SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: ROTUA ELY MANURUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: BENTOT, 1 AGUSTUS 1993

PEKERJAAN

: MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT

KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah :

1. Benar sebagai mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Palangka Raya.
2. Sebagai penerima bantuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten barito Timur, maka
dengan penuh tanggung jawab akan siap mengabdi untuk Pemerintah Kabupaten Barito
Timur.

Bentot, 7 Desember 2012

Yang Membuat Pernyataan

ROTUA ELY MANURUNG

Tamiang Layang, 7 Desember 2012

Nomor
Lampiran
Perihal

: : 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada,
Yth. Bupati Barito Timur
u.b. Plt. Sekretaris Daerah
Kabupaten Barito Timur
diTamiang Layang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: AGUSTINE PARANIS

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: MANGKATIP, 30 AGUSTUS 1957

PEKERJAAN

: IBU RUMAH TANGGA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT

KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Dengan ini menyampaikan permohonan kiranya dapat membantu beban biaya pendidikan anak
atas nama :
NAMA

: ROTUA ELY MANURUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: BENTOT, 1 AGUSTUS 1993

PEKERJAAN

: MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT

KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Anak kami tersebut sudah aktif mengikuti pendidikan dan segala jenis data Administrasi
kependidikan dilampirkan pada lampiran permohonan ini.
Demikian permohonan ini diajukan, atas segala bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

AGUSTINE PARANIS

Tamiang Layang, 7 Desember 2012

Nomor
Lampiran
Perihal

: : 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada,
Yth. Pimpinan PT ADARO
INDONESIA
diDahai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: AGUSTINE PARANIS

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: MANGKATIP, 30 AGUSTUS 1957

PEKERJAAN

: IBU RUMAH TANGGA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT

KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Dengan ini menyampaikan permohonan kiranya dapat membantu beban biaya pendidikan anak
atas nama :
NAMA

: ROTUA ELY MANURUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: BENTOT, 1 AGUSTUS 1993

PEKERJAAN

: MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

ALAMAT

: JL PERTAMINA NO 01 RT/RW 001 DESA BENTOT

KECAMATAN PATANGKEP TUTUI

Anak kami tersebut sudah aktif mengikuti pendidikan dan segala jenis data Administrasi
kependidikan dilampirkan pada lampiran permohonan ini.
Demikian permohonan ini diajukan, atas segala bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

AGUSTINE PARANIS