PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

KURFAK 2005
KELOMPOK
TANGGAL

Nama Tutor
Tanda tangan

:
CHECKLIST TUTOR

:
:

N
o
1

Butir Penilaian

Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang

akan dilakukan serta meminta ijin
TES ROMBERG YANG DIPERTAJAM
2 Pemeriksa berdiri di belakang pasien
3 Meminta pasien meletakkan salah satu kaki di depan kaki
yang lain
4 Pasien diminta memandang ke depan dengan kedua tangan
bersedekap di atas perut
5 Pasien diamati selama 30 detik
6 Kemudian pasien diminta menutup mata
7 Pasien diamati kembali selama 30 detik
8 Analisis hasil pemeriksaan.
TES FUKUDA
9 Pemeriksa berdiri di belakang pasien
10 Meminta pasien dalam posisi berdiri kemudian menutup mata
11 Pasien diminta berjalan di tempat sebanyak 50 langkah
12 Analisis hasil pemeriksaan
TANDEM GAIT TEST
13 Pasien diminta berjalan mengikuti garis lurus
14 Pemeriksa berada di belakang pasien selama pemeriksaan
dilakukan
15 Analisis hasil pemeriksaan
PAST POINTING TEST
16 Pemeriksa berada di depan pasien dan meletakkan jari
telunjuk di depan pasien
17 Pasien diminta mengangkat tangan dengan telunjuk
mengarah ke atas
18 Pasien diminta menyentuh jari pemeriksa beberapa kali
19 Setelah itu pasien diminta menutup mata dan melakukan hal
yang sama beberapa kali
20 Analisis hasil pemeriksaan
TES NISTAGMUS
21 Pasien diminta mengikuti gerakan jari telunjujk pemeriksa 30
ke arah kiri dan kemudian ke arah kanan 30
22 Analisis hasil pemeriksaan

MH

MH

MH

MH

MH

MH

MHS

MH

MHS

MHS

S1

S2

S3

S4

S5

S6

S8

10

CHECK LIST PEMERIKSAAN NEUROLOGI I

KKD KURFAK 2005
KELOMPOK
TANGGAL

Nama Tutor
Tanda tangan

:
:

CHECKLIST TUTOR
No
1

Butir Penilaian

Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang

akan dilakukan serta meminta ijin
PEMERIKSAAN MOTORIK
Inspeksi
2
Inspeksi dalam keadaan tidur/duduk, berdiri, berjalan dan
gerakan tubuh (lihat posisi, simetris, atrofi)
Kekuatan Ekstremitas Atas
3
Meminta pasien dalam keadaan duduk atau tidur
4
Melakukan pemeriksaan kekuatan (dengan memberi
tahanan) pada pergerakan 4 sendi (jari, pergelangan
tangan, siku dan bahu) dengan gerakan fleksi,ekstensi,
abduksi dan aduksi
5
Menentukan skor kekuatan pada tiap gerakan sendi
Kekuatan Ekstremitas Bawah
6
Meminta pasien dalam keadaan duduk atau tidur
7
Melakukan pemeriksaan kekuatan (dengan memberi
tahanan) pada pergerakan 4 sendi (jari, pergelangan kaki,
lutut dan panggul) dengan gerakan fleksi,ekstensi,abduksi
dan aduksi
8
Menentukan skor kekuatan pada tiap gerakan sendi
Tonus
9
Palpasi tonus otot pasien
10 Melakukan ekstensi dan fleksi secara cepat dan lambat
pada pergelangan tangan dan sendi siku

MHS

MHS

MHS

MH

MHS

MHS

MHS

MHS

MHS

MHS

S4

10

11
12

Melakukan ekstensi dan fleksi secara cepat dan lambat

pada pergelangan kaki dan sendi lutut.
Menentukan/menilai tonus otot (eutoni, hipotoni, spastis,
rigid).

