Status Ujian Psikiatri

Elsa Tjahya -- 112013308

Nomor Rekam Medis

:Nama Pasien
: Ny. A
Nama Dokter yang merawat : Masuk RS pada tanggal
:Rujukan/ datang sendiri/keluarga: dibawa
oleh petugas dinas sosial
Riwayat perawatan
:-

Identitas WBS
Nama

: Ny. A
TTL
: Jakarta, 16 oktober 1961
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Sunda-Betawi
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pemulung
Status perkawinan : Janda
Alamat
:Jembatan Besi, Jakarta Pusat

Riwayat psikiatri
Autoanamnesis: Pada tanggal 17 Februari

2015, pukul 13.00

Keluhan utama
WBS dibawa oleh petugas satpol PP karena

tidak memiliki tanda pengenal

Riwayat gangguan sekarang

WBS telah berada di panti sosial dan ketika
ditanyakan, WBS tau sedang berada di panti
sosial dan dibawa oeh petugas satpol PP.
Menurut WBS satpol PP salah telah
menangkapnya karena ia bukan
gelandangan, tetapi hanya sedang berjalan
sepulang dari gereja bersama temannya dan
kebetulan sedang tidak membawa KTP. WBS
mengaku tinggal di rumah adiknya dan
adiknya hingga saat ini tidak mengetahui
keberadaannya di panti sosial.

WBS adalah anak ketiga dari 11 bersaudara.

Kedua orang tuanya dan tiga orang adiknya
sudah meninggal dan WBS mengaku tinggal
bersama salah satu adiknya. WBS mengatakan
bahwa ia sering mendengar suara ibu nya yang
sudah meninggal dan melihat ibunya datang ke
barak. Menurut WBS, ibu nya menyuruhnya
untuk segera keluar dari panti social dan pulang
ke rumah adiknya. WBS mengatakan bahwa
suara ibunya tersebut mulai di dengar sejak 15
tahun lalu dan masih berlangsung sampai
sekarang.

Riwayat gangguan
sebelumnya
Gangguan psikiatrik

WBS menjawab tidak pernah berobat ke

psikiatri ataupun dirawat di RSJ sebelumnya
Riwayat gangguan medic
Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan
medic dari WBS.
Riwayat gangguan zat psikoaktif
WBS menyangkal adanya penggunaan zat
psikoaktif.

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat perkembangan fisik: WBS

mengatakan lahir normal. Keterlambatan

pertumbuhan dan perkembangan tidak
ada. tidak ada gangguan medis
sebelumnya yang mengganggu
pertumbuhan dan perkembangan WBS.

Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak-kanak:
Berperilaku normal seperti anak-anak lain. WBS juga dapat
bersosialisasi dengan baik. WBS berhenti sekolah sejak kelas 3
SD karena alasan biaya.

Masa remaja:
Memiliki beberapa teman dekat dan dapat bergaul dengan
baik dengan teman dilingkungannya.

Masa dewasa:
Bersosialisasi dengan baik dengan orang disekitarnya.dan
menikah pertama kali dengan seorang duda pada saat berusia
19 tahun.

Riwayat pendidikan: WBS mengaku adalah

berhenti bersekolah sejak kelas 3 SD

karena alas an biaya.
Riwayat pekerjaan: Menurut pengakuan

WBS, bekerja sebagai pemulung untuk

menambah penghasilan, karena WBS juga
mendapatkan uang dari adiknya.

Kehidupan beragama: WBS beribadah di

masjid dan di gereja, karena menurut WBS

hal itu tidak masalah baginya.
Kehidupan social dan perkawinan: WBS di

rumah bersama adik dan keluarga adiknya.

WBS menikah dua kali; ketika usia 19 dan
20 tahun. Mempunyai 3 orang anak dari
suami kedua, tetapi suaminya sudah
meninggal dan anaknya tidak tinggal
bersama WBS.

Kehidupan sosial sekarang

WBS tinggal di rumah adinya bersama
keluarga adiknya. Suami WBS sudah
meninggal dan anak-anaknya sudah tidak
tinggal bersama WBS lagi.

Status mental
Autoanamnesis pada tanggal 17 Februari

2014, pukul 14.00

Deskripsi umum
Penampilan: WBS perempuan berusia 54 tahun.

tampak sesuai usia, berambut pendek dan beruban,

berkulit sawomatang. Tampak kurang terawat
dengan mengenakan pakaian berwarna putih dan
menggunakan celana panjang sampai lutut
berwarna biru tua, tidak menggunakan alas kaki,
terlihat sopan dan tenang saat diwawancara.
Kesadaran:
Kesadaran sensorium/neurologic : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: tampak tidak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor:

Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang,
dan keluar dari ruangannya saat jam istirahat
Selama wawancara
: Pasien duduk tenang,
Kontak pasien baik, menatap wajah
pemeriksa. Menjawab setiap pertanyaan
dengan tenang.
Sesudah wawancara : Pasien meninggalkan
tempat wawancara dengan memberikan
salam dan kembali ke ruangannya.

Sikap terhadap pemeriksa: Pasien sopan,

tenang dan kooperatif.

