GAS GANGREN

Epidemiologi
Gas gangren adalah infeksi jaringan subkutan dan otot yang disebabkan toksin yang dihasilkan
oleh spesies Clostridium terutama Clostridium perfringens
Clostridium perfringens adalah yang paling umum penyebab gas gangren (80-90 %). Spesies lain
yang dapat menyebabkan gas gangren adalah Clostridium nouyi, Clostridium septikum, Clostridium
hictolyticum, Clostridium bifermenstan dan Clostridium fallax (4,12). Sonavane A dkk(2008) mendapatkan
dari 64 kasus gas gangren 90,6 % penyebabnya adalah Clostridium perfringens
Patogenesis
Clostridium perfringens adalah basil gram positif yang bersifat anaerob. Organisme ini
membentuk spora dan hidup dimana-mana terutama di daerah tanah yang yang subur. Clostridium juga
termasuk flora normal di usus, kulit dan saluran reproduksi wanita
Organisme ini menghasilkan sedikitnya 12 eksotoksin dimana , , dan adalah empat toksin
utama yang dapat menyebabkan kematian. Clostridium perfringens dibagi menjadi lima tipe yaitu A,B,C,D
dan E berdasarkan toksin utama yang dihasilkannya. Alfa toksin adalah toksin yang paling berperan dalam
pembentukan gas gangren. Toksin ini terdiri dari 370 residu zinc metalloenzim yang merupakan suatu
Phospholipase- C dan dapat berikatan dengan memban sel dengan bantuan ion kalsium. Phospholipase- C
adalah suatu enzim yang dapat mengkatalis hidrolisis dari phosphatidylcholine (phospholipid lainnya)
menjadi choline phosphate and 1,2-diacylglycerol dan dapat menyebabkan kerusakan sel dengan jalan
hidrolisis dari komponen utama membran sel. Toksin ini juga dapat menyebabkan lisis dari eritrosit,
leukosit, platelet, fibroblast dan sel otot . Infeksi gas gangren terjadi karena masuknya spora Clostridium
kedalam luka. Luka pada jaringan akan mengganggu suplai darah sehingga akan menyebabkan iskemia
dan penurunan potensial reaksi oksidasi/ reduksi di jaringan. Semua ini akan memudahkan spora dari
Clostridium untuk berkembang.. Sewaktu Clostridium bermultiplikasi bermacam macam eksotoksin
dilepaskan ke jaringan sekitarnya sehingga infeksi akan menjalar

ke jaringan subkutan yang akan

menyebabkan selulitis dan jaringan otot sehingga terjadi nekrosis otot yang progresif. Fermentasi anaerob
didalam otot yang nekrosis akan menyebabkan terbentuknya gas gangren .

Faktor risiko
Faktor-faktor resiko untuk terjadinya gas gangren antara lain:

Pemakai alkohol

Malnutrisi

Trauma

Diabetes Melitus

Pemakaian kortikisteroid

Keganasan pada Traktus Gastrrointestinal

Penyakit hematologi yang disertai dengan imunosupresi

Injeksi intra muskular ataupun subkutan

2.4. Pembagian gas gangren berdasarkan penyebab

Dilihat dari penyebabnya gas gangren dapat dikelompokkan menjadi 3 yaitu posttraumatik,
postoperative dan spontan.
1.

Gas gangren posttraumatik merupakan 60 % dari keseluruhan kasus gas gangren:

a) Sebagian besar kasus adalah kecelakaan lalu lintas
b) Komplikasi trauma yang timbul akibat fraktur tertutup, luka tembak, luka bakar.

2.

Postoperative gas gangren.

a)

Operasi traktus gastrointestinal

b) Operasi traktus genitourinarius

c)

Aborsi

d) Amputasi
e)
3.

Turniket, gips, perban yang dipasang terlalu ketat.

Spontan
a)

Dikenal sebagai nontraumatik, idiopatik, atau metastasis gas gangren.

b) Paling sering merupakan infeksi campuran yang disebabkan oleh C. septikum, C.

perfringens, dan C. nouvy. Angka kematian akibat infeksi ini mendekati 100 %
c)

Kira-kira 80 % pasien tanpa trauma memiliki hubungan dengan keganasan. Dari jumlah
tersebut 40 % adalah keganasan hematologic dan 34 % adalah keganasan kolorektal.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Riwayat pasien dengan gas gangren tergantung pada faktor- faktor yang dapat menimbulkan
infeksi. Sebagian besar pasien gas gangren posttraumatik mempunyai cedera serius pada kulit, jaringan
lunak ataupun fraktur terbuka. Pasien dengan gas gangren postoperatif sering disebabkan oleh operasi
traktus gastrointestinal dan traktus biliaris. Sebaliknya pasien keganasan yang dihubungkan dengan gas
gangren spontan tidak ada riwayat yang spesifik.

Keluhan yang pertama dan paling sering dirasakan pasien dengan gas gangren adalah nyeri yang
timbul secara tiba- tiba, makin lama makin berat dan meluas sesuai dengan penyebaran dari gas gangren.
Beberapa ada yang mengeluhkan perasaan berat pada ekstremitas yang terkena. Infeksi dapat
disertai dengan demam dan perubahan dari status mental.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh sebelum berfokus pada bagian tubuh yang terlibat .

Tanda- tanda vital dapat menunjukkan toksisitas sistemik meliputi demam, takikardi, takipneu,
hipotensi, dan hipoksia.

Pembengkakan lokal dan eksudat serosanguineous muncul segera setelah timbul rasa sakit.

