Lisa Ayeshadewi
102011318
Fakultas Kedokteran
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarata 11510
Email : lisa.ayeshadewi@hotmail.com
Pendahuluan
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh
yang serius seperti, perdarahan yang masif, trauma atau luka bakar yang berat (syok
hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri
yang tak terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenic) atau
akibat respons imun.
Pembahasan
Anamnesis
Informasi riwayat klinis harus diperoleh dari orang yang mengantar pasien ke
rumah sakit, anggota keluarga serta pasoen itu sendiri. Anamnesis dapat mengarahkan pada
jenis syok atau proses patologis tertentu. namun, beberapa temuan seperti perubahan jenis
syok atau proses patologis tertentu. Namun, beberapa temuan seperti perubahan status mental
1
dan nyeri dada, dapat semata-mata timbul akibat perfusi jaringan yang tidak adekuat dan
bukan merupakan kunci untuk menentukan penyebabnya. Identifikasi jenis syok yang
dijumpai akan membantu menuntun resusitasi awal. Sebagai contoh, riwayat perdarahan,
muntah, diare, atau trauma akan segera segera membuat dokter waspada akan kemungkinan
terjadinya syok hipovolemik dan pentingnya pemberian cairan penambah volume secara
cepat. Riwayat penyakit jantung, terutama dengan gejala dispnea nokturnal paroksismal atau
ortopnea, sangat mengindikasikan adanya syok kardiogenik. Riwayat infeksi, demam atau
penggunaan obat baru dapat mengindikasikan adanya syok distributif.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
dehidrasi.
Catat temperatur : hipotermia yang dengan mudah terlewatkan, dapat disebabkan
banyak penyakit akut, termasuk overdosis. Jika hipotermia dicurigai, penggunaan
termometer dengan pembacaan suhu terendah sangat diperlukan.
Denyut nadi perifer yang tidak teraba atau lambat, atau asimetris menunjukan adanya
hambatan sirkulasi arteri akut atu kronik atau tekanan darah rendah.
Pada denyut nadi yang asimetris pengukuran tekanan darah kedua lengan dan kadang
kala pada kedua kaki perlu dilakukan. Curigai suatu robekan aneurisma.
Volume nadi yang kecil menunjukan obstruksi sirkulasi yang disebabkan oleh
hipotensi.
Perkiraan keadekuatan sirkulasi
Perhatikan frekuensi denyut nadi, tekana darah, dan perfusi perifer. Pedoman
untuk menentukan perfusi perifer adalah dedngan memperhatikan suhu dan warna
ekstremitas yang tidak terpajan dan jyga dengan mengobservasi kecepatan pengisian
kapiler setelah dilakukan penekanan pada ekstermitas sampai pucat dengan satu
jari.
Kegagalan srikulasi perifer dapat terjadi baik pada keadaan noemovolemik
(seperti pada syok bakteremi) atau hipovolemik akibat kehilangan atau perembesan
darah, serum, atau cairan tubuh lainnya. Ketidak adekuatan sirkulasi yang akut secara
menyeluruh biasanya menimbulkan tanda-tanda klinis syok:
o Konstriksi vena
o Peningkatan frekuensi denyut nadi
o Pengurangan volume nadi
o Pucat
o Sianosis
o Hipotensi
o Berkeringat (syok sistemik mungkin disertai kulit kering yang terasa hangat)
o Sesak napas
o Haus
o Dilatasi pupil
o Disorientasi
o Koma
Syok yang membuat pasien tidak mampu memberikan keterangan tentang riwayat
penyakitnya biasanya menimbulkan manivestasi kerdiovaskuler utama dan hasil akhir
syok apapun penyebabnya adalah penurunan curah jantung dan/atau aliran darah
perifer yang menyebabkan ketidakadekuatan sirkulasi.
Dengarkan bunyi jantung, bunyi tambahan, dan murmur.
Welsby, PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis. Jakarta : EGC. 2009. Hal 220-2
Parameter klinis pada diagnosis syok
Frekuensi denyut jantung : takikardia (FDJ >100 pada orang tidak hamil) terjadi pada
Jarak antara sistolik dan diastolik yang sempit dapat terjadi pada syok hipovolemik.
