BAB III

ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS
Data Pasien

Data Suami

Nama
: Ny. SA
Umur
: 17 tahun
Pendidikan Terakhir :
SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia

Nama
: Tn. SA
Umur
: 28 tahun
Pendidikan Terakhir :
SMP
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
:
Sunda/Indonesia

Alamat
: Kecapi, Gg. Family III RT 04 / RW 01
Tanggal Masuk RS :
05 Mei 2010, pukul 16.30 WIB
Rujukan dari
: Puskesmas Larangan
Keterangan Rujukan:
G1P0A0 hamil 39-40 minggu dengan preeclampsia
berat

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Perut bagian bawah terasa sakit
2. Keluhan Tambahan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Wanita G1P0A0 usia 17 tahun (BB = 62 kg) datang ke ruang VK RSUD
Gunung Jati Kota Cirebon. Wanita mengaku sedang hamil 10 bulan dan
masih merasakan gerakan janin.
Wanita mengatakan pada tanggal 05 Mei 2010 pukul 15.00 datang ke
puskesmas karena merasa perutnya sakit. Lalu bidan dipuskesmas
menyarankan ke rumah sakit karena tensi ibu tinggi. Ibu datang tanpa
keluhan pusing, mual atau nyeri pada daerah uluhati.
Pukul 16.30 ibu tiba di VK.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes mellitus 5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan yang pertama dan sudah berlangsung selama satu tahun.
6. Riwayat Obstetri
Sekarang
7. Kehamilan Sekarang
HPHT
: 20 07 - 2009
HPL
: 27 04 - 2010

8. Riwayat Ante Natal Care

7 kali di Puskesmas, Bidan

C. PEMERIKSAAN FISIK

a.

b.

1. Status Present
Keadaan umum :
Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign
: Nadi
= isi cukup, reguler
Heart rate
= 89x/menit, regular
TD
= 180/120 mmHg
Respiratory rate =
21x/menit, torako-abdominal
Suhu
= 36,4oC
Tinggi Badan = 154 Cm
Berat Badan = 62 Kg
Mata
: kedua conjungtiva tidak pucat, kedua sclera tidak
ikterik
Cor
: S1S2 reguler. Gallop (-). Murmur (-)
Pulmo
: vesicular breathing sound sama kiri dan kanan, ronchi
dan whezzing tidak ditemukan
Abdomen
: lihat Status Obstetri
Ekstremitas : Akral hangat, edema pada ekstremitas bawah.
2. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus Uteri :
30 cm
Taksiran Berat Janin :
2635 gram
Leopold I
: Fundus teraba lunak, bulat
Leopold II
: Punggung anak disebelah kiri
Leopold III
: Bagian terendah kepala masih dapat digoyang
Leopold IV
: Sebagian kecil sdh masuk pintu atas panggul.
Bunyi Jantung Janin :
142x/menit, reguler
His
: Tidak ada his
Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Portio
: Tebal, lunak
Pembukaan
: Ostium tertutup
Selaput Ketuban : Belum dapat diidentifikasi
Bagian Terendah : Belum dapat diidentifikasi
Penunjuk
: Belum dapat diidentifikasi

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Haematologi
Hemoglobin = 9,2 g/dL
Leukosit
= 10,5 x 103/mm3
Trombosit
= 239 x 103/mm3
b. Pemeriksaan Kimia Klinik
1

Glukosa sewaktu
Ureum
=
Kreatinin
=
SGOT
=
SGPT
=
Kolesterol
=
Trigliserida
=

= 85 mg/dL
15 mg/dL
0,87 mg/dL
25 U/L
13 U/L
263 mg/dl
310 mg/dl

c. Pemeriksaan Urine Rutin

Makroskopis
Warna
= kuning pekat
Bau
= asam
Kekeruhan = keruh
Kimiawi
Protein
= +2

E. RESUME

Wanita 17 tahun G1P0A0 merasa hamil 10 bulan dan masih merasakan

gerakan janinnya. Datang ke ruang VK RSUD Gunung Jati kiriman bidan
puskesmas karena tekanan darah tinggi. Pasien merasakan rasa nyeri
diperut bagian bawahnya. Pasien datang dengan belum adanya tandatanda akan dimulainya persalinan. Karena pasien tidak merasakan mulesmules yang semakin sering, keluarnya air-air atau keluarnya lender yang
bercampur dengan darah, semua keluhan ini disangkal.
HPHT 27-07-2009 (41-42 minggu)
Status Presens
TD 180/120 mmHg
Ekstremitas bawah edema (+)
Laboratorium
Protein urin +2
Status Obsetri
TFU 30 cm
Letak anak memanjang, preskep, puki
DJJ 142 x/menit
His (-)
Pemeriksaan dalam : Ostium tertutup

F. DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0 gravida aterm (41-42 minggu) dengan Preeklampsia Berat

G.PENATALAKSANAAN

Protap PEB : MgSO4 8 mg (loading dose), 4 mg bokong kanan dan 4 mg

bokong kiri. Dilanjutkan 4 mg setiap 6 jam sampai 24 jam post partum.
Induksi persalinan : Oxytocin 2,5 unit + D5%, per drip dimulai dari 10
tetes dan dinaikan bertahap setiap 30 menit sampai 30 tetes menetap
Pasang Dower Cateter untuk pemantauan diuresis
Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam untuk memantau kemajuan
persalinan

H.PROGNOSIS

Ibu
Janin

: Quo
Quo
: Quo
Quo

ad vitam
ad functionam
ad vitam
ad functionam

:
:
:
:

Dubia
Dubia
Dubia
Dubia

ad
ad
ad
ad

malam
malam
malam
malam

KRONOLOGIS
05 Mei 2010
15.00
: pasien pergi ke puskesmas Larangan karena merasa sakit pada
perut bagian bawahnya. Lalu bidan puskesmas menganjurkan untuk ke rumah
sakit karena tekanan darahnya tinggi.
16.30
SP :

: pasien tiba di VK RSUD Gunung Jati

K/U
TV

: Tampak sakit sedang, compos mentis

: TD

: 180/120 mmHg
3

Nadi: 89 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Suhu
TB

: 36,4 oC

: 154 cm

BB : 62 x/menit
Mata : CA -/-, SI -/Mammae : Putting susu menonjol, simetris dan tidak ada kelainan
Jantung

: bunyi jantung regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Whz/Ro (-)

Edema

: ekstremitas atas (-), ekstremitas bawah (+)

SO : Pemeriksaan Luar
TFU : 30 cm
TBJ : 2635 Gram

19.15

Leopold I

Fundus teraba lunak, bulat

Leopold II

Punggung anak disebelah kiri

Leopold III :

Bagian terendah kepala masih dapat digoyang

Leopold IV :

Sebagian kecil sdh masuk pintu atas panggul.

DJJ

142x/menit, regular

His

Tidak ada his

Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Portio
: Tebal, lunak
Pembukaan
: Ostium tertutup
Selaput Ketuban : Bagian Terendah : Penunjuk
: D/ G1P0A0 gravida aterm (41-42 minggu) dengan
preeclampsia berat
: Konsul dr. Doddi S SpOG (K), advice :

Protap PEB, pemeberian MgSO4 8 mg (loading dose), 4 mg pada

bokong kanan dan 4 mg pada bokong kiri. Dilanjutkan dengan 4 mg
setiap 6 jam
Drip Oxytocin 2,5 unit, dimulai dari 10 tetes
06 Mei 2010
02.00

Ketuban pecah spontan

Tekanan darah 180/110 mmHg

Dilakukan pemeriksaan dalam :

V/V tidak ada kelainan

Portio tebal lunak

Pembukaan 5-6 cm
Ketuban negative, sisa jernih
Kepala Hodge II-III
D/ G1P0A0 parturien atem (41-42 minggu) kala 1 fase aktif
dengan preeclampsia berat
05.50

Dilakukan pemeriksaan dalam :

V/V tidak ada kelainan

Portio tipis lunak

Pembukaan 8-9 cm
Ketuban negative, sisa jernih
Kepala Hodge III
D/ G1P0A0 parturien aterm (41-42 minggu) kala 1 fase aktif
dengan preeclampsia berat
06.30

Konsul dr. Doddi S SpOG (K), advice :

Terapi dilanjutkan

06.40

Pasien ingin mengedan

Tekanan darah 170/100 mmHg

Dilakukan pemeriksaan dalam :

V/V tidak ada kelainan

Portio sudah tidak teraba

Pembukaan sudah lengkap (9-10 cm)
5

Ketuban negative, sisa keruh

Kepala Hodge III+, kaput
D/ G1P0A0 parturien aterm (41-42 minggu) kala II dengan
preeclampsia berat
Konsul dr. Doddi S SpOG, advice :
Kala II dengan menggunakan vacuum ekstraksi
06.55
Bayi lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki dengan
berat badan 2600 gram, panjang badan 47 cm dan apgar score 7/9. Juga
dilakukan episiotomy dan dilakukan hecting jelujur.
07.00