Kulit berubah menjadi warna perunggu, kemudian berkembang menjadi biru kehitaman disertai
dengan pembentukan bulae hemoragis.

Dalam beberapa jam wilayah sekitarnya menjadi udem.

Krepitasi (+)

Rasa sakit dan nyeri tidak sebanding dengan gambaran luka yang ditemukan.

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit normal tetapi dapat juga meningkat terutama yang immatur.

Peningkatan hasil tes fungsi hati yang mungkin disebabkan oleh kerusakan hati yang progresif.

Peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin.

Mionekrosis dapat meningkatkan serum aldolase, kalium, laktat dehidroginase, dan phospokinase.

Gas darah menunjukkan adanya asidosis metabolic

DIC

Pada pewarnaan gram nampak adanya batang gram positif dan tidak ditemukan adanya sel PMN.
Organisme lain juga hadir hingga 75 %

kasus. Gambar 2. Clostridium perfringens pada

pewarnaan gram

Pemeriksaan Phospholipase- C ( sialidase ) yang dihasilkan oleh Clostridia dapat dilakukan pada
serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil yang cepat yaitu dibawah 2 jam dan dapat
digunakan sebagai konfirmasi dari hasil pewarnaan gram.

Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan Roentgen menggambarkan pola bulu-bulu halus dijaringan.

Gambar 3. Gas gangren pada ektremitas(23).

Pemeriksaan kultur
Clostridium perfringens fosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar koloni pada media kuning
telur (nagler plate)

Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan nekrosis otot

PENATALAKSANAAN
Dalam penatalaksanaan gas gangren diperlukan diagnosis dan penatalaksanaan cepat dan agresif.

Pemberian antibiotik

Terapi Hiperbarik Oksigen

Pemberian vaksin dan antitoksin

Tindakan debrideman

Pemberian antibiotik
Antibiotik yang sering dipakai antaralain(3,4,21):
1.Penisilin G
Merupakan obat pilihan untuk infeksi dengan dosis 10- 20 juta unit/hari. Obat ini menghambat sintesis
dinding sel bakteri selama proses multipikasi.
2.Klindamisin
Obat ini menghambat sintesis protein bakteri. Dosis yang digunakan adalah 600-1200 mg/hari.
3.Metronidazol
Aktif terhadap bakteri anaerob dan protozoa dan pemakainnya tidak boleh lebih dari 4 gram/hari.
4.Vancomisin
5.Kloramfenikol
6.Tetrasiklin
Sekarang kombinasi antara Penicillin dan Clindamycin sudah secara luas digunakan.
Kombinasi Clindamycin dan metronidazol adalah pilihan apabila pasien alergi penicillin .

Studi terbaru menunjukkan obat penghambat sintesis protein (Clindamiccin, Chloramfenicol,

rifamfisin, tetrasiklin) lebih efektif karena menghambat sintesis eksotoksin Clostridium dan mengurangi
efek lokal ataupun sistemik dari toksin tersebut(3).
Terapi hiperbarik oksigen
Secara umum, terapi oksigen hiperbarik merupakan suatu metoda pengobatan dimana pasien
diberikan pernapasan oksigen murni (100%) pada tekanan udara dua hingga tiga kali lebih besar daripada
tekanan udara atmosfer normal (satu atmosfer).
Terapi HBO memiliki mekanisme dengan memodulasi nitrit okside (NO) pada sel endotel. Pada
sel endotel ini HBO terapi juga meningkatkan intermediet vaskuler endotel growth factor (VEGF). Melalui
siklus Krebs terjadi peningkatan NADH yang memicu peningkatan fibroblast. Fibroblast yang diperlukan
untuk sintesis proteoglikan dan bersama dengan VEGF akan memacu kolagen sintesis pada proses
remodeling, salah satu tahapan dalam penyembuhan luka.
Mekanisme di atas berhubungan dengan salah satu manfaat utama terapi HBO yaitu untuk wound
healing.
Manfaat hiperbarik oksigen pada kasus gas gangren adalah:

Meningkatkan konsentrasi oksigen pada seluruh jaringan tubuh, bahkan pada aliran darah yang
berkurang

Merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru untuk meningkatkan aliran darah pada sirkulasi
yang berkurang

Mampu membunuh bakteri, terutama bakteri anaerob seperti Closteridium perfingens

Mampu menghambat produksi racun alfa toksin.

Meningkatkan viabilitas sel atau kemampuan sel untuk bertahan hidup

Meningkatkan produksi antioksidan tubuh

Pemberian vaksin dan antitoksin

Memahami struktur dan fungsi dari - toxin sangat penting dalammerancang suatu vaksin yang
dapat melindungi dari gas gangren. Secara struktural - toksin terdiri dari 2 protein domain yaitu Nterminal domain dan C- terminal domain. Vaksin yang digunakan saat ini berasal dari protein domain toksin yang secara imunologi merupakan fragmen yang masih aktif.
Tindakan debrideman
Tindakan debrideman luka diperlukan untuk pengeluaran benda asing atau segala kotoran yang
ada pada luka disertai dengan pembuangan jaringan yang nekrosis sehingga yang tinggal hanya jaringan
yang baik peredaran darahnya. Dikarenakan proses penyakit dapat terus melibatkan jaringan tambahan
maka diperlukan explorasi dan debridemand yang berulang . Amputasi dilakukan apabila terdapat jaringan
nekrosis yang luas serta melibatkan jaringan otot.
Bedah
-Nekrotomi
- Amputasi