vs perawatan biasa, -0.3 persen; Kepercayaan
95% Interval, -4,1 menjadi 3,6; P = 0,90). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
waktu kelangsungan hidup, kematian di rumah sakit, durasi dukungan organ, atau
panjang tinggal di rumah sakit
KESIMPULAN: pasien kritis menyajikan ke gawat darurat dengan septic shock awal,
EGDT tidak mengurangi semua penyebab kematian pada 90 hari. (Didanai oleh
NationalKesehatan dan Medical Research Council of Australia dan Alfred Foundation;
MUNCULNomor ClinicalTrials.gov, NCT00975793.)

PENDAHULUAN
sepsis berat telah dilaporkan tahunan insiden pada orang dewasa hingga 300 kasus
per 100.000 penduduk.1-3 Meskipun penurunan angka kematian dari sepsis dalam
beberapa tahun terakhir,4 risiko kematian tetap high.5,6 Prinsip-prinsip dasar untuk
pengelolaan sepsis meliputi pengenalan dini, kontrol sumber infeksi, administrasi yang
sesuai dan tepat waktu dari obat antimikroba, dan resusitasi dengan cairan intravena dan
obat-obatan vasoaktif.
Pasien yang datang ke rekening gawat darurat untuk sebagian besar pasien dengan
sepsis.7 parah Dilaporkan mortalitas di rumah sakit berkisar subkelompok ini dari 20
sampai 50%. 3,8-10. Pada tahun 2001, bukti-of-konsep, uji coba secara acak
menunjukkan bahwa resusitasi hemodinamik awal sesuai dengan protokol tertentu
disebut awal tujuan-diarahkan therap (EGDT) memperbaiki hasil pada pasien yang
datang ke gawat darurat dengan sepsis berat, dibandingkan dengan terapi biasa. 11
EGDT kemudian dimasukkan ke dalam resusitasi bundel 6 jam dari pedoman
Kampanye Sepsis Bertahan, 12-14 and sejumlah studi secara acak menunjukkan manfaat
kelangsungan hidup dengan perawatan berbasis bundel yang mencakup keberhasilan
seperti EGDT.15-18 kontroversi telah mengepung Peran EGDT di thetreatment pasien
dengan sepsis berat. Kekhawatiran telah termasuk potensi risiko terkait dengan unsurunsur individual dari protokol, 19,20 ketidakpastian tentang validitas eksternal dari sidang
asli, dan infrastruktur dan kebutuhan sumber daya untuk menerapkan EGDT.21,22
Dalam uji coba secara acak yang dilakukan di 31 pusat-pusat akademik di
Amerika Serikat (Protocolized Perawatan Dini Septic shock [ProSES]), 10 resusitasi

protocolbased (kombinasi EGDT dan terapi standar protokol berbasis) tidak terkait
dengan manfaat kelangsungan hidup, dibandingkan dengan perawatan biasa yang tidak
berbasis protokol. Apakah hasil ini akan terus di luar Amerika Serikat dan di berbagai
pengaturan perawatan kesehatan akademik dan non akademik tidak diketahui; lebih
banyak bukti yang dibutuhkan untuk memberikan direction klinis.23
Kami merancang multicenter Australasian Resuscitation di Sepsis Evaluasi
(MUNCUL) studi untuk menguji hipotesis bahwa EGDT, dibandingkan dengan
perawatan biasa, akan menurunkan 90 hari semua penyebab kematian di antara pasien
yang datang ke gawat darurat dengan awal syok septik dalam perawatan kesehatan yang
beragam pengaturan.
METODE
Dari 5 Oktober 2008, untuk April 23, 2014, kami melakukan prospektif, acak, percobaan
ini parallelgroup di 51 perawatan tersier dan rumah sakit perawatan nontertiary
metropolitan dan pedesaan. Kebanyakan pusat berada di Australia atau New Zealand,
dengan 6 pusat di Finlandia, Hong Kong, dan Republik Irlandia (Tabel S1 di Lampiran
Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org) lembaga .
24Participating tidak memiliki protokol sepsis-resusitasi pada saat pemilihan lokasi, dan
perawatan biasa tidak termasuk resusitasi dipandu oleh pengukuran saturasi oksigen vena
sentral (Scvo2) .5
The Arise penelitian adalah salah satu dari tiga kolaboratif, penelitian harmonis, bersama
dengan trial10 proses dan Manajemen Protocolized di Sepsis (janji) trial (sekarang
Controlled Trials nomor, ISRCTN36307479), yang dirancang untuk mengatasi efektivitas
EGDT.24
Protokol penelitian telah disetujui oleh komite etika di Universitas Monash, yang
merupakan pusat koordinasi, dan pada masing-masing lembaga yang berpartisipasi.
Protokol dan rencana analisis statistik yang tersedia di NEJM.org. Sebelum informasi
tidak persetujuan tertulis atau persetujuan tertunda diperoleh dari semua pasien atau
pengganti hukum mereka. Sidang ini diawasi oleh komite data dan pemantauan
keamanan independen. Monitor Scvo2 yang dipinjamkan ke situs oleh Edwards
Lifesciences, yang tidak memiliki peran lain dalam melakukan penelitian yang
berpartisipasi

