Head-up tilt and hyperventilation

produce similar changes

in cerebral oxygenation and blood
volume: an observational
comparison study using frequencydomain near-infrared
spectroscopy
Lingzhong Meng, MD William W. Mantulin, PhD Brenton S. Alexander, BS
Albert E. Cerussi, PhD Bruce J. Tromberg, PhD Zhaoxia Yu, PhD
Kathleen Laning, BS Zeev N. Kain, MD Maxime Cannesson, MD, PhD
Adrian W. Gelb, MB ChB

Agus Hendra I11110018

Galih Miawan I11110055
Ika
Krastanaya
I11109002

Pendahuluan

Pada pasien dengan peningkatan massa di otak, manuver

Head Up Tilt dan hiperventilasi dapat menurunkan tekanan
intracranial dan meningkatkan kondisi pasien untuk
mengikuti operasi.

Namun manuver ini mempunyai efek negatif terhadap

perfusi cerebral dan oksigenasi.

HUT dapat berbahaya bagi tekanan perfusi serebral

Sedangkan
hiperventilasi
vasoconstriksi cerebral.

dapat

menyebabkan

Dengan menggunakan metode NIRS (near-infrared

Spectroscopy) yaitu FD (frequency-domain) dan TDA (timedomain approaches), dapat mengukur oxy dan
deoxyhemoglobin di jaringan otak

Sehingga dapat menilai saturasi oksigen jaringan otak dan

volume darah otak yang diukur melalui total hemoglobin
konsentrasi

Studi ini berhipotesis bahwa HUT dan hiperventilasi

menyebabkan perubahan pada saturasi oksigen jaringan
otak (perfusi cerebral dan oksigenasi) dan volume darah
cerebral (berkontribusi pada massa intrakranial dan
tekanan intrakranial).

Studi ini bertujuan untuk membandingkan saturasi perfusi

oksigen otak dan Cerebral Blood Volume yang disebabkan
manuver HUT dan hiperventilasi pada pasien yang
dianestesi dengan propofol-remifantil menggunakan
metode FD-NIRS.

Metode

Setelah penelitian disetujui oleh Institutional Research Board pada

Mei 2010, dilakukan informed consent secara verbal dan tertulis.

Pasien dijadwalkan untuk prosedur elektif non-neurogsurgical di

Universitas California Irvine Medical Center untuk mengikuti
penelitian ini.

Kriteria eksklusi penelitian:

usia kurang dari 18 tahun

penyakit cerebrovaskular

penyakit kardiovaskular yang simptomatik

hipertensi tidak terkontrol (tekanan sistolik 160 mmHg)

diabetes mellitus yang tidak terkontrol (gula darah 200 mg/dL).

Protokol

Pasien tiba di ruang operasi, dengan kateter intra arteri radial, monitor
Bispectral Index (BIS) dan dua buah probe FD-NIRS (dahi kanan dan kiri)
dipasang sebagai alat tambahan pada monitor yang lain.

Induksi anestesi dengan fentanyl 1,5-2 g.kg-1 dan propofol 2-3 mg.kg-1

Semua pasien diintubasi dan diberikan anestesi total intravena dengan

propofol 75-150 g.kg-1.min-1 dan remifentamil g.kg-1.min-1 untuk
mencapai BIS 30.

Digunakan kontrol volume ventilasi yaitu volume tidal 8-10 mL.kg- 1 dan
laju pernapasan 8-10 kali pernapasan per menit untuk mencapai
tekanan tidal akhir karbondioksida (ETCO2) 35 mmHg.

Relaksasi otot pada penelitian ini menggunakan cisatracurium. Posisi

Head Up Tilt (HUT) 30 (posisi Trendelenburg terbalik) dan posisi
Head down tilt (Trendelenburg position) dilakukan dan dibandingkan
dengan posisi supinasi (0).

Perlakuan Head Up Tilt dan Head Down Tilt dilakukan secara acak.
Pengukuran dalam penelitian ini dilakukan ketika tekanan arteri ratarata berkurang hingga nilai terendah dengan posis HUT dan ketika
tekanan arteri rata-rata meningkat dengan posisi HDT

Setelah selesai dilakukan perubahan posisi dan dan perubahan

hemodinamik yang disebabkan perubahan posisi tersebut berkurang,
selanjutnya dilakukan pengaturan ventilasi dilakukan dengan titik
akhir hiperventilasi pada tekanan ETCO 2 25 mmHg dan titik akhir dari
hipoventilasi ringan pada tekanan 45 mmHg.