Refleks Fisiologi Patella

13 Meminta pasien untuk tidur terlentang atau duduk.
14 Meminta pasien untuk rileks (bila perlu dengan
Reinforcement : manuver Jendrasick )
15 Melakukan fleksi pada sendi lutut
16 Mengayunkan palu refleks pada tendon patella
17 Melihat respon ekstensi tungkai bawah atau kontraksi
pada musculus Quadriceps Femoris
Refleks Fisiologis Biseps
Tehnik I
18 Meminta pasien untuk tidur terlentang atau duduk.
19 Memposisikan lengan pasien semifleksi dan diletakkan di
atas abdomen pasien.
20 Palpasi tendon otot bisep dan meletakkan jari telunjuk dan
jari tengah di atas tendon tersebut.
21 Tangan kanan mengayunkan palu refleks dan mengetuk
jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri.
22 Melihat respon refleks berupa kontraksi otot biseps dan
fleksi siku.
23 Menilai respon refleks biseps (normal, meningkat atau
menurun)
Tehnik II
18 Meminta pasien untuk tidur terlentang atau duduk.
19 Menempatkan lengan pasien di lengan kiri pemeriksan
dengan tangan pemeriksa memegang siku pasien.
20 Melakukan palpasi tendon otot bisep dan meletakkan ibu
jari tangan kanan di atas tendon otot bisep pasien
21 Tangan kanan mengayunkan palu refleks dan mengetuk
ibu jari tangan kiri pemeriksa di atas tendon otot bisep.
22 Melihat respon refleks berupa kontraksi otot biseps dan

fleksi siku.
23 Menilai respon refleks biseps (normal, meningkat atau
menurun)
Refleks fisiologis Triseps
24 Meminta pasien untuk tidur terlentang atau duduk
25 Lengan pasien diletakkan di atas lengan bawah kiri
pemeriksa sambil tangan kiri pemeriksa memegang siku
pasien. Lengan atas sedikit di ekstensikan pada sendi
bahu.
26 Tangan kiri pemeriksa mempalpasi tendon otot triseps di
atas olekranon.
27 Tangan kanan mengayunkan palu refleks dan mengetuk
tendon otot trisep pasien
28 Melihat respon refleks triseps berupa kontraksi otot triseps
dan ekstensi siku.
29 Menilai respon refleks trisep (normal, meningkat atau
menurun).
Refleks Trisep sure (refleks tendon Achilles)
30 Pasien diminta duduk dan berbaring
31 Tungkai atas dalam posisi sedikit abduksi dan eksternal
rotasi. Tungkai bawah difleksikan sedikit, tangan kiri
pemeriksa memegang ujung kaki pasien dan
memposisikannya sedikit dorsifleksi.
32 Tangan kanan mengayunkan palu refleks dan mengetuk
tendon achilles
33 Melihat respon refleks achilles berupa gerak plantar fleksi
kaki.
34 Menilai respon refleks achilles (normal, meningkat atau
menurun)
Refleks Patologis Babinsky
35 Meminta pasien untuk tidur terlentang dengan posisi
tungkai lurus rileks
36 Melakukan fiksasi pada daerah pergelangan kaki yang
akan diperiksa
37 Menggoreskan sisi lateral telapak kaki dari posterior ke

38

anterior (sampai dekat dengan daerah perbatasan jari kaki

).
Menilai respon berupa dorsifleksi ibu jari kaki dan atau
abduksi jari-jari kaki lain.

CHECK LIST PEMERIKSAAN NEUROLOGI II

KKD KURFAK 2005
Kelompok: ..................... Tanggal: .......................... Nama Tutor: ...............................
TUTOR REVIEW
No

Butir Penilaian

Memperkenalkan diri, dan memberikan informasi tentang

pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin
PEMERIKSAAN KESADARAN
Glasgow Coma Scale (GCS)
Kemampuan membuka kelopak mata (Eye/E)
2
Pemeriksa menilai kemampuan membuka mata pasien secara
spontan (skor 4)
3
Bila pasien tidak dapat membuka mata secara spontan, tetapi
membuka mata bila diperintah dengan diajak bicara skor 3
4
Apabila tidak respon dengan diajak bicara tetapi respon
dengan rangsangan nyeri dengan menekan medial sulkus
supra orbita, menekan daerah sternum, menekan pangkal
kuku dengan pensil, menekan daerah temporo mandibular

