BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. JNT

Umur

: 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

II.

Alamat

: OKU Selatan

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 26 Juni 2015 pukul 08.50 WIB

No. RM

: 899875

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis, 26 Juni 2015 Pukul 10.30 WIB)

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sakit kepala terus menerus.
30 hari sebelum masuk rumah sakit, saat sedang tidur, penderita tiba-tiba
kejang-kejang seluruh tubuh selama 3 jam. Tangan penderita seperti ingin
mencengkeram, mata penderita melirik ke atas terus-menerus. Kejang tanpa didahului
mencium sesuatu yang khas dan tanpa didahului melihat sesuatu bayangan putih.
Kejang disertai muntah dan keluarnya urine dan feses. Mulut penderita juga tampak
mengot saat kejang. Penderita merasakan sakit kepala setelah kejang. Penderita masih
dapat mengingat apa yang terjadi sebelum dan sesudah kejang.
Pada saat serangan penderita tidak merasa jantung berdebar-debar, berkeringat
dingin, dan pucat. Penderita tidak minum obat-obat terlarang. Riwayat epilepsi ada,
sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kejang dengan keluar busa dari mulut tidak ada.
Riwayat kejang pada keluarga tidak ada. Riwayat kejang demam saat masih kecil tidak
ada. Penderita mengeluh sakit kepala yang terjadi terus-menerus. Riwayat trauma
kepala tidak ada.
Penyakit seperti ini diderita untuk yang kesekian kalinya.

III.

PEMERIKSAAN

Status Internus (Pemeriksaan Fisik, 26 Juni 2015 Pukul 10.40 WIB)

Kesadaran

: E4M6V5

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Suhu Badan

: 36,7 C

Pernapasan

: 22 kali/menit

Jantung

: HR = 86 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Datar, hepar dan lien sulit dinilai, BU (+) normal.

Anggota Gerak : Tidak ada kelainan

Genitalia

: Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap

: kooperatif

Perhatian

: ada

Ekspresi Muka : ada

Kontak Psikik : ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Normocephali

Deformitas

: (-)

Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)

Hematom : (-)

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

Pulsasi

: (-)

: (-)

LEHER
Sikap

: Baik

Deformitas

: (-)

Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

PEMERIKSAAN NERVI CRANIALES

N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

N. Optikus
Visus

Kanan
6/6

Kiri
6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Anopsia

Hemianopsia

Fundus Oculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

N. Occulomotorius, Trochlearis, &

Kanan

Kiri

Abducens
Diplopia

Celah mata

Ptosis

Sikap bola mata

-

Strabismus

(-)

Exophtalmus

(-)

Enophtalmus

(-)

Deviation conjugae

Baik ke segala

Baik ke segala

arah

arah

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

Gerakan bola mata

Pupil
-

Bentuk
Diameter

Isokor/anisokor
Midriasis/miosis
Refleks cahaya
Langsung
Konsensuil
Akomodasi
- Argyl Robertson

N. Trigeminus
Motorik
-

Menggigit
Trismus
Refleks kornea

Sensorik
-

Dahi
Pipi
Dagu

N. Fasialis
Motorik
-

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk muka

Sensorik
-

2/3 depan lidah

Otonom
Salivasi
Lakrimasi
Chvosteks sign

N. Cochlearis
Suara bisikan

Isokor

Isokor

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

(+) 2 jari

(+) 2 jari

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Simetris

Simetris

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Simetris
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Simetris
Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tes Weber

Tes Rinne

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

Kanan
-

Kiri
-

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharingeus

Kanan
Kiri
Belum dapat dinilai

Uvula

Belum dapat dinilai

Gangguan menelan

Suara serak/sengau

Denyut jantung

Tidak ada kelainan

Refleks
-

Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Sensorik
-

Tidak ada kelainan

1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

N. Accessorius
Mengangkat bahu

Kanan

Memutar kepala
N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
Simetris

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria
MOTORIK
LENGAN
Gerakan

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Kekuatan
Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan
Cukup

Kiri
Cukup

Normal

Normal

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal

Normal

Normal

Normal

Refleks fisiologis
-

Biceps
Triceps
Radius
Ulna

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner
Leri
Meyer

TUNGKAI
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
-

Paha
Kaki

Refleks fisiologis
-

KPR
APR

Refleks patologis
-

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

SENSORIK

: tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: tidak ada

Kerniq

: tidak ada

Lasseque

: tidak ada

Brudzinsky
-

Neck

: tidak ada

Cheek

: tidak ada

Symphisis

Leg I

: tidak ada

Leg II

: tidak ada

: tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: b.d.d

Romberg

: b.d.d

Hemiplegic

: b.d.d

Dysmetri

: tidak ada kelainan

Scissor

: b.d.d

- jari-jari

: tidak ada kelainan

Propulsion

: b.d.d

- jari hidung

: tidak ada kelainan

Histeric

: b.d.d

- tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping

: b.d.d

Rebound phenomen : tidak ada kelainan

Steppage

: b.d.d

Dysdiadochokinesis : tidak ada kelainan

Astasia-Abasia : b.d.d

Trunk Ataxia

: tidak ada kelainan

Limb Ataxia

: tidak ada kelainan

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal : tidak ada

LABORATORIUM
DARAH
Tidak diperiksa
URINE
Tidak diperiksa
FESES
Tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen Thoraks PA

: tidak diperiksa

Rontgen Columna Vertebralis

: tidak diperiksa

CT Scan Kepala

: tidak diperiksa

IV.

Elektroencephalografi

Electroneuromyografy

: tidak diperiksa

Arteriografi

: tidak diperiksa

Pneumografi

: tidak diperiksa

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

Diagnosis Topik:
Diagnosis Etiologi

V.

PENATALAKSANAAN
A. Norfarmakologis
- Edukasi
B. Farmakologis

VI.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Bonam
: Bonam