Laporan Jaga IGD

31 Juni 2015
Departemen Ilmu Bedah
Rumkit Bhayangkara TK. I
R. Said Sukanto

IDENTITAS
Nama : Nn. V
Usia
: 23 tahun
Ruang rawat : ICU A

ANAMNESA
Keluhan utama :
Sakit pada kepala bagian belakang.

Keluhan tambahan :
-

ANAMNESA
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada
kepala post kecelakaan bermotor, Os merupakan pindahan
dari RS Husada. Sebelumnya os sedang mengendarai
sepeda motor lalu secara tiba-tiba os kehilangan
kesadaran dan terjatuh. Sewaktu sadar os sudah berada di
RS Husada, dan ketika ditanya os mengaku tidak
mengingat bagaimana mekanisme terjadi nya kecelakaan.
Riwayat kehilangan kesadaran (+). Menurut pengakuan
saksi mata yang menolong pasien, os ditemukan dalam
kondisi terjatuh, memakai helm, dan tidak sadarkan diri
lalu langsung di bawa ke RS Husada. Pasien muntah
setelah dilakukan pemeriksaan CT scan. Riwayat keluar
darah dari hidung, telinga (-)

ANAMNESA
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi : Disangkal
Diabetes melitus : Disangkal
Alergi
: Disangkal
Trauma Sebelumnya : Disangkal

PRIMARY SURVEY
A : Bicara spontan, artikulasi jelas,
CLEAR
B : RR : 18x/menit
C : HR : 90x/menit; TD : 110/70
mmHg
D : GCS 15 ( E:4; V:5; M:6), pupil
isokor 3mm/3mm. Refleks langsung
dan tak langsung baik. Lateralisasi (-)
E:-

SECONDARY SURVEY

A : disangkal
M : disangkal
P : disangkal
L:E : KLL motor

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran
: Compos Mentis (GCS :
15)
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Heart Rate
: 90x/menit
Respiratory Rate : 18x/menit
Suhu
: 37.2 C

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis :
Kepala :
Normochepal, deformitas (-).

Mata :

Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil isokor 3mm/3mm

Refleks cahaya langsung dan tak langsung baik.

Telinga :
Bentuk normal, luka -/-, darah -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung :
Deviasi septum (-)
Sekret -/ Darah -/-

Leher :
Pembesaran KGB (-)

Thorax :

I : Pergerakan dada simetris, jejas(-), deformitas (-)

P : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru
A:
Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/ Jantung : S1 / S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :

I : Cembung, jejas (+)

P : Supel, nyeri tekan (+)
P : Timpani
A : Bising usus (+). Normal.

Ekstrimitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik.

STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Lasegue sign : (-)

Pemeriksaan pupil

Pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Pemeriksaan lateralisasi:

Kekuatan Motorik 5555 | 5555

5555 | 5555

PENUNJANG
Pemeriksaan darah tepi
Hb
: 12.4 g/dl
Leukosit : 13.200/ul
Ht : 37%
Trombosit : 229.000/ul

Pemeriksaan kimia darah

GDS : 101 mg/dL

PENUNJANG

DIAGNOSIS
Diagnosis :
Epidural hematoma sinistra

TATALAKSANA
Konsul dr. Saleh, SpBS :
Operasi Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.00
WIB
Persiapan operasi :

PRC 200 cc
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Inj. Rantin 2x1 amp
Inj. Tramadol 3x1 amp
Cukur rambut (botak)
Rawat ICU
Konsul Anastesi
Puasa mulai 01:00 WIB