KELUARGA

1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alam at

BAMBANGSUYANTO
BLORA, 17 AGUSTUS 1969
PNS
DS. PURWOSARI RT:005/ RW: 002/KEC: BLORA/ KAB:
BLORA
SUTARNI
BLORA, 12 MEI 1972
SWASTA

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

DS. PURWOSARI RT:005/ RW: 002/KEC: BLORA/

KAB. BLORA

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

43TH
40TH

KANDUNG
KAND UNG

35TH
33 TH

KANDUNG
KAND UNG

Pekerjaan

Alamat

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

1.
2.

DIONO
SUGIYARTIN

3.
4.

AGUSPRIONO
HARWATI

w
w

Pekerjaan

Alam at

PNS
IBU
RUMAH
TANGGA
PNS
IBU
RUivIAH
TANGGA

DS. TEMPURAN
DS. TEMPURAN

DS. TEMPURAN
DS. TEMPURAN

7. Saudara dari ibu

I No I

Nama Lengkap

I P/W I Usia/Thn I Kandung/Tiri/Angkat I

Pekerjaan

Alamat

1.
2.
3.

SUTARWI
SUTARMIN
SUTARMI

p
p
p

52TH
46TH
41TH

KAND UNG
KAND UNG
KAND UNG

SWASTA DS. PURWOSARI

SWASTA DS. PURWOSARI
IBU
DS. PURWOSARI
RUMAH
TANGGA

Lain-lain:
1. Organisasi yang pemah diikuti (nama organisa:si,jabatan, tahun):
a.
b.
C.

d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
DArUNG
b.
REN ANG
c.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.

d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pemah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenamya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Tanda tangan

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SISWANTO

Pas foto
4x6
(warna)

ARYA ADY PRASTYO

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

BLORA, 16 APRIL 2015

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor KEP/207/IIU2015 Tanggal 12 Maret 2015
tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

ARYA ADY PRASTYO

BLORA, 13NOPEMBER1996
ISLAM
Suku : JAWA
SMA
DS. PURWOSARI RT:005/ RW:002/KEC. BLORA/KAB.
BLORA

Pekerjaan
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Poiri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohqnan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

ARYA ADY PRASTYO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA POLDA *

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
BAMBANGSUYANTO
Tempat/tgl lahir
BLORA, 17 AGUSTUS 1969
Pekerjaan
PNS
Alamat
DS. PURWOSARI RT:005/ RW:002/KEC. BLORA/KAB.
BL ORA
selaku orang tua/wali dari :
Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

ARYAADYPRASTYO
BLORA, 13 NOPEMBER 199'
SMA
DS. PURWOSARI RT:005/ RW:002/KEC. BLORAIKAB.
BL ORA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :AYAH KAND UNG

Dengan ini membuat pemyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benamya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pemyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk:
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Calon siswa

BLORA, 16 APRIL 2015

yang membuat pemyataan,
Orang tua wali
MATERA!
6.000,-

ARYA ADY PRASTYO

BAMBANG SUYANTO