Studi Populasi
Pasien 18 tahun atau lebih tua yang memenuhi kriteria kelayakan dalam waktu 6 jam
setelah presentasi ke gawat darurat dinilai untuk pendaftaran. Kriteria kelayakan yang
dicurigai atau dikonfirmasi infeksi, dua atau lebih kriteria respon sistemik inf lammatory
26 (lihat bagian Metode dalam Lampiran Tambahan), dan bukti hipotensi refrakter atau
hipoperfusi. Hipotensi refrakter didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik kurang dari
90 mm Hg atau tekanan arteri rata-rata kurang dari 65 mm Hg setelah tantangan cairan
intravena 1000 ml atau lebih diberikan dalam jangka waktu 60 menit. Hipoperfusi
didefinisikan sebagai tingkat laktat darah 4.0 mmol per liter atau lebih. pengacakan
diperlukan dalam waktu 2 jam setelah pemenuhan kriteria inklusi akhir. Inisiasi dosis
pertama terapi antimikroba intravena dimandatkan sebelum pengacakan. Kriteria eksklusi
penelitian disediakan di bagian Metode dalam Lampiran Tambahan.
Pengacakan
Pasien yang memenuhi syarat secara acak dalam rasio 1: 1 untuk menerima baik EGDT
atau perawatan biasa selama 6 jam. Pengacakan bertingkat menurut pusat studi dengan
menggunakan metode permutedblock dan dilakukan dengan cara telepon terpusat sistem
suara-respon interaktif yang dapat diakses 24 jam sehari. Karena sifat dari intervensi,
semua pasien dan dokter yang terlibat dalam perawatan mereka menyadari tugas studikelompok
Penatalaksa penelitian
Untuk pasien dalam kelompok perawatan biasa, keputusan tentang lokasi pemberian
perawatan, investigasi, monitoring, dan semua perawatan yang dilakukan oleh tim klinis
mengobati. Scvo2measurement tidak diizinkan selama periode intervensi 6 jam. Data
dikumpulkan mengenai penyisipan perangkat invasif monitoring, resusitasi intravenacairan, dukungan vasoaktif, transfusi-sel darah merah, ventilasi mekanis, dan pasien
therapy.For pendukung lainnya dalam kelompok EGDT, intervensi diberikan oleh tim
studi terlatih dalam pengiriman EGDT . Kedua penyedia layanan dan lokasi pengiriman
bergantung pada sumber daya lokal. Dengan demikian, peneliti menggunakan model
implementasi EGDT berbasis di departemen darurat, unit perawatan intensif (ICU), atau
keduanya. Sebuah intervensi multifaset digunakan untuk membakukan EGDT pengiriman
di sites.24 Rincian EGDT pelaksanaan, personil, dan lokasi yang disediakan pada Tabel
S1 dan Gambar S1 di Lampiran Tambahan. Pada kelompok EGDT, kateter arteri dan
kateter vena sentral mampu pengukuran Scvo2 berkelanjutan (Edwards Lifesciences)
dimasukkan dalam waktu 1 jam setelah pengacakan. Algoritma resusitasi didasarkan pada

