BAB I

LAPORAN KASUS
1.1.

Identifikasi

Nama

: Ny. SM

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 53 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Bukit Sangkal

Rekam medik : 801323

MRS
1.2.

:19-03-2014
Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 1 April 2014)

Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggang disebelah kiri yang
hilang timbul, demam (-), mual (-), muntah (-), sering BAK (+), BAK sering pada
malam hari (-), nyeri pada saat BAK (-), BAK mengedan (-), awal BAK lama (-),
pancaran BAK lemah (+), pancaran BAK terputus (-), BAK menetes (-), rasa
tidak puas setelah BAK (-), terasa ada sisa setelah BAK (-), BAK berpasir (-), dan
BAK berdarah (-). Pasien pun lalu berobat ke RS.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit batu saluran kemih disangkal.

Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal.
Riwayat menderita kencing manis disangkal.
Riwayat menderita darah tinggi disangkal.
Pasien sudah menopause sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat trauma pada pinggang, perut, dan daerah genitalia disangkal.

Riwayat Penyakit dalam keluarga.

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
1.3.

Pemeriksaan Fisik (pada tanggal 1 April 2014)

Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan.

Kesadaran

: Compos mentis.

Tekanan darah

: 120/70 mmHg.

Nadi

: 83x/menit.

Pernafasan

: 17x/menit.

Suhu

: 36,4oC

Tinggi Badan

: 150 cm.

Berat Badan

: 70 kg.

Status Gizi

: Obesitas II (IMT 31,11 kg/m2).

Keadaan Spesifik

Kepala:
Simetris, alopecia (-).
Mata:
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+/+).
Telinga
CAE lapang, sekret (-/-).
Hidung
Sekret (-/-), deformitas (-).
Mulut
Sianosis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher:
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran thyroid (-).
Kelenjar Getah Bening:
Tidak ada pembesaran KGB supraklavikular, axilaris, inguinalis.
Thorax:
o Paru :
Inspeksi: Statis dan dinamis kanan-kiri.
Palpasi: Stem fremitus kanan kiri sama.
Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi: Vesikular (+) normal, ronki (-), whezzing (-).

o Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Perkusi: Batas atas jantung ICS II batas kanan jantung ICS V linea parasternalis
sinistra, batas kiri jantung ICS V linea midaksilaris anterior sinistra.
Auskultasi: HR 83x/menit, BJ I dan II normal, murmur (-), dan gallop (-).

Abdomen
Inspeksi: datar
Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-),
defans muskular (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Regio Costo-Vertebral Angle (CVA)
Inspeksi: bulging (-/-)
Palpasi: ballotement (-/-)
Perkusi: nyeri ketok (-/+)

Regio Supra Pubik

Inspeksi: bulging (-).
Palpasi: nyeri tekan (-).

Perkusi: timpani
Genitalia Eksterna:
Inspeksi: tampak massa pada uretra 1cm, warna sama dengan sekitar, berdarah

(-).
Ekstremitas :
Edema pretibial (-/-), CRT < 2 detik
1.4.

Diagnosis Banding

Ureterolithiasis
Adanya obstruksi pada saluran kemih akibat sumbatan bekuan darah.
Carancula urtera.
Prolaps uretra.
1.5.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 24 Februari 2014)

Hematologi

Hemoglobin

: 14,5 g/dl

(13,2-17,3 g/dL)

: 4,80 x 106/mm3

Erirosit

(4.20 4,67 x 106/ mm3)

Leukosit

: 9,6 x 103/mm3

(4,5 11,0 x 103/ mm3)

Hematokrit

: 41%

(43-49%)

Trombosit

: 225 x 103/L

(150 450 x 103/L)

LED

: 17 mm/jam

(<15 mm/jam)

Diffcount

: 0/2/1/52/38/7

Kimia klinik

Glukosa sewaktu

: 99 mg/dL

(<200 mg/dL)

Ureum

: 29 mg/dL

(16,6-48,5 mg/dL)

Kreatinin

: 1,19 mg/dL

(0,7-1,2 mg/dL)

Natrium

: 149 mEq/L

(135-155 mEq/L)

Kalium

: 3.7 mEq/L

(3,5-5,5 mEq/L)