Pembicaraan:
Cara berbicara : bicara jelas, tenang dan
teratur
Gangguan berbicara: tidak ada

Alam perasaan
Suasana perasaan (mood): hipertimik

Afek ekspresi afektif:

Arus : Normal
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman
: Cukup
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian: tidak serasi
Pengendalian impuls : Baik
Ekspresi
: tidak sesuai
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Tidak dapat dinilai

Gangguan persepsi
Halusinasi

: Auditorik dan visual;

mendengar suara dan melihat bayangan
dari ibunya yang sudah meninggal (ibu
WBS mengatakan bahwa WBS jangan
tinggal di panti dan harus pulang ke rumah
adiknya)
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

Sensorium dan kognitif

Taraf pendidikan

: SD
Pengetahuan umum : Baik
Kecerdasan : Cukup
Konsentrasi : Baik
Orientasi:
Waktu : Baik (WBS dapat menentukan saat
pemeriksaan adalah siang hari)
Tempat : Baik (WBS dapat menyebutkan saat ini
berada di sebuah panti)
Orang : Baik (WBS mengetahui orang disekitarnya)
Situasi : Baik (WBS dapat menyebutkan situasi
pemeriksaan dalam kondisi tenang)

Daya ingat:
Jangka panjang
: Baik (WBS dapat menyebutkan nama
orang tuanya)
Jangka pendek
: Baik (WBS ingat nama pemeriksa)
Segera
: Baik (WBS ingat yang dilakukan sebelum
wawancara)
Gangguan: Tidak ada gangguan
Pikiran abstraktf: Kurang (tidak dapat

menginterpretasikan pribahasa dari pemeriksa)

Visuospatial : Buruk (WBS tidak bias menggambarkan
arah jarum jam dengan baik)
Bakat kreatif : Tidak dapat dinilai
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik ( Pasien
mampu makan dan mandi sendiri)

Proses pikir
Arus pikir
Produktifitas : Autistik, Flight of idea
Kontinuitas
: Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
Isi piker
Preokupasi: Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia: Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh: Tidak ada

Pengendalian impuls
Baik, pasien dapat menjawab semua

pertanyaan saat wawancara dengan

tenang.

Daya nilai
Daya nilai social : Baik (menyatakan tidak

boleh memukul orang saat marah)

Uji daya nilai
: Kurang (menyatakan
membiarkan dompet jika menemukan
dijalan)
Daya nilai reabilitas : Buruk

Tilikan
Tilikan derajat 1: WBS menyangkal dirinya
mengalami gangguan psikiatrik

Ikhtisar penemuan bermakna

WBS seorang perempuan berusia 54 tahun, tampak sesuai

dengan usainya, telah berada di panti sosial sejak 6 bulan

lalu. Ketika ditanyakan, WBS mengaku adalah seorang
pemulung dan tiba-tiba ditangkap oleh petugas tanpa
mengetahui alasannya. WBS mengatakan ia sedang
berjalan sepulang dari gereja dan kemudian ditangkap.
WBS mengaku tinggal bersama salah satu adiknya. WBS
mengatakan bahwa ia sering mendengar suara ibu nya
yang sudah meninggal dan melihat ibunya datang ke
barak. Menurut WBS, ibu nya menyuruhnya untuk segera
keluar dari panti social dan pulang ke rumah adiknya. WBS
mengatakan bahwa suara ibunya tersebut mulai di dengar
sejak 15 tahun lalu dan masih berlangsung sampai
sekarang.

Formulasi diagnostik
Aksis I

: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna

maka kasus ini termasuk;
Gangguan kejiwaan, berupa adanya gejala klinis
seperti ditemukannya halusinasi visual dan auditorik
serta waham yang dialami oleh WBS.
Gangguan jiwa fungsional/Gangguan Mental Non
Organik (GMNO), karena;
tidak ditemukan gangguan kesadaran neurologic,
tidak ada gangguan fungsi intelektual, berdasarkan

anamnesis riwayat penyakit medis, WBS tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lain yang secara
fisiologi menimbulkan disfungsi otak sebelum
menunjukan gejala kejiwaan. Oleh karena itu, GMO dapat
disingkirkan

gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat dapat disingkirkan:

data laporan individu (-)
tidak ada sampel obat atau barang bukti pada WBS,

tanda dan gejala serta laporan pihak ketiga

memenuhi kriteria diagnostic skizoafektif

tipe manik (F25.0)

adanya afek yang meningkat pada pasien
dalam episode yang sama, ditemukan adanya gejala

skizofrenia (halusinasi auditorik)

Aksis II : tidak ditemukan gangguan

kepribadian
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medis
saat ini
Aksis IV : tidak ditemukan factor
pencetus/stressor yang spesifik saat mulai
Munculnya gejala
Aksis V : gejala sedang, disabilitas ringan
(GAF 70-61)

Evaluasi multiaksial
Aksis I

: F25.0 Skizoafektif tipe manik

DD/ F20.3 Skizofrenia Tak Terinci, f30.2 Mania

dengan gejala
psikotik, F31.2 gangguan afektif
bipolar, episode kini manik
dengan gejala
psikotik.

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ditemukan stressor yang

jelas
Aksis V : GAF 70-61

prognosis
Factor yang mempengaruhi prognosis:
Factor yang mendukung prognosi baik:
adanya symptom positif, tidak ditemukan
riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
Factor yang mendukung prognosis
buruk:suami dan keluarga WBS sudah tidak
ada, presipitasi tidak jelas
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Daftar problem
Organobiologik : tidak ditemukan
Psikologi

: Halusinasi auditorik,

halusinasi visual
Social/keluarga : tidak ada dukungan dari
keluarga karena suami WBS sudah
meninggal dan adiknya tidak mengetahui
keberadaannya

Terapi
Medikamentosa:

R/ Asam Valproat tab 250 mg No. XXI

S3 dd tab 1
-------------------------------------(paraf)
R/ Haloperidol tab 5mg No.XXI
S3 dd tab 1
--------------------------------------------(paraf)
Psikoterapi:
Mengedukasi minum obat teratur untuk memperbaiki
gejala dan fungsi pekerjaan dan kehidupan sehari-hari
Mengedukasi pasien untuk pengendalian halusinasinya.