MINI CEX LATIHAN I

Nama : Lulu Mafrudhotul Aliyah

NPM : 21360072
Perceptor : dr. Yusnita Debora, Sp.An
I. Identitas Pasien
Nama : Desi Robianti
RM : 381960
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :44 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Depan polsek metro pusat (22)
Tanggal Masuk RS : 1 Juli 2021
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 cm

II. Anamnesis (autoanamnesis)

1. Keluhan Utama
Benjolan di pundak kiri
2. Keluhan Tambahan
Sesak disangkal, Nyeri disangkal
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poli onkologi RSAY dengan keluhan benjolan di pundak kiri. Benjolan
muncul sejak 2 bulan yang lalu. Awal muncul benjolan kecil dan sakit seperti jerawat.
Tetapi lama-kelamaan benjolan membesar dan tidak sakit. Benjolan immobile
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ca mammae post mastektomi, DM disangkal, Hipertensi disangkal, Penyakit jantung
disangkal, Riwayat Asma disangkal, Riwayat TBC disangkal.
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
6. Riwayat Operasi
Matektomi dengan general anestesi
7. Riwayat Pengobatan
Saat ini pasien sedang mengonsumsi obat kanker, nateran dank algae (1x1), setiap jam 7
malam.
8. Personal Habbit
Os mengaku sebelumnya tidak pernah makan nasi dan sering memakan makanan cepat
saji dan meyukai makanan yang pedas

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Compos mentis
Kesadaran : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
1. Airway
Look : gigi palsu (-), gigi goyang (-), Lidah DBN, Tiroid tidak membesar, JVP DBN
Evaluate : Buka mulut (3), HMD (3), TMD (2)
Mallampati : 1
Obstruction : Stridor (-), Benda asing (-)
Neck mobility : DBN
2. Breathing
Stridor (-), Benda asing (-), Ronki (-), Vesikuler (-), Wheezing (-), BJ I dan II normal,
gallops (-) murmur (-)
3. Circulation
TD : 140/100 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5oC
IV. Anestesi
1. Diagnosis anestesi
STT region colle sinistra ASA II
2. Mulai Puasa
Jumat, 2 juli 2021 Pukul 02.00
3. Tindakan anestesi
General anestesi
- Premedikasi : SA 0,65 mg – 1,3 mg dan Fentanyl 65 mcg – 130 mcg
- Induksi : Propofol 130 mg- 162,5 mg dan Atracurium 72,5 mg
- Maintenance : Sevoflurane 2 mg dan N2O : O2 = 2L : 2L
- Revearsal : SA 0,25 mg + Neostigmin 0,5 mg
- Analgetik : Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg
4. Ekstubasi
Tanda-tanda :
Napas spontan, batuk-batuk, pupil midriasis, tidal volume napas spontan ½ dari tidal
kebutuhan pasien

V. Post Operasi
1. Aktivitas
Gerakan 4 Ekstremitas (2)
Gerakan 2 Ekstremitas (1)
Tidak ada gerakan (0)
2. Respirasi
Nafas dalam / Batuk (2)
Sesak / nafas terbatas (1)
3. Sirkulasi
Tekanan darah +- 20% preop (2)
Tekanan darah +- 20% - 50% preop (1)
Tekanan darah +- 50% preop (0)
4. Kesadaran
Sadar penuh (2)
Sadar bila dipanggil (1)
Tidak ada respon (0)
5. Warna Kulit
Merah muda (2)
Pucat (1)
Sianosis (0)
Pindah ke ruangan jika nilai >= 8