Urinalisis

Warna

: Kuning Muda

Kejernihan

: Agak Keruh

Berat Jenis

: 1.030

pH

:6,0

Protein

: Negatif

Glukosa

: Negatif

Keton

: Negatif

Darah

: Negatif

Bilirubin

: Negatif

Urobilinogen : 1 EU/dL
Nitrit

(1,003-1,030)
(5-9)

(0,1-1,8 EU/dL)

: Negatif

Leukosit Ester: Negatif

Sedimen Urine
Epitel

: Positif +/LPB

(Negatif/LPB)

Leuoksit

: 14-16 /LPB

(0-5/LPB)

Eritrosit

: 2-3 /LPB

(0-1/LPB)

Silinder

: Negatif

(Negatif/LPB)

Kristal

: Negatif /LPB

(Negatif//LPB)

Bakteri

: Negatif

Mukus

: Negatif

Jamur

: Negatif

USG TUG (17 Februari 2014)

Ginjal kanan:

Besar dan bentuk dalam batas normal. Tidak tampak batu/SOL.

Tidak tampak pelebaran sistem pelviocalyceal dan urter proksimal.

Ginjal kiri:

Besar dan bentuk dalam batas normal. Cortex tipis.

Tampak pelebaran sistem pelviocalyceal dan ureter proksimal.
Tidak tampak batu/SOL

Buli-buli:

Dinding tidak menebal. Tidak tampak batu.

Kesan:
Severe hidronefrosis ren sinistra. Suspect batu di ureter distal.

Tidak tampak kelainan USG di ginjal kanan dan buli.

Pemeriksaan BNO IVP (17 Februari 2014)

Tidak terdapat kelainan atau fraktur pada tulang.

Terdapat bayangan radio-opaque di ureter sinistra pada 1/3 distal.
Pada foto 5 dan 10 menit kontras tampak pada sistem pelvikaliseal ren destra,

sedangkan pada ren sinistra belum tampak.

Terdapat gambaran clubbing pada kaliks renal sinistra.

Kesan:
Terdapat batu radio-opaque di 1/3 distal ureter sinistra.
Hidronefrosis grade IV pada ren sinistra.
Pemeriksaan Foto Thorax PA (24 Februari 2014):

CTR sulit dievaluasi, jantung tidak membesar.

Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskular tidak meningkat.
Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.
Diafragma licin, sudut costovertebra lancip.
Tulang-tulang dan jaringan baik

Kesan: Tak tampak kelainan radiologis pada foto thorax.

1.6.

Diagnosis Kerja

Ureterolithiasis sinistra 1/3 distal dengan hidronefrosis grade IV ren sinistra dan
carancula uretra.
1.7.

Penatalaksanaan
Rencana URS, pemasangan DJ stent pada ren sinistra, dan eksisi carancula
uretra..

1.8.

Prognosis

Quo ad vitam

: Bonam.

Quo ad functionam
1.9.

: Dubia ad bonam.

Keadaan Pasca operasi.

Pada tanggal 3 April 2014 dilakukan URS pada ureter sinistra pasien untuk
mengeluarkan batu namun tidak berhasil, lalu dilakukan insisi ureter dengan
Collin Knife, batu keluar 1 cm. Dilakukan Litotripsi sehingga batu pecah dan
dikeluarkan lalu dipasang DJ stent pada ren sinistra. Ditemukan carancula pada
uretra lalu dilakukan eksisi carancula. Pasien dipasang kateter 16F.
Foto BNO sebelum dan setelah dioperasi:

Pada foto BNO sebelum operasi ada bayangan radio-opaque di 1/3 distal

ureter sinistra setelah dioperasi tidak tampak bayangan tersebut.

Pada foto BNO setelah dioperasi tampak bayangan DJ stent pada ren
sinistra sampai ke buli-buli.

Hasil Laboratorium dari batu ureter:

Whewellite (Ca.Oxalat)
Apatite-Brushite (Ca.PO4)
Uric Acid

:84%.
:5-9%.
: 7%.

10

Kesimpulan: Batu campuran.

1.10.

Pencegahan

Pada umumnya pencegahan ini berupa:

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin
sebanyak 2-3 liter perhari.
2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
3. Aktivitas harian yang cukup
Adapun diet untuk yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan berupa:
1. Rendah protein, karena protein akan memacu eksresi kalsium urin dan
menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.
2. Rendah oksalat.
3. Rendah garam, karena natriuresis akan memicu timbulnya hiperkalsiuri.
4. Rendah purin.