Nama
NIS
Kelas / Gugus
Gender
Alamat
No. Telepon/HP.
Keterangan Kesehatan
Pekerjaan Ortu/Wali
Organisasi Sekarang
FOTO
BERWARN
A
3X4
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai Calon Paskibra
(CAPAS) dan akan mengikuti segala aturan Paskibra SMA Negeri 1 Bontonompo.
Bontonompo,
Juni 2015
Mengetahui,
Orangtua/Wali
Calon Paskibra
________________
________________
@ Paskibra Smabon