Indeks syok : frekuensi denyut jantung/tekanan darah sistolik. Suatu indeks sebesar
>0,9 adalah suatu indikator yang lebih sensitif ketimbang tekanan darah atau
dapat menunjukkan keadaan syok, sepertihalnya pernapasan yang dangkal atau dalam.
Tanda di kulit : kulit yang dingin dan lembab sering menjadi suatu indikator keadaan
syok meskipun pada keadaan syok distributif tertentu tertentu, kulit dapat terasa
hangat dan kering (syok neurogenik dan septik awal). Keterlambatan pengisian
1-18
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain: analisis
Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar
glukosa), PT, APTT, AGD, urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma), dan tes
kehamilan. Darah sebaiknya ditentukan tipenya dan dilakukan pencocokan.
Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali
diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan radiologi dan
menjadi intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang operasi. Langkah diagnosis
pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia langsung dapat ditemukan
kehilangan darah pada sumber perdarahan.
Etiologi
Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh kehilangan volume massive yang
disebabkan oleh: perdarahan gastro intestinal, internal dan eksternal hemoragi, atau kondisi
yang menurunkan volume sirkulasi intravascular atau cairan tubuh lain, intestinal obstruction,
peritonitis, acute pancreatitis, ascites, dehidrasi dari excessive perspiration, diare berat atau
muntah, diabetes insipidus, diuresis, atau intake cairan yang tidak adekuat. Kemungkinan
besar yang dapat mengancam nyawa pada syok hipovolemik berasal dari penurunan volume
darah intravascular, yang menyebabkan penurunan cardiac output dan tidak adekuatnya
perfusi jaringan. Kemudian jaringan yang anoxia mendorong perubahan metabolisme dalam
sel berubah dari aerob menjadi anaerob. Hal ini menyebabkan akumulasi asam laktat yang
menyebabkan asidosis metabolic
Gejala klinis
penurunan volume darah, seperti gastrointestinal hemoragi, trauma, diare berat dan muntah.
Pengkajian yang didapatkan meliputi: kulit pucat, penurunan sensori, pernafasan cepat dan
dangkal, urin output kkurang dari 25ml/jam, kulit teraba dingin, clammy skin, MAP dibawah
60 mm Hg dan nadi melemah, penurunan CVP, penurunan tekanan atrial kanan, penurunan
PAWP, dan penurunan cardiac output. Indikasi parameter pada pemeriksaan/ pengkajian
dalam mengestimasi kehilangan volume cairan:
Patofisiologi
Adanya iritasi mukosa usus dan peningkatan volume cairan dirongga usus
menyebabkan klien mengeluh abdomen terasa sakit. Selain karena 2 hal itu, nyeri abdomen
atau kram timbul karena metabolisme karbohidrat oleh bakteri diusus yang menghasilkan gas
H2 dan CO2 yang menimbulkan kembung dan flatus berlebihan. Biasanya pada keadaan ini
klien akan merasa mual bahkan muntah serta nafsu makannya menurun. Karena terjadi
ketidakseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila keadaan ini terus berlanjut dan klien tidak
mau makan maka, akan menimbulkan gangguan nutrisi sehingga klien lemas.
5
kedua sisi. Intervensi yang mungkin dilakukan saat fase pernapasan survei primer
adalah ventilasi dengan bag-valve-mask.
o Circulation (sirkulasi)
Untuk menilai sirkulasi, dokter mempalpasi frekuen, keteraturan irama, kontur
dan kekuatan denyut nadi harus diperiksa di keempat ekstremitasdan jika tidak
teraba , palpasi denyut nadi sentral.mempalpasi suhu tubuh dan kelembapan kulit serta
pengisian kapiler di ekstremitas. Mengamati tanda-tanda perdarahan. Mengukur
tekanan darah, jarak antara sistol dan diastol. Mengauskultasi perikardium untuk lebih
jelas mendengar bunyi jantung. Takikardi sinus, hipotensi, ekstremitas dingin dan
pucat merupakan implikasi diagnostik syok hipovolemik.
