STATUS OBSTETRI

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD. Dr. H. ABSUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
No Register
MRS
Pukul
IDENTITAS
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: 379338
: 11-09-2014
: 22.55
: Ny. ES
: 22 tahun
: SMA
: Wiraswasta
: Islam
: Jaseng
: Ds. Way Mengaku,
Balik Bukit, Liwa

Nama Suami
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. S
: 20 tahun
: SMA
: Wiraswasta
: Islam
: Jaseng
: Ds. Way Mengaku
Balik Bukit, Liwa

ANAMNESIS
I.

Keluhan Utama
Hamil kurang bulan dengan darah tinggi

II. Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS os kontrol ke bidan didapatkan TD 150/100 mmHg, lalu os
disarankan ke RSAM. Os mengeluh sakit kepala yang makin lama makin
bertambah. Os mengatakan keluhan tekanan darah tinggi ini baru diketahui
akhir-akhir ini. R/ Tekanan darah tinggi sebelum kehamilan (-), R/ Tekanan
darah tinggi dalam keluarga (+), R/ Mual muntah (-), R/ Pandangan kabur (-),
R/ Nyeri epigastrium (-), R/ Keluar darah lendir (-), R/ Keluar air-air (-). Os
belum merasa mules yang menjalar ke pinggang. Os mengaku gerakan janin
masih dirasakan.
III. Riwayat Haid
Haid pertama umur
Siklus
Lamanya
Banyaknya
HPHT
Taksiran persalinan
IV. Riwayat Perkawinan

: 15 tahun
: 28 hari
: 7 hari
: 3x ganti pembalut
: Lupa
:-

 Perkawinan ke
Selama

:1
: 2 tahun

V. Riwayat Obstetric
Hamil Tgl/Bln/Th
Usia
Jenis
Penolong BB.
Jenis Keterangan
Persalinan Kehamilan Persalinan
ke
Lahir Kelamin
Hamil

ini
VI. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
VII. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (+), DM (-)
VIII. Riwayat Operasi
Tidak ada
IX. Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada
X. Riwayat Antenatal
ANC
: Bidan, setiap bulan
Keluhan dan kelainan : Tidak ada
Imunisasi
: Tetanus toksoid 2x
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
Berat badan

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis
: 140/90mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,70C
: 58 kg

Status Lokalis

Kulit
Mata

: Sawo matang
: Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/-

Mulut
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

: Luka (-) Karies (-)

: Tidak ada peningkatan JVP
: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler
: Nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
: Membesar, Cembung, Acites : Sianosis -/Edema -/: Sianosis -/Edema +/+

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
TFU

: 27 cm
Leopold 1

melenting, lunak. Kesan bokong.

Leopold II
: Teraba bagian memanjang di kiri. Kesan

letak memanjang punggung kiri.

Leopold III
: Teraba satu bagian besar, bulat, melenting,

keras. Kesan kepala.

Leopold IV
: Konvergent. Kesan kepala belum masuk

PAP
: 5/5
: 2170 gram
: (-)
: 153 x/menit

Penurunan
TBJ
HIS
DJJ

: Teraba satu bagian besar, bulat, tidak

Vaginal Toucher
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
SGOT

: 14,3 gr/dl
: 12.600 /uL
: 39 %
: 192.000 /uL
: 20 U/l

Urine

SGPT
Ureum
Kreatinin
LDH

Warna
PH
Berat jenis
Glukosa
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Darah samar
Protein
Nitrit
Leukosit
Eritrosit
Epitel

: 12 U/l
: 28
: 0,8
: 440 /uL

: Kuning keruh
:6
: 1.020
: - (negatif)
: - (negarif)
: - (negatif)
: - (negatif)
: - (negatif)
: 250 mg/dl
: - (negatif)
: 10-11 /LPB
: 3-5 /LPB
: + (positif)

USG tanggal 12/09/2014 :

Janin tunggal hidup
Presentasi kepala
BPD-FL-AC 32-33 minggu
Ketuban cukup
Plasenta di fundus
DJJ +, gerakan aktif

RESUME
Os rujukan dari bidan, 1 hari SMRS didapatkan TD 150/100 mmHg. Os
mengatakan keluhan tekanan darah tinggi ini baru diketahui akhir-akhir ini.
R/ Tekanan darah tinggi sebelum kehamilan (-), R/ Tekanan darah tinggi
dalam keluarga (+), R/ Sakit kepala (+), R/ Mual muntah (-), R/ Pandangan
kabur (-), R/ Nyeri epigastrium (-), R/ Keluar darah lendir (-), R/ Keluar airair (-). Os belum merasa mules yang menjalar ke pinggang. Os mengaku
gerakan janin masih dirasakan.

Tekanan darah 140/90 mmHg, konjungtiva anemis (-), abdomen acites (-),
edema ekstremitas +/+.
Pemeriksaan Luar

TFU

: 27 cm
Leopold 1

: Teraba satu bagian besar, bulat, tidak

melenting, lunak. Kesan bokong

Leopold II
: Teraba bagian memanjang di kiri. Kesan

letak memanjang punggung kiri.

Leopold III
: Teraba satu bagian besar, bulat, melenting,

keras. Kesan kepala

Leopold IV
: Konvergent. Kesan kepala belum masuk

PAP
: 5/5
: 2170 gram
: (-)
: 153 x/menit

Penurunan
TBJ
HIS
DJJ

Pemeriksaan penunjang

Hb
Trombosit
SGOT
SGPT
LDH
Protein

: 14,3 gr/dl
: 192.000 /uL
: 20 U/l
: 12 U/l
: 440 /uL
: 250 mg/dl

DIAGNOSIS
G1P0A0 hamil 32 minggu belum inpartu dengan PER JTH preskep

RENCANA TINDAKAN

Obs. TVI, DJJ, HIS

IVFD RL 20 gtt/mnt
Pengukuran protein 1x sehari
Pengamatan gejala-gejala impending eklamsi dan edema
Kalsium 1500-2000 mg/hari
Aspirin 100 mg/hari

Antioksidan : vitamin C, vitamin E

Seng 200 mg/hari
Magnesium 365 mg/hari
Dexamethasone 2x6mg (2hari)

R/ Ekspektatif