algoritma EGDT asli 11 dan diikuti sampai 6 jam setelah pengacakan (Gambar. S1 dalam
Tambahan ary Lampiran).
Tujuan Pembelajaran
Hasil studi primer adalah kematian dari setiap penyebab dalam waktu 90 hari setelah
pengacakan. Hasil sekunder dan tersier termasuk waktu kelangsungan hidup dari
pengacakan sampai 90 hari; mortalitas di ICU; kematian di 28 hari; mortalitas di rumah
sakit di 60 hari; menyebabkan spesifik kematian pada 90 hari 27;
lama tinggal di departemen darurat, ICU, atau di tempat lain di rumah sakit; penerimaan
dan durasi ventilasi mekanis, dukungan vasopressor, atau terapi ginjal pengganti; tujuan
pada saat debit (untuk hidup pasien rawat inap); Keterbatasan terapi (misalnya, do-tidakResusitasi order) pada saat kematian (untuk nonsurvivors); dan efek samping.
Analisis Statistik
Semua analisis dilakukan sesuai dengan rencana analisis statistik yang dilaporkan
sebelumnya.Kamar perhitungan sampel ukuran didasarkan pada asumsi tingkat kematian
di rumah sakit pada kelompok perawatan biasa 28%, dengan kenaikan 10 persen (38 %)
untuk tingkat kematian pada 90 days.Thus, sebuah pendaftaran 1600 pasien akan
memiliki kekuatan 85 sampai 90% (pada tingkat alpha dua sisi dari 0,05) untuk
mendeteksi pengurangan risiko absolut dari 7,6 poin persentase (atau pengurangan risiko
relatif dari 20%) pada kelompok EGDT, dengan penyisihan berbagai masuk akal
mangkir-up. Salah satu analisis sementara direncanakan dan dilakukan setelah
pendaftaran 50% dari pasien, dengan penggunaan dua sisi, simetris desain O'BrienFleming dan nilai P dua sisi dari 0,005; analisis ini telah diperiksa oleh komite data dan
pemantauan keamanan independen.
Semua analisis dilakukan sesuai dengan prinsip intention-to-treat. Tidak ada asumsi yang
dibuat untuk data yang hilang atau tidak tersedia. Kami melaporkan variabel kontinyu
sebagai alat ( SD) atau median dan rentang antar-kuartil, dan variabel kategori sebagai
proporsi. Kami menggunakan t-test Student atau Wilcoxon rank-sum test untuk
menganalisis perbedaan antara kelompok, yang sesuai. Uji Fisher digunakan untuk
variabel kategori, termasuk hasil utama. Perbedaan risiko absolut dan relatif dengan
interval kepercayaan 95% forall penyebab kematian di 90 hari dilaporkan. Analisis
sensitivitas tambahan dilakukan dengan menggunakan regresi logistik multivariabel
disesuaikan telah ditetapkan kovariat dasar: negara, usia, skor pada Fisiologi akut dan
kronis Evaluasi Kesehatan II (APACHE II), tekanan darah sistolik

(<90 mm Hg atau 90 mm Hg), dan ada atau tidak adanya ventilasi mekanik invasif.
Kami menggunakan metode Kaplan-Meier untuk menghitung waktu kelangsungan hidup
dari pengacakan ke 90 hari dan uji log-rank untuk melakukan perbandingan antara
kelompok. Kami menggunakan Cox model proportional-bahaya disesuaikan dengan
dasar yang ditentukan sebelumnya
kovariat untuk menghitung rasio hazard dengan interval kepercayaan 95%. Nilai untuk
panjang tinggal di rumah sakit dan durasi dukungan organ yang logtransformed dan
dianalisis dengan menggunakan regresi linier dan dilaporkan sebagai rasio dengan
interval kepercayaan 95%.
Kami melakukan analisis subkelompok untuk hasil utama untuk variabel yang telah
ditetapkan: negara, usia (<65 tahun atau 65 tahun), skor APACHE II (<25 atau 25), ada
atau tidak adanya ventilasi mekanik invasif, ada atau tidak adanya atau hipotensi refrakter
, tingkat laktat (<4.0 mmol per liter atau 4.0 mmol per liter), dan pemberian cairan
intravena (<20 ml per kilogram berat badan atau 20 ml per kilogram). Analisis
subkelompok dilakukan dengan menggunakan regresi logistik, dengan heterogenitas
ditentukan atas dasar interaksi antara pengobatan dan subkelompok. Odds rasio dengan
interval kepercayaan 95% kematian di 90 hari disajikan dalam plot hutan.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan software SAS, versi 9.3 (SAS Institute).
Nilai twosided P 0,05 atau kurang dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik,
kecuali untuk hasil utama, yang nilai P dari 0,0491 atau kurang digunakan
Hasil
Kami terdaftar 1.600 pasien, dengan 796 ditugaskan untuk kelompok EGDT dan 804
untuk kelompok perawatan biasa (Gbr. 1). Persetujuan tertunda ditolak untuk 9 pasien (3
dalam kelompok EGDT dan 6 dalam kelompok perawatan biasa), meninggalkan populasi
intention-to-treat dari 793 pasien dan 798 pasien, masing-masing. Pada siang hari 90, 1
pasien dalam kelompok perawatan biasa telah dicabut izin, dan 2 pasien (1 dalam setiap
kelompok) hilang untuk menindaklanjuti, meninggalkan kohort akhir 1588 pasien untuk
siapa hasil primer yang tersedia: 792 (99,5 %) pada kelompok EGDT dan 796 (99,0%)
pada kelompok perawatan biasa.
Karakteristik demografi dan klinis pada awal adalah serupa pada kedua kelompok (Tabel
1, dan Tabel S2 dan S3 dalam Lampiran Tambahan).
Kriteria untuk hipotensi refrakter bertemu dengan 555 pasien (70,0%) pada kelompok
EGDT dan 557 (69,8%) pada kelompok yang biasa-kasus. Kriteria untuk tingkat laktat