Urutan hiperventilasi dan hipoventilasi ringan diacak. Pengukuran

penelitian dicatat setelah titik akhir hiperventilasi dan hipoventilasi
ringan tercapai. Semua pengukuran diperoleh sebelum dimulainya
operasi.

Pengukuran

Saturasi oksigen jaringan otak dan total konsentrasi hemoglobin

diukur dengan oksimeter serebral Oxiplex TS (ISS Inc, Champaign, IL,
USA), perangkat non invasif dan kuantitatif perangkat FD-NIRS.
Perangkat tersebut memancarkan dan mendeteksi infra merah dekat
(NIR) cahaya pada dua panjang gelombang (690 nm dan 830 nm).

Pengukuran menggunakan perangkat optik tersebut menggambarkan

jaringan otak dan tidak dipengaruhi oleh kulit atau permukaan.

Volume darah otak dihitung melalui persamaan berikut:

CBV (Cerebral Blood Volume) : dalam mL/100g

THC (Total Hemoglobin Concentration) : dalam Mol
MWHb (Molecular Weight of Hemoglobin) = 64,458 g/Mol
HGB (Systemic Blood Hemoglobin Concentration) dalam g/dL
Dbt (Brain tissue density) = 1.0335 g/Ml
CLVHR (Cerebral to Large Vessel Hematocrit Ratio) = 0,69

Data dinyatakan sebagai standar deviasi (SD) dengan interval

kepercayaan sebesar 95 %. Nilai P dilaporkan untuk perbandingan
antara posisi head up dan supinasi (terlentang) , posisi head down
dan posisi terlentang, hiperventilasi dengan hipoventilasi dibandingkan
dengan uji t Student berpasangan.

Nilai P dilaporkan untuk perbandingan antara HUT dan hiperventilasi

juga dibandingkan dengan uji t berpasangan Student.
Nilai P
digunakan untuk korelasi Pearson dihitung dengan uji t Student
menggunakan analisis regresi linear. Nilai P \ 0.001 (0,05 / 45 = 0,001)
dianggap sebagai signifikan, sesuai dengan koreksi Bonferroni untuk
mengontrol tingkat familywise error di 0,05 untuk 45 tes
(perbandingan) yang dilakukan.

Hasil

Jumlah sampel sebanyak 33 orang. Pada 33 pasien tersebut diukur

SctO2, MAP dan CBV nya dalam berbagai posisi, yaitu posisi head
down, supine dan head up.

Hasil yang didapatkan adalah adanya perbedaan saturasi oksigen pada

posisi-posisi tersebut namun hasilnya tidak terlalu besar.

Perbandingan antara posisi head up dan supine mendapatkan hasil

berupa menurunnya SctO2 dan CBV pada posisi head up, namun
perbandingan antara posisi head down dan supine mendapatkan hasil
berupa peningkatan SctO2 dan CBV pada posisi head down.

Perubahan SctO2 dan CBV tidak mempunyai korelasi terhadap

perubahan MAP.

Perubahan SctO2 dan CVB pada posisi HUT dan head down tidak
terlalu signifikan.

Perlakuan yang kedua adalah membandingkan ETCO2 , SctO2 dan CBV

pada pasien dengan perlakuan hiperventilasi dan hipoventilasi.

Didapatkan hasil berupa penuruan Sct02 dan CBV pada perlakuan

hiperventilasi, penurunan ini berkorelasi dengan perubahan ETCO2

Pada 33 pasien yang dilakukan manuver HUT 30 o dan hiperventilasi

hanya terjadi penurunan saturasi cerebral yang sangat kecil.

HUT dan hiperventilasi merupakan intervensi yang biasa dilakukan

pada pasien bedah saraf untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Intervensi yang dapat menyebabkan sedikit penurunan SctO2 dan

banyak penurunan CBV akan lebih bermanfaat bagi pasien.

