UJIAN MINI C-EX

GENERAL ANESTESI PADA PASIEN SUSP. CA MAMMAE

DEXTRA DENGAN TINDAKAN BIOPSI INSISI

Oleh :
Lulu Mafrudhotul Aliyah
21360072
Perceptor : dr. Yusnita Debora, Sp.An

SMF ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM JEND. AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2021
 I. Identitas Pasien
Nama : Wijiati
RM : 408561
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12-11-1956
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun IX Gendong Rejo, Pekalongan, Lampung Timur
Tanggal Masuk RS : 13 Juli 2021
Berat Badan : 53 Kg

II. Anamnesis
Dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 14 Juli 2021
1. Keluhan Utama
Benjolan di payudara kanan
2. Keluhan Tambahan
Bengkak di tangan kanan (+)
Bengkak di bagian axilla (+)
Nyeri dibagian payudara kanan dan menjalar ke kiri (+)
sesak (-)
mual muntah (-)
Pusing (-)
Ikterik (-)
Konjungtiva anemis (-)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poli onkologi RSAY tanggal 21 juni 2021 dengan keluhan benjolan di
payudara kanan. Benjolan awal nya tidak terasa. Benjolan muncul sejak os jatuh
kepentok pintu sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan semakin membesar, keluar nanah dan
terasa nyeri. Saat dipegang benjolan terasa nyeri. Nyeri terkadang dirasakan hilang
timbul dan nyeri menjalar ke bagian payudara kiri serta ke bagian axilla kanan. Os juga
mengeluh sulit menggerakan tangannya. Pada tanggal 21 juni 2021 os melakukan
pemeriksaan laboratorium untuk rencana tindakan lebih lanjut. Pada tanggal 14 juli 2021
os direncanakan untuk melakukan operasi biopsy insisi di RSUD Ahmad Yani.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi disangkal
DM disangkal
Penyakit jantung disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat TBC disangkal.
Riwayat alergi disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
6. Riwayat Operasi
Riwayat operasi disangkal
7. Riwayat Pengobatan
Os mengonsumsi obat asam mefenamat untuk pereda nyeri
8. Personal Habbit
Os mengaku tidak ada masalah dalam personal habbit nya.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos mentis
Kesadaran : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
1. Airway
Look : Gigi ompong (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), Lidah DBN, Leher pendek (-),
Tiroid tidak membesar, JVP DBN
Evaluate : Buka mulut (3), HMD (3), TMD (2)
Mallampati : 1
Obstruction : Stridor (-), Benda asing (-)
Neck mobility : normal
2. Breathing
Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-), Stridor (-), Benda asing (-), BJ I dan II
normal, gallops (-) murmur (-)
3. Circulation
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,0oC

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin : 13,2 g/dl
Hematokrit : 40,6 %
Leukosit : 7,29 Ribu/ µl
Gula darah Sewaktu : 123 mg/dl
Ureum : 35,6 mg/dl
Kreatinin : 1,22 mg/dl
Trombosit : 231 Ribu/ µl
Eritrosit : 4,38 Juta/ µl
Masa perdarahan (BT) : 2’30”
Masa pembekuan (CT) : 13’00”
 2. Pemeriksaan USG
Kesan : Hepatal metastase

3. Pemeriksaan CT Scan Thorax

Kesan :
 Pulmo dan cor dalam batas normal
 Limfadenopati axilla sinistra, curiga metastasis regional massa tersebut dbawah
 Massa mammae dextra sugestif maligna, disertai limfadenopati axilla,
intramammary, infra et supra clavicular dextra, jika terbukti maligna dan
metastasis, staging saat ini rTbrN3cM1 stage IV
4. Pemeriksaan EKG
Kesan : Atrial Fibrilation

V. Anestesi
1. Diagnosis anestesi
Susp Ca mammae dextra, ASA II
2. Mulai Puasa
Kamis, 15 juli 2021 pukul 02.00
3. Tindakan anestesi
General anestesi
- Premedikasi : SA 0,53-1,06 mg dan Fentanyl 53-106 mcg
- Induksi : Propofol 106 mg- 132,5 mg
- Muscle Relaksan : Atracurium 26,5 mg
- Maintenance : Sevoflurane 2 mg dan N2O : O2 = 2L : 2L
- Revearsal : SA 0,25 mg + Neostigmin 0,5 mg
- Analgetik : Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg
4. Ekstubasi
Tanda-tanda :
Napas spontan, batuk-batuk, pupil midriasis, tidal volume napas spontan ½ dari tidal
kebutuhan pasien
VI. Post Operasi
1. Aktivitas
Gerakan 4 Ekstremitas (2)
Gerakan 2 Ekstremitas (1)
Tidak ada gerakan (0)
2. Respirasi
Nafas dalam / Batuk (2)
Sesak / nafas terbatas (1)
Henti napas (0)
3. Sirkulasi
Tekanan darah +- 20% preop (2)
Tekanan darah +- 20% - 50% preop (1)
Tekanan darah +- 50% preop (0)
4. Kesadaran
Sadar penuh (2)
Sadar bila dipanggil (1)
Tidak ada respon (0)
5. Warna Kulit
Merah muda (2)
Pucat (1)
Sianosis (0)
Pindah ke ruangan jika nilai >= 8