tinggi bertemu dengan 365 pasien (46,0%) pada kelompok EGDT dan 371 (46,5%) pada
kelompok perawatan biasa (Tabel 1). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam volume
LUID meanintravenous f yang telah diresapi pada awal, dengan 2.515 1.244 ml (34,6
19,4 ml per kilogram) pada kelompok EGDT dan 2591 1331 ml (34,7 20,1 ml per
kilogram) di kelompok perawatan biasa. Waktu rata-rata dari presentasi ke gawat darurat
sampai pengacakan adalah 2,8 jam (kisaran interkuartil, 2,1-3,9) pada kelompok EDGT
dan 2,7 jam (kisaran interkuartil, 2,0-3,9) pada kelompok perawatan biasa.
Data Mikrobiologi
Median waktu antara presentasi ke gawat darurat dan pemberian dosis pertama terapi
antimikroba intravena adalah serupa pada kedua kelompok: 70 menit (kisaran
interkuartil, 38-114) pada kelompok EGDT dan 67 menit (kisaran interkuartil, 39-110 )
pada kelompok perawatan biasa. Paru-paru dan saluran kemih adalah lokasi yang paling
umum dari infeksi, dan kultur darah positif dalam 38% dari pasien dalam setiap
kelompok studi. Jumlah pasien yang menerima pengobatan untuk mengendalikan sumber
infeksi hingga 72 jam setelah pengacakan yang 78 (9,8%) pada kelompok EGDT dan 97
(12,2%) pada kelompok perawatan biasa (P = 0,14). Data mikrobiologis rinci disajikan
pada Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan.
Perlakuan dan terapi
Pasien yang dirawat langsung dari departemen darurat ke ICUnumbered 690 (87,0%)
pada kelompok EGDT dan 614 (76,9%) pada kelompok usualcase (P <0,001). Sebuah
kateter vena sentral untuk pemantauan terus menerus dari Scvo2
dimasukkan selama 6 jam pertama setelah pengacakan di 714 pasien (90,0%) pada
kelompok EGDT. Median waktu untuk penyisipan adalah 1,1 jam (kisaran interkuartil,
0,7-1,6), dan rata-rata Scvo2 adalah 72,7 10,5%. Sebuah kateter vena sentral
dimasukkan selama 6 jam pertama di 494 pasien (61,9%) pada kelompok usualcare.
Median waktu untuk penyisipan adalah 1,2 jam (kisaran interkuartil, 0,4-2,6).
Psikological dan hasil lab
Pada akhir periode intervensi 6 jam, tekanan arteri rata-rata lebih tinggi pada kelompok
EGDT dibandingkan kelompok perawatan biasa (76,5 10,8
mm Hg vs 75,3 11,4 mm Hg, P = 0,04). Fisiologis dan laboratorium lainnya valueswere
serupa pada kedua kelompok (Gambar. S3 dan Tabel S6 dalam Lampiran Tambahan).
Proporsi pasien dalam kelompok EGDT untuk siapa tujuan resusitasi individu yang
dicapai pada 6 jam atau untuk siapa terapi yang relevan disampaikan ketika gol itu tidak
tercapai adalah 99,6% untuk

saturasi oksigen perifer, 88,9% untuk tekanan vena sentral, 94,1% untuk tekanan arteri
rata-rata, dan 95,3% untuk Scvo2 (Gambar. S4 di Tambahan
Lampiran). Pada 72 jam setelah pengacakan, nilai fisiologis dan laboratorium adalah
serupa pada kedua kelompok

DISKUSI
Dalam sidang ini secara acak yang dilakukan di berbagai pengaturan perawatan
kesehatan, kami menemukan bahwa EGDT, dibandingkan dengan perawatan biasa, tidak
mengurangi hasil utama dari 90 hari semua penyebab kematian, baik secara keseluruhan
atau di salah satu sub kelompok prespecified, amongpatients dengan awal syok septik
yang disajikan ke gawat darurat.
Ada juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam 28 hari atau mortalitas di rumah
sakit, durasi dukungan organ, atau panjang tinggal di rumah sakit.

