FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
NIM

: Edwinda Desy Ratu

: 112014021

Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing

: dr. Benyamin Tambunan S, SpPD

.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IS
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 17 Mei 1976
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kalibaru III, RT 02/02, Kalibaru

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis

Tanggal : 9 Mei 2015

Jam : 12.00

Keluhan utama :
Luka pada punggung kaki kanan sejak pagi hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengaku bahwa ia ditabarak oleh mobil saat berada di sekitar rumahnya yang
membuat punggung kaki pasien mengalami luka terbuka. Pasien tidak langsung pergi ke
rumah sakit tetapi hanya membersihkan lukanya sendiri dan ditutup dengan perban. Nyeri
(+). Istri pasien yang pulang pada sore hari mengajak pasien untuk pergi ke rumah sakit,
tetapi pasien menolak dan hanya ingin dirawat di rumah saja. Tidak lama kemudian pasien
merasa suhu tubuhnya meningkat dan semakin merasa lemas. Mual dan muntah disangkal.
Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-). BAK dan BAB biasa. Pasien merasa baal pada
ujung-ujung jari tangan dan kakinya. Luka pada kaki kanan pasien masih nyeri dan tampak
kotor, keluarga pasien kemudian membawa pasien ke RSUD Koja.

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 4 tahun yang lalu. Obat yang
dikonsumsi

pasien

adalah

Metformin

dan

Glibenklamid.

Pasien

mengaku

rutin

mengkonsumsi obat tetapi pasien tidak mengatur pola makannya dengan baik. Pasien
sebelumnya juga pernah mengalami luka di punggung kaki kanannya sekitar 6 bulan bulang
yang lalu, waktu penyembuhan luka pasien 2 bulan. Kebiasaan merokok (+). Keluarga
pasien ada yang juga menderita kencing manis, yaitu kedua orang tua dan kakak kandung
pasien.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(+) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain :

( ) Operasi
(+)Kecelakaan

Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak

Umur (Tahun)

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat

Meninggal
Gagal Ginjal
Tidak diketahui
Gagal Ginjal
Gagal Ginjal
Gagal Ginjal

P
P

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Hubungan

Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

A ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-)Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah Kotor

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(-) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut epigastrium

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(+) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(+) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata rata (kg)

:-

Berat tertinggi (kg)

: 60

Berat badan sekarang (kg)

: 42

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

() Turun

( ) Naik
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

() R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

() Bidan

( ) Dukun

( ) lain lain

() Polio

() Tetanus

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis () BCG

() Campak

() DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x / hari

Jumlah / Hari

: cukup

Variasi / hari

: nasi dan lauk

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas [S1]

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 167 cm

Berat Badan

: 42 kg

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Frekuensi nafas

: 24x/menit

Suhu

: 37,7oC

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Cara berjalan

: baik

Mobilitas

: kurang aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan: wajar
Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan Parut

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribrusi merata

Suhu raba

: febris

Keringat

: Umum

Lapisan Lemak

: sedang, distribusi merata

Effloresensi

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pembuluh darah

: tidak ada penonjolan

Lembab/kering

: lembab

Turgor kulit

: baik

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar

Leher

: tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar

Ketiak

: tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah: normal
Simetri muka : simetris
Rambut

: hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Enopthalmus

: tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan Mata

: baik ke segala arah

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata

: normal per palpasi

Deviatio konjugae

: tidak ada

Nystagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran : tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang

: liang telinga lapang, serumen +

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Bibir

: tidak sianosis

Tonsil

: T1-T1, tidak hiperemis

Langit-langit

: tidak ada celah (normal)

Bau pernapasan

: tidak berbau

Gigi geligi

: normal, tidak ada carries

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak kotor

Mulut

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Simetris, tidak ada yang tertinggal

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Buah dada

: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, tidak ada

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak nyeri tekan,

benjolan, tidak nyeri tekan,

fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada

fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak nyeri tekan,

benjolan, tidak nyeri tekan,

Kiri

fremitus normal
Sonor di seluruh lapang paru

fremitus normal
Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

-suara napas vesikuler

-suara napas vesikuler

-tidak ada ronkhi dan wheezing

-tidak ada ronki dan wheezing

-suara napas vesikuler

-suara napas vesikuler

-tidak ada ronkhi dan wheezing

-tidak ada ronkhi dan wheezing

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Perkusi

Auskultasi

Kanan

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri

: linea axillaris anterior sinistra sela iga VI

Batas atas

: linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga IV

Auskultasi

Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV

BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I > 2

Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 > 1

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar

Palpasi
-

Dinding perut : Lemas, supel,

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Lambung

: nyeri epigastrium (-)

Perkusi

: redup, nyeri ketok CVA negatif

Auskultasi

: bising usus normal

Refleks dinding perut : normal

Alat Kelamin

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Annggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
-

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: eutropi

eutropi

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

:+

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Jari tabuh

:+

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

: ada (vulnus laceratum +)

tidak ada

Varises

: tidak ada

tidak ada

Otot
-

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: eutropi

eutropi

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Refleks
Kanan
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
-

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks patologis
Colok Dubur

Kiri
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
-

Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan.

C LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan laboratorium tanggal 01 Mei, pukul 18.00 (UGD)
Hematologi:

Hemoglogbin

: 13,3 gr/dl

Leukosit

: 7690 /dl

Trombosit

: 147.000 /dl

Hematokrit

: 38,3%

Analisa Gas Darah

pH

: 7.496

pCO2

: 33.7 mmHg

pO2

: 106.4 mmHg

HCO3

: 26.3 mEq/L

Base Excess

: 2.8 mmol/L

O2 saturation

: 98.5 %

Elektrolit

Natrium (Na)

: 130 mEq/L

Kalium (K)

: 3.88 mEq/L

Klorida (Cl)

: 93 mEq/L

GDS

: >500 mg/dL

Ureum

: 22.0 mg/dL

Kreatinin

: 0.35 mg/dL

Keton

: 4.6 mmol/L

RINGKASAN
Tn. IS, usia 38 tahun datang dengan keluhan luka terbuka pada punggung kaki kanan
sejak pagi hari SMRS. Gejala disertai demam, lemas, dan rasa baal pada ujung-ujung jari
tangan dan kakinya. Pasien sudah menderita penyakit DM selama 4 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ulkus pada regio pedis dekstra sebesar 4x4
cm disertai darah dan tanda radang disekitarnya. Nyeri (+). Hasil pemerikasaan laboratorium:
pH: 7.496, pCO2: 33.7 mmHg, pO2: 106.4 mmHg, HCO3: 26.3 mEq/L, Base Excess: 2.8
mmol/L, O2 saturation: 98.5 %, Na: 130 mEq/L, K: 3.88 mEq/L, Cl: 93 mEq/L, Ureum: 22.0
mg/dL, Kreatinin: 0.35 mg/dL, keton: 4.6 mmol/L
MASALAH
1

Vulnus laceratum regio pedis dextra

Ketosis DM

PENGKAJIAN MASALAH
1

Vulnus laceratum regio pedis dextra

Merupakan diagnosis pasti berdasarkan anamnesis yang dilakukan terhadap
pasien dan pemeriksaan yang dilakukan. Vulnus laceratum disebebkan oleh
kecelakaan yang dialami pasien.
Rencana Diagnostik:

Foto polos region pedis untuk mencari adanya fraktur pada tulang pasien

Rencana terapi:
-

Hecting luka
GV luka per hari untuk mencegah infeksi dan melihat perkembangan penutupan

luka
Antibiotik: Cinam inj

Rencana edukasi
-

Pengawasan dan pemantauan luka dengan baik

Menjaga kadar gula dengan baik untuk mencegah terjadinya infeksi

Menggunakan alas kaki khusus untuk mencegah adanya gesekan atau tekanan
pada kaki

Ketosis Diabetikum
Adanya ketosis DM berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium GDS > 500
mg/dL dan keton 4.6 mmol/L disertai klinis lemas. Ketosis DM diduga disebabkan
oleh karena pasien tidak mengontrol asupan makanan dengan baik. Risiko ketosis DM
juga dapat meningkat pada pasien yang mengalami infeksi.
Pasien dapat dipikirkan mengalami koetoasidosis diabetikum, tetapi pada hasil
laboratorium tidak terdapat gejala asidosis. Dapat dipikirkan juga pasien mengalami
hiperglikemi hiperosmolar non ketotik (HNNK) tetapi pasien menunjukkan kenaikan
keton, tidak adanya tanda dehidrasi dan capillary refill time (CRT) dibawah 2 detik
yang menandakan perfusi jaringan masih baik.
Rencana diagnostik:
-

Periksa nilai osmolaritas

Pemeriksaan nilai keton

Rencana pengobatan:
-

Infus NaCl 0,9% 2 kolf dalam jam

Lanjutkan infus NaCl 0,9% 1 kolf berikutnya

Lanjutkan infus NaCl 0,9% 2 kolf dalam 1 jam

Bolus rapid acting insulin 10 U dilanjutkan drip rapid acting insulin 5 U/jam

Infus NaCl 0,9% 2 kolf dalam 2 jam sambil periksa GDS tiap jam
o Bila GDS > 300 mg/dL drip insulin ditingkatkan sampai GDS < 300 mg/dL
o Bila GDS stabil 200-300 mg/dL, drip rapid acting insulin diturunkan menjadi
1-2 U/jam + sliding scale/4 jam, dan dalam 24 jam ke-2 sliding scale/6 jam.

o Bila GDS <200 mg/dL, drip rapid acting insulin dikurangi menjadi
setengahnya, bila terjadi saat drip 1 U/jam maka drip dihentikan
o Bila GDS <100 mg/dL, infus diganti menjadi dx 5%
-

Lanjutkan infus sesuai kebutuhan

Cek Gula Darah Kurve 3x/minggu

Diet DM 1700 kalori

Rencana edukasi
-

Menjelaskan pasien mengenai penyakit pasien

Memberikan edukasi untuk mengubah pola makan dan gaya hidup

Memberikan edukasi mengenai penggunaan obat diabetes

KESIMPULAN
Pasien Tn. IS, usia 38 tahun, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan dan
pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa pasien mengalami Vulnus Laceratum di regio
pedis dextra dan ketosis DM.
Terapi utama yang diberikan untuk pasien adalah untuk mengobati luka dan
memperbaiki kadar gula yang baik pada pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanantionam

: dubia ad bonam