Tujuan Penulisan
Penerapan pelayanan dokter keluarga
berbasis evidence based medicine pada
pasien dengan mengidentifikasi faktor
risiko, masalah klinis, serta penatalaksanaan
pasien berdasarkan kerangka penyelesaian
masalah pasien dengan pendekatan pasien
centre dan family approach.
Ilustrasi Kasus
Ny. S, 69 tahun, seorang ibu rumah tangga
datang ke puskesmas Natar dengan keluhan
sakit kepala sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri
kepala dirasakan terutama pada bagian
belakang kepala terkadang menjalar hingga
ke leher, sehingga tengkuk pasien terasa
berat. Nyeri kepala dikeluhkan hilang
timbul. Rasa nyeri kepala tidak di ikuti
dengan keluhan mata berkunang-kunang,
telinga tidak berdengung, pasien juga tidak
mengeluarkan darah dari hidungnya. Pasien
juga mengeluh sering nyeri di sendi-sendi
jari tangan yang dirasakan hilang timbul dan
hilang dengan sendirinya. Pasien masih
Latar Belakang
Data Klinis
Keluhan sering meangalami nyeri kepala
dan nyeri serta kaku pada jari jari kedua
tangan. Kekhawatiran keluhan terus
berlanjut dan tidak bisa sembuh walau sudah
berobat rutin dan kekhawatiran terjadinya
komplikasi akibat penyakit ini. Harapan
agar tekanan darahnya dapat turun.
Penampilan rapih dan terawat.
Pemeriksaan fisik :
Keadaaan umum: tampak sakit ringan; suhu:
36,8 oC; tekanan darah: 210/100 mmHg;
frek. nadi: 92 x/menit; frek. nafas: 20
x/menit; berat badan: 70 kg; tinggi badan:
165 cm; status gizi: overweight
Status generalis : kepala, mata, telinga,
hidung, mulut, leher, paru, jantung, abdomen
semua dalam batas normal.
Status lokalis :
Regio manus dextra/sinistra
L : Deformitas (-/-), warna= dalam batas
normal
F : Warm (+/+), bony tenderness (-/-), nyeri
tekan -/M : Krepitasi (-/-), ROM baik/baik (ekstensi
90 tidak terbatas).
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (10 Maret 2015)
Asam urat : 8,6 mg/dl
Diagnostik Holistik Awal
1. Aspek Personal
- Alasan kedatangan: Nyeri kepala
sampai ke leher. Nyeri dan kaku
pada jari-jari kedua tangan.
- Kekhawatiran:
Khawatir
akan
keluhan yang masih ada walau
sudah
berobat
rutin,
dan
kekhawatiran terjadi komplikasi
dari penyakitnya
- Harapan: Penyakitnya bisa sembuh
dan tidak timbul keluhan serta tidak
terjadi komplikasi.
- Persepsi: Keluhan masih timbul
akibat faktor stress
2. Aspek Klinik
hipertensi
grade
II
dengan
hiperurisemia
3. Aspek Risiko Internal
Usia 69 tahun
Jenis kelamin wanita
Nilai BMI overweight
4.
5.
Faktor stressor
Aspek Psikososial Keluarga
Dukungan keluarga yang kurang
optimal untuk mengurangi stress
Derajat Fungsional : 2 (dua) yaitu
mampu melakukan pekerjaan ringan
sehari-hari di dalam dan luar rumah
(mulai mengurangi aktivitas kerja).
Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa :
1. Konseling pasien bahwa dengan
penatalaksanaan yang dilakukan harus
dilakukan seumur hidup.
2. Memberi konseling terhadap tekanan
darah pasien yang tinggi dan memberi
tahu untuk selalu memeriksakan tekanan
darahnya.
3. Menginformasikan segala hal tentang
hipertensi,
serta aktifitas yang
dianjurkan untuk pasien. Mengenai
olahraga yang minimal dilakukan
3x/minggu selama 30 menit dan
makanan yang rendah garam, rendah
lemak dan rendah kolesterol serta food
record.
4. Menginformasikan segala hal tentang
penyakit hiperurisemia serta aktifitas
yang dianjurkan untuk pasien.
5. Konseling kepada keluarga tentang
pentingnya memberi dukungan pada
pasien dan mengawasi pengobatan
seperti diet pasien, kapan harus kontrol
kembali, dan berolahraga.
6. Konseling kepada keluarga pasien
tentang pentingnya member dukungan
pada pasien terkait masalah stressor
7. Konseling pasien mengenai manajemen
stress.
8. Konseling pasien mengenai pentingnya
prinsip preventif dari pada kuratif.
Medikamentosa :
1. Captopril 3 x 12,5 mg
2. Hidrochlortiazid 2 x 25 mg
3. Allopurinol 1 x 100mg
Data Keluarga
Keterangan
1 : Tn. S
: Ny. S
2
2
:3Nn. U
: Sangat erat