Kepatuhan terhadap terapi algoritma diarahkan sangat tinggi, dan efek berpotensi
mengacaukan waktu untuk pemberian obat antimikroba ditujukan oleh persyaratan bahwa
obat tersebut diberikan sebelum pengacakan. Selain itu, kerugian untuk menindaklanjuti
sangat minim. Rencana analisis statistik diterbitkan sebelum perekrutan selesai, yang
menghilangkan potensi bias analitis. Meskipun sidang tidak bisa dibutakan karena
persyaratan praktis EGDT, risiko bias itu diminimalkan melalui pengacakan pusat,
penyembunyian studi-groupassignments sebelum pengacakan untuk menghindari bias
seleksi, dan penggunaan hasil primer yang kuat yang tidak akan tunduk bias pengamat.
Hasil juga memiliki tingkat tinggi validitas eksternal, karena situs yang berpartisipasi
adalah wakil dari semua daerah di seluruh Australia dan Selandia Baru, termasuk pusatpusat metropolitan dan pedesaan, dengan campuran model implementasi EGDT berbasis
di departemen darurat, ICU, atau keduanya.

Tingkat kematian pada penelitian kami lebih rendah dari yang dilaporkan dalam temuan
asli EGDT trial.This konsisten dengan data yang menunjukkan bahwa angka kematian
inhospital untuk pasien yang dirawat di ICU dengan sepsis berat dan syok septik telah

berkurang sebesar 1 persen per tahun selama dua dekade terakhir, dengan penurunan
yang dimulai sebelum pengenalan Kampanye Sepsis Bertahan. Walaupun penelitian kami
memiliki
Kriteria masuk sama dengan yang dalam studi proses dan EGDT percobaan asli, adalah
mungkin bahwa pasien dalam penelitian kami telah mengurangi risiko kematian karena
tingkat rendah penyakit kronis dan status fungsional yang lebih baik, yang dibuktikan
dengan rendahnya proporsi keperawatan rumah penduduk sebelum pengacakan.
Meskipun demikian, jumlah pasien dengan syok septik pada saat pendaftaran tinggi,
menunjukkan bahwa populasi sasaran terdaftar. Tingginya jumlah pasien yang
dipulangkan ke rumah juga dapat mendukung peningkatan kecil kematian antara debit
rumah sakit dan 90 hari. Tidak ada tren menunjukkan efek EGDT dalam perkiraan
disesuaikan atau disesuaikan kematian, dan subkelompok analisis tidak menunjukkan
bahwa manfaat dari EGDT meningkat dengan tingkat keparahan penyakit. Meskipun
kontaminasi dari kelompok perawatan biasa dengan penggabungan beberapa elemen dari
protokol EGDT ke perawatan biasa mungkin bias hasil studi, perbedaan yang signifikan
dalam perawatan EGDTspecific yang diberikan dalam dua kelompok dan kesamaan
antara terapi diberikan dalam usual- peduli kelompok dalam penelitian ini dan orangorang di studyindicate observasional praperadilan kami bahwa efek tersebut pada
kelompok usualcare tidak mungkin.

Temuan kami setuju dengan orang-orang dari proses percobaan, di mana peneliti juga
menggunakan algoritma resusitasi yang mirip dengan yang digunakan dalam percobaan
EGDT asli. Meskipun hasil kami berbeda dari yang dalam persidangan aslinya, mereka
konsisten dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa bias dalam uji coba
kecil, tunggal-pusat dapat menyebabkan inf efek ukuran lated yang tidak dapat direplikasi
di besar, studi multicenter.

Meskipun proses pembelajaran tidak langsung membandingkan berbasis protokol EGDT

untuk resusitasi dengan hati-hati yang tidak berbasis protokol, konkordansi hasil antara
penelitian kami dan mempelajari proses menunjukkan bahwa EGDT tidak menawarkan
manfaat kelangsungan hidup pada pasien dengan gawat darurat dengan awal syok septik.
Apakah protokol resusitasi dengan tujuan yang berbeda atau terapi individu yang berbeda
dalam bundel EGDT menawarkan manfaat kelangsungan hidup masih harus ditentukan.