MHS

MH

MH

MH

MH

MH

MH

MH

MH

S2

S3

S4

S5

S6

S7

S8

S9

MH
S
10

joint skor 2
5
Atau tidak bereaksi membuka mata dengan rangsang nyeri
skor 1
Kemampuan motorik (M)
6
Pemeriksa menilai kemampuan motorik pada lengan yang
sehat untuk mengikuti perintah. Bila dapat melakukan gerakan
sederhana sesuai perintah skor 6
7
Bila tidak dapat mengikuti perintah, berikan rangsang nyeri.
Jika ada gerakan berupa reaksi melokalisir daerah rangsang
nyeri yang diberikan skor 5
8
Melihat apakah respon penderita terhadap rangsangan nyeri
berupa gerakan menghindar (tidak dapat melokalisir rangsang
nyeri) skor 4
9
Respon dari pasien terhadap rangsangan nyeri berupa fleksi
abnormal / fleksi spastik disertai ekstensi pada lengan atau
tungkai, atau bila terdapat 2 dari respon berikut : postur fleksi
stereotipik, fleksi lengan yang ekstrem, abduksi lengan atas
skor 3
10 Respon dari pasien terhadap rangsangan berupa ekstensi
abnormal diberi skor 2
11 Tak ada gerakan yang terlihat dari pasien walaupun dengan
rangsang nyeri yang cukup kuat diberi skor 1
Kemampuan berkomunikasi (Verbal/V)
12 Pemeriksa menilai kemampuan berbicara, orientasi terhadap
waktu, tempat, dan diri sendiri dengan dapat menjawab
pertanyaan dengan sesuai. Jika pasien mampu menjawab
dengan benar skor 5
13 Apabila jawaban pasien tidak sesuai terhadap pertanyaan
(disorientasi) diberikan skor 4
14 Apabila pasien tidak menanggapi pembicaraan pemeriksa
(inapropriate words) , atau hanya mengucapkan dalam bentuk
kata bila diberi rangsang nyeri skor 3
15 Apabila pasien hanya merintih/ mengerang jika diberi rangsang
nyeri skor 2
16 Tak ada suara dari pasien terhadap respon rangsangan nyeri

yang diberikan diberi skor 1

17 Pemeriksa menjumlahkan total skor yang didapat dari
hasil respon penderita dengan nilai tertinggi 15 dan
skor terendah 3
PEMERIKSAAN
TANDA RANGSANG MENINGEAL
18 Meminta pasien untuk tidur terlentang tanpa bantal, dengan
posisi tungkai lurus rileks
19 Meletakkan tangan kiri pemeriksa di belakang kepala pasien
dan tangan kanan pemeriksa di manubrium sternum pasien
20 Melakukan ante fleksi pada leher (Kaku kuduk)
21 Menilai adanya tahanan pada saat melakukan ante fleksi leher
22 Sementara melakukan ante fleksi leher diamati adanya fleksi
pada sendi lutut (Brudzinski I )
23 Melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya kaku
leher pasien dengan cara rotasi leher atau mengangkat bahu
24 Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi tungkai
lurus atau ekstensi (Lasegue)
25 Bila timbul nyeri atau tahanan pada saat melakukan fleksi <
700, Lasegue positif
26 Melakukan fleksi pada sendi panggul 90o, dengan posisi fleksi
pada sendi lutut, setelah tungkai atas dalam posisi vertikal,
melakukan ekstensi pada sendi lutut (Kernig), bila ekstensi
tidak dapat dilakukan < 135o hasil pemeriksaan dinyatakan
positif
27 Mengamati fleksi pada sendi lutut tungkai yang berlawanan,
pada saat menlakukan fleksi pada sendi panggul (Brudzinski II)
PEMERIKSAAN NERVUS III, IV, VI
Gerakan Bola Mata
28 Meminta pasien menghadap ke pemeriksa. Pasien diminta
melihat objek ( jari telunjuk pemeriksa) dalam jarak baca
sejajar dengan kedua mata. kemudian kedua mata pasien
diminta mengikuti objek yang digerakkan mengikuti arah
menyerupai huruf H
29 Lihat gerakan bola mata pasien ke arah lateral ( nervus VI )

30
31

Lihat gerakan bola mata ke arah medial bawah (Nervus IV )

Lihat gerakan bola mata ke arah medial, medial atas, lateral
bawah, lateral atas (N III)
Celah kelopak mata
32 Meminta pasien memandang lurus ke depan
33 Nilai kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris. Nilai
bentuk fisura palpebral (normalnya simetris)
34 Lihat apakah ada ptosis, enoftalmus, blefarospasme,
eksoftalmus, proptosis dll.
Pupil
35 Meminta pasien memandang lurus jauh ke depan
36 Berikan cahaya dengan senter dari bawah ke arah hidung
(terang cahaya cukup untuk menilai pupil). Ukur besar pupil
pasien kiri dan kanan. Bentuk pupil, kesamaan kiri dan kanan,
posisi pupil, dan reflek cahaya.
37 Berikan cahaya dengan senter pada pupil salah satu mata,
lihat apakah ada refleks mengecil (miosis) pada mata yang
disinari (refleks cahaya langsung) dan sekaligus menilai refleks
pada mata sisi yang lain (refleks cahaya tak langsung).
38 Refleks akomodasi dan konvergensi : pasien diminta melihat
jauh ke tangan pemeriksa yang diletakkan 30 cm di depan
hidung pasien. Normal pada saat tangan pemeriksa digerakkan
ke arah nasal diantara kedua bola mata, pupil mengecil.
PEMERIKSAAN N. V
Pemeriksaan fungsi sensorik
39 Pemeriksaan raba halus dilakukan dengan menggunakan
kapas terpilin
40 Pasien diminta untuk menutup matanya
41 Pemeriksaan dilakukan dengan cara menyentuhkan ujung
kapas terpilin pada wajah pasien sesuai dengan area
persarafan N.V
42 Pemeriksa menanyakan adakah rasa raba serta lokalisasinya,
serta perbandingan rasa raba dengan sisi kontralateralnya
apakah terdapat persamaan.
43 Pemeriksaan rasa nyeri dilakukan dengan cara diatas