Intervensi saat fase sirkulasi pada survei primer mencakup pemasangan monitor
oksimeter untuk denyut jantung serta pemasangan infus ke pembuluh darah.
o Disability (disabilitas)
Disabilitas menggambarkan penilaian status neurologis pada survey primer.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
tertentu
pada
tubuh
pasien,
mengukur
suhu
rektum.
Temuan
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (1) memulihkan volume
intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan
yang tidak adekuat. (2) meredistribusi volume cairan, dan (3) memperbaiki penyebab yang
mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.
Jika pasien sedang mengalami hemoragik, upaya dilakukan untuk menghentikan
perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin
diperlukan pembedahan untuk menghentikan perdarahan internal.
Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat
akses intra vena guna pemberian cairan. Maksudnya memungkinkan pemberian secara
simultan terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Contohnya : Ringer Laktat dan
Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan dekstran 6 %).
Untuk menilai derajat Dehidrasi (kekurangan cairan) dapat digunakan skor WHO
dibawah ini:
Tabel 1. Derajat Dehidrasi???
SKOR
Dehidrasi
Dehidrasi
Dehidrasi
Ringan (5%)
Sedang (5-10%)
Yang dinilai
Keadaan umum
Normal
Cekung
Sangat cekung
Air mata
Ada
Kering
Kering sekali
Kering
Mulut
kering
atau
lidah Lembab
Haus
Minum normal
Haus
Turgor
Baik
Jelek
Sangat jelek
Nadi
Normal
Cepat
Cepat sekali
Tekanan darah
Normal
Turun
Turun sekali
Air kemih
Normal
Kurang, oliguri
Kurang sekali
Skor: 6
: tanpa dehidrasi
7 12
: dehidrasi ringan-sedang
13
: dehidrasi berat
Dengan dasar pemeriksaan di atas maka estimasi jumlah cairan yang hilang dapat dihitung
berdasarkan prosentase berat badan. Sedangkan cara pengukuran tingkat dehidrasi seseorang
berdasarkan Berat Jenis Plasma adalah sebagai berikut :
Berat jenis plasma 1,025
x berat badan x 4 cc
0,001
Dehidrasi berat : BJ plasma 1,032-1,040
Dehidrasi sedang : BJ plasma 1,028-1,032
Dehidrasi ringan : BJ plasma 1,025-1,028
10
Pemeriksaan lain yang dapat membantu adalah pemeriksaan Berat Jenis Urine,
Hematokrit dan pemeriksaan elektrolit darah. Dalam keadaan dehidrasi Berat Jenis urine dan
Hematokrit akan mengalami kenaikan.
Selain dilakukan pengukuran-pengukuran di atas, diperlukan pula anamnese terhadap
penderita atau keluarga penderita untuk mengetahui beberapa lama penderita telah sakit,
berapa banyak muntah-muntah, berak-berak dan pendarahan yang terjadi.
Macam Cairan Rehidrasi
Cairan Rehidrasi Oral
Cairan rehidrasi ini secara umum dikenal dengan nama oralit atau larutan garam gula.
Cairan ini dapat diberikan dengan cara diminum atau melalui pipa nasogastrik, selama
penderita masih sadar dan mampu untuk melakukan cara ini. Kesadaran di sini diperlukan
untuk menghindari terjadinya aspirasi. Selain itu diperlukan pula bebasnya tractus digetivus
tanpa adanya sumbatan. Cairan ini mudah didapat dan diberikan, tidak perlu steril. Cairan ini
diberikan dalam keadaan hangat dengan jumlah 1,5 kali jumlah defisit cairan penderita.
Cairan Rehidrasi Infus
Cairan ini diberikan secara intravena untuk menanggulangi secara cepat defisit cairan
tubuh. Sekarang sudah banyak macam cairan yang dihasilkan, akan tetapi hanya beberapa
macam cairan saja yang dapat digunakan untuk menanggulangi keadaan darurat. Macam
cairan yang banyak digunakan antara lain : a. Cairan non koloid / cairan kristaloid b. Cairan
koloid seperti Plasma Expander c. Darah
Sedangkan cairan Dextrose sedikit atau bahkan jarang digunakan untuk rehidrasi
secara cepat pada keadaan darurat, sebab cairan yang ada dalam larutan D5% atau D 10%
akan cepat keluar dari ruang intravasculer setelah kandungan Dextrosenya hilang
dimetabolisir oleh tubuh. Sehingga volume intravasculer tidak dapat dipertahankan stabil
dalam waktu yang agak lama. Dan juga cairan Dextrose ini tidak mengandung elektrolit
sehingga tidak dapat mensubstitusi kekurangan elektrolit yang menyertai dehidrasi tersebut.