Batasan Penelitian
Penelitian ini tidak mengikut sertakan pasien pasien dengan risiko tinggi, pasien dengan
status ASA III atau yang lebih tinggi, dan keamanan serta kemanjuran ORS pada pasienpasien dalam penelitian masih belum diketahui. Efek suplemen elektrolit dan glukosa
tidak dapat dibedakan dari rehidrasi yang ada. Dengan demikian untuk investigasi lebih
lanjut mengenai keuntungan rehidrasi oral dengan ORS, harus dilakukan penelitian lain
dengan air sebagai kontrol dengan spesifikasi tipe operasi dan metode anastesi serta
menjaga administrasi intravena.

KESIMPULAN
Kesimpulannya, hasil uji coba kami menunjukkan bahwa EGDT,
dibandingkan dengan praktek resusitasi yang biasa, tidak menurunkan angka kematian di
antara pasien yang datang ke gawat darurat dengan awal syok septik. Temuan kami
menunjukkan bahwa nilai menggabungkan EGDT ke dalam pedoman internasional
sebagai standar perawatan dipertanyakan.

DAFTAR PUSTAKA
1.Jawad I, Luki I, Rafnsson SB. Assessing available information on the burden of
sepsis: global estimates of incidence, prevalence and mortality. J Glob Health
2012;2:010404.
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

3.Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG. Benchmarking the incidence and
mortality of severe sepsis in the United States. Crit Care Med 2013;41:1167-74.
4. Kaukonen K-M, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe
sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 20002012. JAMA 2014;311:1308-16.
5. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B. Current epidemiology of
septic shock: the CUB-Ra Network. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:165-72.
6.Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England,
Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical
database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care 2006;10:R42.
7.Wang HE, Shapiro NI, Angus DC, Yealy DM. National estimates of severe sepsis in
United States emergency departments. Crit Care Med 2007;35:1928-36.
8.The Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) Investigators, Australian
and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database (APD)
Management Committee. The outcome of sepsis and septic shock presenting to the
emergency departments of Australia and New Zealand. Crit Care Resusc 2007;9:8-18.
9.Quenot J-P, Binquet C, Kara F, et al. The epidemiology of septic shock in French
intensive care units: the prospective multicenter cohort EPISS study. Crit Care
2013;17:R65.
10. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care
for early septic shock. N Engl J Med 2014;370:1683-93.
11. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
12. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines
for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73.
[Errata, Crit Care Med 2004;32:1449, 2169-70.]
13. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med
2008;34:17-60. [Erratum, Intensive Care Med 2008;34:783-5.]
14. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med
2013;41:580-637.
15. Kortgen A, Niederprm P, Bauer M. Implementation of an evidence-based
standard operating procedure and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006;34:943
16. Jones AE, Focht A, Horton JM, Kline JA. Prospective external validation of the
clinical effectiveness of an emergency department-based early goal-directed

therapyprotocol for severe sepsis and septic shock. Chest 2007;132:425-32.

17. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, et al. Bundled care for septic shock: an analysis
of clinical trials. Crit Care Med 2010;38:668-78.
18. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign:
results of an international guidelinebased performance improvement program targeting
severe sepsis. Intensive Care Med 2010;36:222-31.
19. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation
of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med
1994;330:1717-22.
20. Hebert PC, Wells G Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled
clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17.
[Erratum, N Engl J Med 1999;340:1056.]
21. Peake S, Webb S, Delaney A. Early goal-directed therapy of septic shock: we
honestly remain skeptical. Crit Care Med 2007;35:994-5.
22. Perel A. Bench-to-bedside review: the initial hemodynamic resuscitation of the
septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines does one size f it
all? Crit Care 2008;12:223.
23. Surviving Sepsis Campaign responds to ProCESS Trial: updated 19 May 2014
(http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Responds
-ProCESS-Trial.pdf ).
24. Huang DT, Angus DC, Barnato A, et al. Harmonizing international trials of
early goal-directed resuscitation for severe sepsis and septic shock: methodology
ofProCESS, ARISE, and ProMISe. Intensive Care Med 2013;39:1760-75.
25. Peake SL, Bailey M, Bellomo R, et al.
Australasian Resuscitation of Sepsis Evaluation (ARISE): a multi-centre, prospec