Anda di halaman 1dari 1

APOTEK SADIRA

JL. Pemuda No 30 Samarinda


Apoteker: Dian Suasana, S.Farm., Apt
SIPA: 521/SIPA-72/DKK/XII/2014
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama:

No. Hp:

Usia/Jenis Kelamin:

Pekerjaan:

Jenis Asuransi:

Tercatat pertama: Tgl

Alamat:

Kondisi Umum Pasien:


Penyakit umum/spesifik:
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal

Nama
Parameter
Angka
Laboratorium Laboratorium Laboratorium

Riwayat Alergi:
Tanggal
Jenis Alergi

Karena Obat

Riwayat Pengobatan:
Tanggal
Diberikan obat

Sebab Lain

Dokter penulis R/

Angka
Normal

Referensi

Intensitas

Indikasi

Anda mungkin juga menyukai