Cairan Non Koloidal / Kristaloid seperti Ringer Laktat, Ringer Asetat (Asering)dan
NaCl komposisinya mirip dengan cairan extraseluler, sehingga cairan ini yang paling baik
untuk menanggulangi dehidrasi secara cepat terutama dehidrasi oleh karena pendarahan,
gastroenteritis / kholera dan sebagainya. Apabila diberikan dalam waktu singkat sebagian
11
cairan kristaloid tersebut akan keluar dari ruang intravaskuler. Sebagian yang tinggal dalam
ruang intravaskuler cukup untuk memperbaiki haemodinamik dalam waktu relatif lama.
Meskipun pemberian cairan elektrolit secara infus diikuti perembesan cairan dari
ruang intravasculer ke ruang interstitiel, namun pada akhirnya perembesan akan berhenti
setelah tercapai keseimbangan dengan kejenuhan interstitiel fluid.
Cairan koloid mengandung molekul-molekul yang besar yang berfungsi seperti
albumin dalam plasma. Sebagian besar volume koloid yang diberikan akan tinggal dalam
waktu yang cukup lama dalam ruang intravasculer dan sebagian kecil mengadakan expansi
keluar dari ruang intravasculer mengisi ruang interstitiel. Pemakaian cairan koloid seperti
plasma expander harus hati-hati, sebab dapat menyebabkan gangguan proses pembekuan
pada dosis lebih dari 10 15 ml/kg Berat Badan.
Cara Pemberian Cairan
Pada metode Pierce berdasarkan klinis :
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x berat badan (kg)
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x berat badan (kg)
Penambahan cairan dari luar akan didistribusikan merata ke seluruh bagian tubuh baik
ekstraseluler maupun intraseluler tergantung macam cairan yang diberikan. Pemberian cairan
ini harus tepat benar atau mendekati dalam keseimbangan, sehingga dalam tubuh tidak terjadi
kekurangan maupun kelebihan cairan. Kelebihan cairan pada tingkat sekuler juga dapat
membahayakan dengan gejala-gejala keracunan air atau pembengkakan pada bagian-bagian
tubuh tertentu.
Berdasarkan derajat dehidrasi dapat ditentukan besarnya cairan tubuh yang hilang.
Misalnya pada penderita dengan berat badan 50 kg dan defisit cairan 8%, maka jumlah cairan
yang hilang = 8% X 50L = 4L. sehingga jumlah cairan yang diberikan dapat seluruh defisit
atau hanya 2/3 bagian saja berdasarkan keadaan penderita.
Kecepatan infus tergantung keadaan klinis penderita, termasuk tingkat dehidrasi dan
keadaan jantung penderita. Misalnya pada penderita dehidrasi dengan gangguan fungsi
jantung, tetesan infus tidak boleh terlalu cepat dan juga diperlukan pengawasan dengan
menggunakan pengukuran tekanan vena sentral.
12
Pada keadaan dehidrasi ringan atau sedang, sejumlah cairan defisit dapat diberikan
secara dibagi rata dalam waktu 24 jam pertama sambil diawasi perubahan gejala klinis yang
terjadi, perubahan haematokrit, plasma elektrolit dan perubahan tekanan vena sentral.
Selain sejumlah cairan defisit yang diberikan, diperlukan pula cairan tambahan
kebutuhan dasar tubuh (maintenance/rumatan) untuk mengatasi cairan yang hilang selama
dilakukan terapi, yaitu 2 cc/KgBB/jam. Dan juga elektrolit-elektrolit yang dibutuhkan sesuai
dengan hasil pemeriksaan laboratorium.(Kebutuhan K 1 Meq/Kg BB/HR, Na 2 Meq/Kg
BB/HR) Sedangkan pemberian cairan pada penderita dengan perdarahan, harus ditentukan
lebih dahulu perkiraan jumlah darah keluar. Perkiraan ini dapat ditentukan berdasarkan
Trauma Status dari Giesecke.