Pasien kejang 1x

Tekanan darah 200/110 mmHg

07.05

Plasenta lahir spontan lengkap

Pengeluaran darah kala III IV 300 cc

Tekanan darah post partum 200/110 mmHg
Terpasang O2
D/ P1A0 partus maturus spontan dengan eklampsia post partum
07.10

menghubungi dokter jaga > 10 kali, tidak ada jawaban

07.25
mmHg

pasien sudah tidak kejang lagi dengan tekanan darah 180/100

Terpasang Rl + Oxytocin 2 Amp (20 unit) untuk mengurangi perdarahan

dan memperbaiki kontraksi uterus
09.30

Pasien kejang 1x

Tekanan darah 200/120 mmHg

Nadi 150 x/menit
Paru : Ronchi +/+
Diberikan injeksi Valium 1 amp iv
09.45

Visite dr. Doddi S SpOG (K)

Atasi kejang :

Valium 1 amp iv pelan-pelan

SM 20% intravena dilanjutkan sesuai dengan protap

6

Observasi tanda-tanda vital dan dieresis

Bila ada tempat rawai ICU (tempat penuh)
Lasix 1 amp intravena bila ronkhi +
11.30
Pasien kejang 1x. dengan TD 160/100 mmHg. Respirasi 36 x/menit.
Nadi 137x/menit
Diberikan alium 1 amp IV
12.00

visite dr. Dadang H SpOG

Advice:
(makro)

diazepam 5 amp per drip dalam D5% maksimal 3 tetes/menit

MgSO4 diteruskan
13.45

TD 190/120 mmHg, Nadi 175 x/menit

Konsul dr. Edial SpJP, advice :

ICVCU
Fargoxin 4 x amp
Lasix 1 x 1 amp
Lain-lain menyusul
EKG dilakukan di ICCU
14.00

Pindah ICVCU

TD 186/127 mmHg
Konsul dr. Edial SpJP, advice :

Fargoxin 4 x amp

Lasix 1 x 1 amp
EKG
Hasil EKG : sinus takikardia
Pemantauan TD di ICVCU
JAM
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00

TEKANAN DARAH
176/124 mmHg
172/125 mmHg
167/121 mmHg
155/117 mmHg
156/115 mmHg

19.10 konsul dr. Edial

7

SpJP, advice
Farmadol (bila perlu)
Cordaron 3 x 1 tab
Cefotaxim 2 x 1 gr
Konsul bagian syaraf
19.20 konsul dr. Edi T
SpS
Dilantin 2 x 125 mg per
drip
Neurobion 100 cc
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00 (07 Mei 2010)
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00

147/105 mmHg
144/100 mmHg
156/113 mmHg
144/104 mmHg
140/100 mmHg
141/103 mmHg
135/ 98 mmHg
140/95 mmHg
139/90 mmHg
141/95 mmHg
137/98 mmHg

07 Mei 2010
08.50

Visite dr. Edial SpJP

Kejang (-)
TD 130/100 mmHg, nadi 114 x/menit
D/ post partum cor compensated
Advice : injeksi fargoxin diganti dengan digoxin 1 x 1 tab peroral
Cordaron 2 x 1 tab
Injeksi Lasix 1 x1 amp
KSR 1 x 1 tab
Cefotaxim injeksi 2 x 1 gr
Visite dr. Edi T SpS
Kesadaran E4M6V5
Kaku kuduk (-)
8

Motorik ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5

D/ Observasi kejang e.c eklampsia
Advice : dilantin 3 x 1 tab
Grahabion 1 x 1 tab
Acc pindah ruangan
08 Mei 2010
12.00

pindah ruangan

Dengan advice terapi dilanjutkan

10 Mei 2010
Ku : Pusing (+), kejang (-)

BB :2600 gr PB : 47 cm

TD 140/90 mmHg, Nadi 80 x/menit

Cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : TFU : 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Bising usus (+)
Extremitas : edema (-)
D/ P1A0 partus maturus spontan dengan riwayat eklampsia post
partum
11 Mei 2010
Ku (-)
TD 120/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Visite dr. Dadang Hidayat SpOG

: Dopamet 3 x 1 tab

Valium 2 x 2 tab
Besok boleh pulang

12 Mei 2010

Pasien pulang dengan D/ P1A0 partus maturus spontan dengan riwayat

eklampsia post partum

10