SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : ???/VRH/X/2014
I. Surat Permintaan VeR (SPV)-----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV
: VER/ 93 / XII / 2014 / SPK ---------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
: Tujuh belas bulan Desember tahun dua ribu
empat belas pada pukul dua puluh dua Waktu
Indonesia Bagian Tengah
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Selatan Resort Kota Besar Makassar
Sektor Mamajang, RAHMAN SOMPE, AIPTU NRP
66050402
atas
nama
KAPOLSEK
MAMAJANG------------------------------------------------II. Laporan Visum et Repertum
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari Rabu tujuh belas bulan Desember tahun
dua ribu empat belas pada pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah --------------------------------------------------------------------------------------------------b) Identitas pasien / Korban : (KTP/ SPV / SIM/ Pasport/)
1. Nama Korban
: Risal Rifai-----------------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki-------------------------------------------------3. Tempat/ Tgl lahir / Umur
: Pangkep / 31 Desember 1983 / 31
tahun-------4. Pekerjaan
: Wiraswasta---------------------------------------------5. Alamat
:JL. Kumala II Utara No. 41P Makassar----------6. No Bukti Identitas
: VER / 93 / XII / 2014/ SPK -------------------------c) Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------------- -1. Anamnesis
: ----------------------------------------------------------------------------------Seorang laki-laki yang menurut Surat Permintaan Visum et Repertum berumur tiga
puluh satu tahun datang ke Rumah Sakit Labuang Baji dengan membawa Surat
Permintaan Visum et Repertum dari kepolisian sektor Mamajang Kota Makassar yang
menyatakan bahwa korban telah mengalami rasa sakit pada kepala sebelah kiri dan
dada sebelah kiri. Menurut keterangan korban, pada tanggal tujuh belas bulan
Desember tahun dua ribu empat belas jam tujuh belas Waktu Indonesia bagian Tengah
di jalan Veteran Selatan, Lr. I kota Makassar korban dipukul oleh pelaku menggunakan
tangannya pada daerah muka korban yang mengakibatkan memar pada daerah pipi
atas kanan. Korban tidak mengenali pelaku. Pada saat kejadian, pelaku mengenakan
kaos warna hijau dan celana jeans. Mual pada saat kejadian tidak ada, muntah tidak
ada, pusing tidak ada.--------------------------------------------------------------------

Ke halaman 2 : 2. Pemeriksaan Luar

Visum et Repertum 348/VRH/X/2014
Halaman 2 dari 4
2. Pemeriksaan Luar

:-------------------------------------------------------------------------------------

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.

xi.
xii.
xiii.
xiv.
xv.
xvi.
xvii.
xviii.

Kesadaran
Denyut nadi
Pernapasan
Tekanan darah
Suhu badan

:
:
:
:
:

Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)------------Delapan puluh kali per menit-------------------------------------------Dua puluh dua kali per menit -------------------------------------------Seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa --Tiga
puluh
enam
derajat
Celcius
---------------------------------------------------------------------------------Pakaian
: Memakai kaos lengan pendek polos berwarna kelabu, dan
celana jeans panjang berwarna hitam.-------------------------------Tinggi badan
: Seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------------------Berat badan
: Enam puluh tiga kilo gram ----------------------------------------------Ciri khusus
: Tidak ada---------------------------------------------------------------------Kepala
: ----------------------------------------------------------------------------------a. Kepala
: Rambut lurus, hitam, sukar dicabut------------------------------------b. Alis
: Hitam, lebat -----------------------------------------------------------------c. Mata
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------d. Hidung
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------e. Telinga
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------f. Mulut
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------g. Gusi
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------i. Dagu
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------j. Pipi
: Tampak satu buah memar bewarna ungu kemerahan pada
daerah pipi kanan atas. Lokasi memar lima koma satu
sentimeter dari sebelah kanan garis tengah tubuh dan dua
koma lima sentimeter sebelah bawah dari garis mendatar
yang melewati kedua mata. Ukuran memar satu koma lima
kali dua sentimeter. Bentuknya tidak teratur. Garis batas
memar tidak begitu tegas. Daerah di dalam garis batas luka
terlihat sedikit menonjol (bengkak), terdiri atas kulit yang
masih utuh. Di sekitar memar tidak ditemukan kelainan --------Leher
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Bahu
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Dada
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Punggung
: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------Perut
: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------Pinggang
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------Anggota gerak atas : --------------------------------------------------------------------------------a. Lengan atas : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------b. Lengan bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

