KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Dengan sadar menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pemberian data

untuk tujuan penelitian dengan judul
Demikian Surat Pertanyaan ini dibuat dengan tanpa paksaan dan sesadarsadarnya.

Palangkaraya, Januari 2011

Yang membuat pernyataan

()

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Nomor
Perihal
Lampiran

: 01/PSPD-UNPAR/PLK/2010
: Permohonan izin
: 1 (satu)

Dengan Hormat,
Bersamaan dengan surat ini kami mahasiswa dari Program Studi
Pendidikan Dokter (PSPD) Universitas Palangkaraya, memohon izin untuk
melakukan

penelitian

sehubungan

tugas

penelitian

kami

mengenai

Pengaruh Konsumsi Garam Terhadap Kejadian Hipertensi pada Wanita Usia

20-46

Tahun

(di

kelurahan

Palangka,

Kecamatan

Jekan

Raya,

kota

Palangkaraya).

Adapun penelitian kami, direncanakan akan dilaksanakan pada

tanggal 10-17 Januari 2011 yang bertempat di rumah-rumah warga di
kelurahan Palangka, kecamatan Jekan Raya, kota Palangkaraya.
Demikian permohonan izin dari kami. Semoga permohonan ini
dapat diterima. Bersama ini, kami lampirkan surat izin dari pihak
komite etik kedokteran di Program Studi Pendidikan Dokter (PSPD) di
Universitas Palangkaraya.
Atas Perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

Palangka Raya , 4 Januari 2011

Ketua Peneliti

Jepisco Tabengan Asi Lautt

NIM. FAA 110 041