Estimated Blood Volume (perkiraan Jumlah darah) = 6570 ml/KgBB Prinsip-prinsip
pemberian cairan pada perdarahan : Perdarahan kurang dari 10% EBV tidak diperlukan
cairan secara parenteral. Perdarahan antara 10% - 15% volume darah diganti dengan cairan
kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat /Asering, dan NaCl) dengan volume 2,54 kali
jumlah darah yang hilang. Perdarahan antara 15% - 20% volume darah diganti dengan cairan
koloid sejumlah darah yang hilang. Perdarahan lebih dari 20% volume darah diganti dengan
darah sesuai dengan darah yang hilang. Setiap pemberian cairan pengganti perdarahan,
pertama kali yang diberikan adalah Kristaloid lebih dahulu baru kemudian sisa perdarahan
diganti dengan koloid dan darah sesuai procentase darah yang hilang
Pa CO2 menurun Sangat rendah Blood Loss % E B V Sampai 10% Sampai 30 %
Lebih 50% Estimated Blood Volume (perkiraan Jumlah darah) = 6570 ml/KgBB Prinsipprinsip pemberian cairan pada perdarahan : Perdarahan kurang dari 10% EBV tidak
diperlukan cairan secara parenteral. Perdarahan antara 10% - 15% volume darah diganti
dengan cairan kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat /Asering, dan NaCl) dengan volume
2,54 kali jumlah darah yang hilang. Perdarahan antara 15% - 20% volume darah diganti
dengan cairan koloid sejumlah darah yang hilang. Perdarahan lebih dari 20% volume darah
diganti dengan darah sesuai dengan darah yang hilang. Setiap pemberian cairan pengganti
perdarahan, pertama kali yang diberikan adalah Kristaloid lebih dahulu baru kemudian sisa
perdarahan diganti dengan koloid dan darah sesuai procentase darah yang hilang. Misal
penderita dengan perdarahan sebanyak 25% dari perkiraan jumlah darah, maka penggantinya
adalah sebagai berikut : Perdarahan yang 15% dari perkiraan jumlah darah diganti dengan
cairan kristaloid sebanyak 2,5 4 kali dari jumlah perdarahan
13
Perdarahan yang 5% dari perkiraan jumlah darah diganti dengan cairan koloid
sebanyak jumlah perdarahan yang terjadi. Perdarahan yang 5% dari perkiraan jumlah darah
diganti dengan sejumlah perdarahan yang terjadi.
Cara pemberian berurutan dimulai dengan kristaloid dan terakhir darah, apabila diperlukan
dapat diberikan bersamaan dengan jalur infus lebih dari satu.
Monitoring dalam Pemberian Cairan
Untuk menjaga agar supaya pemberian cairan ini tidak mengalami kelebihan atau
masih kekurangan cairan diperlukan monitoring yang ketat, meliputi : a. Perubahan gejala
klinis yang mencerminkan fungsi susunan saraf pusat, misalnya : Kesadaran, Aktivitas,
Reflek tendon.
Perubahan sistem kardiovasculer, meliputi : Nadi Tekanan darah : Systole, diastole
dan Mean Arterial Pressure (MAP = Diastole + 1/3 (systolediastole)). MAP di sini
dihubungkan dengan dilakukannya Tilt Test yaitu dengan melihat perbedaan MAP pada
posisi terlentang dengan posisi antitrendelenberg. Apabila perbedaan ini lebih dari 10 mmHg
menunjukkan masih adanya defisit sekitar 1000 ml. Hilangnya kolaps vena perifer. c.
Perubahan turgor, mucosa lidah dan sebagainya. d. Perubahan produksi urine dan berat jenis
urine. e. Perubahan hasil pengukuran tekanan vena sentral. f. Perubahan-perubahan
haematokrit, elektrolit dan lain sebagainya.
Prognosis
14