UJIAN THT

Almira Rosalie
1102010015

Penguji :
Kolonel Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

RS. TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA KESDAM JAYA

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. HS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 19 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tidak ada

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Komp. Mabad Rempoa, Ciputat Timur

Tanggal Pemeriksaan : 24 Juni 2015

II. ANAMNESA
Autoanamnesa pada tanggal 24 Juni 2015
Keluhan Utama
Sering terasa nyeri pada saat menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RS. M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan sering
terasa nyeri pada saat menelan sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri menelan hilang
timbul dan keluhan ini terjadi sebanyak 3 - 4 kali dalam setahun, gejala diperberat
pada saat pasien mengkonsumsi makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin.

Saat ini pasien tidak mengalami nyeri menelan, batuk pilek, dan demam. Terakhir
keluhan tersebut kambuh sekitar 3 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan batuk pilek dan demam yang hilang timbul serta
rasa yang mengganjal pada tenggorokan ketika serangan. Keluhan pilek disertai
dengan ingus berwarna hijau, kental, dan tidak bau dan demam yang tidak terlalu
tinggi. Pasien sudah berobat ke puskesmas ketika serangan timbul (nyeri
tenggorok) dan diberi antibiotik. Keluhan nyeri menelan, batuk pilek, dan demam
hilang namun hanya sementara dan kemudian muncul kembali. Ayah pasien juga
mengatakan kepada pasien, bahwa pasien sering mendengkur saat tidur.
Keluhan sesak napas, nyeri telinga, hidung tersumbat, dan napas berbau
disangkal oleh pasien. Riwayat merokok juga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan keluhan nyeri menelan, batuk pilek, dan demam yang

dirasakan hilang timbul sejak pasien masih SMA

Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien suka makan gorengan, makanan pedas dan minuman dingin.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien belum menikah dan belum bekerja, ayah pasien adalah seorang PNS
dan pasien berobat menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien cukup.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,5o C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Mata
-

Konjungtiva
Sklera
Pupil

: Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Inspeksi

: Bentuk simetris, trakea berada ditengah

Palpasi : Pembesaran KGB (-)

Leher

Thorax
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Pulmo

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

: Fremitus vokal simetris kanan dan kiri
: Sonor di seluruh lapang paru

Inspeksi
Auskultasi
Palasi
Perkusi

: Simetris datar
: Bising usus (+) N
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani di seluruh lapang abdomen

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen
-

Ekstremitas
-

Edema
Sianosis

:
:

Refleks fisiologis
Refleks patologis

:
:

+/+
-/-

Neurologis
Genitalia

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN
PREAURIKULER

KANAN
-

KIRI
-

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

Kongenital

Radang

Tumor

RETROAURIKULE

Trauma
Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi
Kongenital

Kulit

Tenang

Tenang

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

AURIKULER

CAE

KELAINAN
Kongenital

MEMB. TIMPANI

Massa

Warna

Putih perak

Putih perak

Intak

+ pukul 5

+ pukul 7

Bulging

Sekret

Refleks Cahaya

Gambar

Membran timpani

Refleks cahaya (+)

intak

pukul 7
Membran timpani

refleks cahaya (+)

intak

pukul 5
Tidak dapat dinilai

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBER
TES SWABACH

Tidak dapat dinilai

KANAN

KIRI
Tidak Dilakukan

B. HIDUNG
PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR

Bentuk dan Ukuran

Mukosa

KANAN
Normal
Tenang

KIRI
Normal
Tenang

RHINOSKOPI

Sekret

ANTERIOR

Krusta

Eutrofi

Eutrofi

Konka Inferior
Septum deviasi
Polip/tumor

Pasase udara

(+) baik

(+) baik

septum

Mukosa

ditengah

tenang

mukosa
tenang

Konka inferior
eutrofi

Konka inferior
eutrofi
RHINOSKOPI

Mukosa

POSTERIOR

Sekret
Choana

Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN
MUKOSA
LIDAH
GIGI GELIGI
UVULA
PILAR
HALITOSIS
TONSIL:
-

Mukosa
Besar
Kripta

KETERANGAN
Tenang
Normal
Normal
Normal, ditengah
Normal +/+, simetris
Hiperemis + / +
T3 T3
7

Detritus
Perlengketan

Gambar

Melebar +/+
+/+
-/-

T3-T3
Hiperemis +/+
Kripte melebar +/+
Detritus +/+
FARING
-

Mukosa
Granula
Post nasal drip

Tenang
-

LARING
Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL
8

BAGIAN

KETERANGAN

MAXILLOFACIAL
-

Bentuk
Parese N. Cranialis
Nyeri tekan frontal dan

maxilla
Nyeri ketok frontal dan
maxilla

Simetris
-

E. LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

LEHER
-

Bentuk
Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V, RESUME
Pasien laki-laki berusia 19 tahun memiliki keluhan sering terasa nyeri pada
saat menelan sejak 5 tahun yang lalu. Nyeri menelan hilang timbul dan keluhan
ini terjadi sebanyak 3 - 4 kali dalam setahun, gejala diperberat pada saat pasien
mengkonsumsi makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin. Pasien juga
mengeluhkan batuk pilek dan demam yang hilang timbul serta rasa yang
mengganjal pada tenggorokan ketika serangan. Pilek disertai dengan ingus
berwarna hijau, kental, dan tidak bau, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Ayah
pasien juga mengatakan kepada pasien, bahwa pasien sering mendengkur saat
tidur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal.
Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :
Pada cavum oris dan orofaring didapatkan :
o Tonsil hiperemis +/+
o T3-T3
o Kripte melebar +/+, Detritus +/+
DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronis Hipertrofi
DIAGNOSIS BANDING
Tidak ada
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)
Tonsilitis Kronis Hipertrofi
Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan hitung jenis
RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)
o Lokal :
-

Obat kumur yang mengandung desinfektan (obat kumur betadine 1 fl 3x20 ml).
Kumur selama 30 detik dan ulangi 2-4 jam.
o Operatif :
Tonsilektomi

RENCANA LANJUTAN
10

Tonsilektomi
MONITOR
o Subjektif :
Memantau keluhan-keluhan seperti nyeri menelan, batuk pilek, demam,
rasa mengganjal pada tenggorokan, dan mendengkur saat tidur. Tanya
apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang, atau memburuk.
o Objektif :
Nilai ukuran tonsil
Evaluasi Indikasi Tonsilektomi

EDUKASI
Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti makanan gorengan,

makanan pedas dan minuman dingin

Istirahat cukup
Hiegen mulut dengan obat kumur
Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas

KOMPLIKASI
o Obstruksi Saluran Nafas Atas (OSNA)
o Abses peritonsil
o Abses parafaring
o Rhinitis Kronik
o Sinusitis
o Otitis Media Akut

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
QUO AD FUNCTIONAM

: ad bonam
: ad bonam

11