menggunakan ujung jarum steril

44 Pemeriksa menyimpulkan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan refleks kornea
45 Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan bahan yang
halus seperti ujung kapas terpilin tidak boleh menggunakan
bahan yang kasar seperti benda tumpul maupun ujung jari .
Apabila terdapat kemungkinan infeksi pada salah satu mata
pasien maka kapas yang digunakan untuk kedua mata harus
berbeda.
46 Pasien diminta untuk melihat kearah kontralateral sisi mata
yang akan diperiksa
47 Pemeriksaan dilakukan dengan cara menyentuhkan ujung
kapas pada kornea pasien dari arah lateral sisi mata yang
diperiksa ( diluar lapang pandang pasien)
48 Pemeriksa melihat ada atau tidaknya refleks berkedip pasien
pada kedua mata
49 Pemeriksaan pada mata kontralateral dilakukan dengan cara
yang sama
50 Pemeriksa menyimpulkan hasil pemeriksaannya
Pemeriksaaan motorik ( m.masseter)
51 Pemeriksa meletakan kedua tangannya masing-masing
dianterior sendi temporomadibular
52 Pasien diminta untuk mengatupkan mulut dan menggigit kuatkuat
53 Pemeriksa meraba kontraksi kedua otot masseter dan
membandingkannya dengan sisi kontralateral
54 Pemeriksa menyimpulkan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Nervus VII
55 Melakukan inspeksi pada wajah pasien saat statis dan dinamis,
dan menyebutkan kesan (a/simetris)
56 Meminta pasien untuk mengernyitkan dahi atau melihat ke
atas (a/simetris).
57 Meminta pasien untuk menutup mata kuat-kuat dan menahan
tahanan yang diberikan pemeriksa.
58 Meminta pasien untuk berekspresi seperti tertawa/menarik

59
60

kedua sudut bibir (melihat a/simetris sudut bibir dan plica

nasolabialis)
Meminta pasien untuk mengembangkan pipi dan menahan
tekanan yang diberikan pemeriksa (ada/tidaknya kebocoran
pada salah satu sisi)
Menilai keadaan Nervus VII

PEMERIKSAAN NERVUS. IX DAN X

Arkus pharing
61 Meminta pasien untuk membuka mulut
62 Tekan lidah dengan spatula lidah, dan meminta pasien untuk
bersuara aahh
63 Perhatikan simetrisitas arkus pharyng kiri dengan kanan.
Normal arkus pharing simetris antara kiri dengan kanan
Gag Refleks
64 Meminta pasien untuk membuka mulut dan bersuara aahh
65 Dengan perlahan sentuhkan spatula lidah ke dinding pharing
kiri dan kanan bergantian. Normal tercetuskan sensasi rasa
ingin muntah.
PEMERIKSAAN NERVUS XI
Muskulus Trapezius
66 Meminta pasien untuk mengangkat kedua bahunya. Normal
simetris
67 Dengan kedua tangan pemeriksa di atas bahu pasien,
kemudian minta pasien untuk mengangkat kedua bahunya,
kemudian pemeriksa melakukan tahanan.Normal kekuatan otot
simetris kiri dan kanan
Muskulus Sternokleidomastoideus
68 Memposisikan satu tangan pemeriksa (kiri) di salah satu
bagian pipi (kanan) pasien
69 Sambil menahan minta pasien untuk memalingkan kepala ke
arah berlawanan tahanan tangan pemeriksa kemudian lakukan
untuk otot yang berlawanan. Normal kekuatan otot simetris kiri
dan kanan
PEMERIKSAAN N.XII

70
71
72

Pasien diminta membuka mulutnya

Inspeksi lidah, pasien melihat adanya tanda-tanda atrofi,
fasikulasi sesisi ataupun kedua sisi lidah
Pasien diminta mnejulurkan lidah ke depan secara perlahan
kemudian menilai adakah deviasi ke salah satu sisi pada saat
lidah dijulurkan