Pembahasan

Pada penelitian ini dibandingkan secara langsung perubahan

oksigenasi serebral dan CBV pada pasien yang sama dengan perlakuan
HUT dan hiperventilasi

HUT 30o dan hiperventilasi menyebabkan sedikit penurunan SctO 2 dan

CBV dibandingkan keadaan normal.

Penurunan SctO2 dan CBV antara perlakuan HUT 30o dan hiperventilasi
tidak menunjukkan perbedaan bermakna.

Berdasarkan uji statistic

menunjukkan bahwa:

pada

penelitian

dengan

FD-NIRS

Penurunan SctO2 dan CBV akibat HUT 30o tidak menunjukkan perbedaan
yang bermakna.

Penurunan SctO2 dan CBV akibat hiperventilasi tidak menunjukkan

perbedaan yang bermakna.

Meskipun dampak HUT dan hiperventilasi terhadap CBV serupa, namun

dampak nya terhadap ICP tidak dibandingkan secara langsung.

CSF merupakan faktor lain yang berkontribusi terhadap volume

intrakranial dan ICP.

Selain penurunan ICP akibat pengurangan CBV, perpindahan

hidrostatik CSF yang disebabkan oleh HUT juga membantu dalam
menurunkan ICP.

Perubahan SctO2 dan CBV tidak berhubungan dengan perubahan MAP dan CO
pada perlakuan HUT.

Penurunan SctO2 dan CBV

berhubungan dengan
penurunan ETCO2 pada
perlakuan hiperventilasi.

Perubahan SctO2 dan CBV saling

berhubungan satu sama lain selama
perlakuan hiperventilasi, tetapi
tidak saling berhubungan pada
perlakuan head up dan head down.

A likely explanation is that the cerebral vasoconstriction caused by

hyperventilation not only increases cerebrovascular resistance, thus causing a
decrease in CBF and SctO2, but also shrinks the cerebral vascular bed, at
least the arterial side and perhaps secondarily the venous side, thus causing a
decrease in CBV. During HUT, the negative impact on cerebral hemodynamics
is mainly due to a reduction in blood pressure.2,3 As blood pressure drops,
cerebral vasodilation takes place in order to maintain a constant CBF.21
Therefore, a dilated cerebrovascular bed may actually cause no change or an
increase in CBV as a consequence. On the other hand, HUT-facilitated venous
outflow from the brain may decrease CBV.22,23 Operating together, these
complicated mechanisms may be the reason why HUT induced changes in
SctO2 and CBV do not correlate. In summary, the impacts of HUT and
hyperventilation on cerebral hemodynamics are mechanistically different.

Penjelasan mungkin adalah bahwa vasokonstriksi serebral yang

disebabkan oleh hiperventilasi tidak hanya meningkatkan resistensi
serebrovaskular, sehingga menyebabkan penurunan CBF dan SctO2,
tetapi juga menyusutkan jaringan pembuluh darah otak, setidaknya
pada daerah arteri dan daerah sekunder vena, sehingga menyebabkan
penurunan di CBV.

Selama HUT, dampak negatif pada hemodinamik serebral terutama

disebabkan oleh penurunan tekanan darah.

Ketika tekanan darah menurun, vasodilatasi serebral terjadi dalam rangka

mempertahankan CBF konstan. Oleh karena itu, dilatasi jaringan
serebrovaskular dapat benar-benar menyebabkan tidak ada perubahan atau
peningkatan CBV sebagai konsekuensinya. Di sisi lain, HUT-difasilitasi aliran
vena dari otak dapat menurunkan CBV.

Mekanisme rumit yang terjadi bersamaan ini mungkin menjadi alasan

mengapa perubahan HUT diinduksi di SctO2 dan CBV tidak berkorelasi.

Singkatnya, dampak dari HUT dan hiperventilasi pada hemodinamik otak

berbeda secara mekanis.

Kesimpulan

Secara statistik terjadi sedikit penurunan yang bermakna pada SctO2

dan CBV yang disebabkan HUT 30o dan hiperventilasi dengan ETCO2.

Penurunan SctO2 dan CBV tidak berhubungan dengan penurunan MAP

dan CO selama perlakuan HUT.

Penurunan SctO2 dan CBV berhubungan dengan penurunan ETCO2

selama perlakuan hiperventilasi.