PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

KECAMATAN KAMPUNG LAUT

SD NEGERI PANIKEL 02
Desa Panikel Kecamatan Kampung Laut Kabupaten

Cilacap
Kode Pos : 53259

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 168 / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

SLAMET PURWADI, S .Pd. SD

NIP

19650515 198608 1 002

Tempat, tanggal lahir

Cilacap, 15 Mei 1965

Pangkat/Golongan

Pembina / IV a

Jabatan

Unit Kerja

Kepala Sekolah

SD Negeri Panikel 02

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa siswa :

Nama

NUR KHOLIS

Tempat Tanggal Lahir

Cilacap, 27 Maret 2003

NIS / NISN

718 / 0034495164

Kelas

VI

Sekolah

SD Negeri Panikel 02

Nama Orang Tua

Ahmad Alfriyana Saikun / Ramiyani

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Panikel 02 dan selama menjadi siswa di SD Negeri
Panikel 02 Berkelakuan Baik. Siswa tersebut akan melanjutkan
Sekolah

: SMP Negeri 1 Singingi

Alamat

: Jl. Jendral Sudirman No. 111 Muaralembu Kecamatan Singingi

Kabupaten Kuansing Propinsi Riau Kode Pos 29563

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarbenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kampung Laut, 20 Juni 2015
Kepala SD Negeri Panikel 02

SLAMET PURWADI, S.Pd.SD

NIP. 19650515 198608 1 002