PANDUAN PEMBIMBING
Praktikum: Konseling
Tujuan:
Memperkenalkan prinsip dan teknik konseling
Peserta:
Setiap pembimbing bertanggung jawab pada 1 kelompok yang terdiri dari 8-9 orang mahasiswa KKD
Waktu:
Waktu pelaksanaan 2 jam
Metoda:
Setiap mahasiswa telah mendapat materi KKD konseling sebelum hari praktikum
1. Mahasiswa dibagi dalam 4 kelompok sesuai jadual.
2. Pembimbing menjelaskan prinsip-prinsip dalam konseling:
- apa itu konseling?
- dasar-dasar pendekatan konseling
- tugas konselor
- proses konseling
- syarat konselor yang baik
- tujuan konseling
3. Berlatih bermain peran:
- mahasiswa memainkan peran sebagai konselor dan pasien
- kepada mahasiswa yang memerankan pasien, diberikan skrip yang harus dilakoni
- secara bergilir setiap pasangan mahasiswa memainkan perannya.
- ketika 1 pasangan bermain peran, mahasiswa lainnya mengobservasi dan melakukan penilaian
- selesai bermain peran, mahasiswa diminta untuk aktif memberikan masukan kepada temannya (dimulai dari hal baik yang telah
dilakukan, baru saran untuk perbaikan ke depan).
- Masukan yang diberikan berhubungan dengan teknik konseling
4. Setelah selesai semua mahasiswa bermain peran, pembimbing menutup dengan memberikan resume tentang aktivitas praktikum dengan
mengingat kembali tentang prinsip dan teknik konseling

SKRIP PRAKTIKUM KONSELING

Kasus 1
Seorang perempuan, 29 thn, hamil G3P2A0 hamil 26 minggu, datang dikonsulkan dari departemen Obstetri dan Ginekologi karena sulit tidur
sejak 2 minggu sebelumnya. Pasien seorang dosen pada salah satu perguruan tinggi. Anak pertama usia 7 tahun, anak kedua meninggal
umur 1 hari. Pasien mencemaskan keadaan kehamilannya, ia takut bila anaknya lahir akan meninggal seperti anak kedua. Ia merasa lelah
karena kecemasan ini dan tidak bisa tidur. Ia berpikir untuk berhenti atau cuti dulu dari pekerjaannya, karena akhir-akhir inipun ia sulit
berkonsentrasi saat bekerja, dan selalu merasa lelah bila pulang bekerja. Ia berpikir mungkin keadaan akan lebih baik bila ia berhenti bekerja,
tetapi di lain pihak ia ragu untuk berhenti kerja karena sesungguhnya ia sangat menyenangi pekerjaannya ini.
Kasus 2
Seorang wanita, 40 tahun, P4A0, anak pertama berusia 15 tahun, anak kedua 10 tahun, anak ketiga berusia 7 tahun, dan anak ke empat
berusia 4 tahun, datang pada anda karena akhir-akhir ini bila menstruasi sangat banyak, dan waktu lebih panjang hingga 2 minggu, pasien
menggunakan IUD sejak kelahiran anak pertama, dan biasanya tidak ada keluhan. Saat ini pasien dalam kondisi bingung, ia ingin melepas
kontrasepsi namun takut hamil, tapi bila tidak dilepas perdarahan tersebut mengganggu, karena tidak bisa shalat.

CHECK LIST Praktikum Konseling

DEPARTEMEN PSIKIATRI FKUI/RSCM
KURFAK 2005 KKD TA 2011-2012
TUTOR REVIEW
Nama Tutor :
No
.
1
2
3
4
5

Proses Yang Diamati

Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan konseling dan kerahasiaan
Membangun rapport
Menanyakan pertanyaan dengan tujuan/maksud
yang jelas
menuju pada penemuan satu permasalahan tertentu
Memberikan respons yang tepat kepada pasien

Menunjukkan kemampuan komunikasi verbal

maupun non verbal

Menjadi pendengar yg terampil/aktif

Berbicara singkat dan tidak lebih banyak dari klien

Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh

klien

10

Mampu menilai emosi pasien dengan baik

11

Mempertahankan kontak mata

12

Memberikan kesimpulan dari permasalahan pasien

13

Membangun dan mengembangkan kerjasama

Kelompok : .
MHS
1

MHS
2

MHS
3

MHS
4

Tanggal:
MHS
5

MHS
6

MHS
7

MHS
8

MHS
9

MHS
10

(konselor tidak berperan sbg pengambil keputusan)