Ke halaman 3 : xix. Anggota gerak bawah

Visum et Repertum 348/VRH/X/2014
Halaman 3 dari 4
xix. Anggota gerak bawah: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

xx. Alat kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------xxi. Tulang-tulang
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang
: ---------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------b. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------c. Dll
: Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------d. Odontogram
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------(kasus gigi)
4. Ringkasan :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar tampak satu buah memar bewarna ungu kemerahan pada
daerah pipi kanan atas. Lokasi memar lima koma satu sentimeter dari sebelah kanan garis
tengah tubuh dan dua koma lima sentimeter sebelah bawah dari garis mendatar yang
melewati kedua mata. Ukuran memar satu koma lima kali dua sentimeter. Bentuknya tidak
teratur. Garis batas memar tidak begitu tegas. Daerah didalam garis batas luka terlihat
sedikit menonjol (bengkak), terdiri atas kulit yang masih utuh. Disekitar memar tidak
ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------------5. DiagnosisKerja (ICD Coding)
: ------------------------------------------------------------Damage
: Luka memar pada daerah pipi kanan atas----Penyebab damage yg langsung (A-1) : Pendarahan dibawah kulit pada daerah pipi
kanan atas --------------------------------------------Penyebab damage antara (A-2)
: Kerusakan pembuluh darah di bawah kulit
sekitar pipi kanan atas -----------------------------Penyebab dasar (A-3)
: Trauma benda tumpul ------------------------------Keadaan morbid lain (B )
: Tidak ada ----------------------------------------------6. Pengobatan danTindakan
7. Prognosis dari penyakit / damage

: Bersihkan daerah sekitar luka memar, anti

nyeri (Asam Mefenamat 3x1 tablet) --------------: Luka dapat sembuh dan tidak meninggalkan
jaringan parut-------------------------------------------

8. Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup yang menurut Surat Permintaan Visum et
Repertum Surat dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resor
Kota Besar Makassar Sektor Kota Mamajang nomor VER/ 93 / XII / 2014 / SPK tertanggal tujuh
belas DIesember tahun dua ribu empat belas yang ditandatangani oleh AIPTU RAHMAN
SOMPE, NRP 66050402 atas nama KAPOLSEK MAMAJANG, korban bernama RISAL RIFAI
jenis kelamin LAKI-LAKI berumur tiga puluh satu tahun, pada tanggal tujuh belas Desember
tahun dua ribu empat belas jam dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian
Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat, Rumah Labuang Baji. Dari hasil pemeriksaan
luar ditemukan satu buah memar pada daerah pipi kanan atas akibat persentuhan dengan
trauma benda tumpul. Luka yang dialamai pasien dapat sembuh setelah perawatan luka dan
tidak meninggalkan jaringan parut serta tidak menimbulkan halangan untuk menjalankan
kegiatan sehari-hari.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Visum et Repertum 348/VRH/X/2014

Ke halaman 4 : III. Penutup

Halaman 4 dari 4

III.

Penutup
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan---------------------------------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat Visum et Repertum :
Rumah
sakit
Labuang Baji Jalan Dr Ratulangi, pada hari Rabu tanggal tujuh belas Desember
tahun dua ribu empat belas----------------------------------------------------------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter / dokter gigi yg diberi
wewenang
pelayanan
kesehatan:
dr.
Muh
Fadhlansyah
,
NIM
C11109760--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari (b)
: Dokter jaga Rumah Sakit Labuang Baji
4. Tanda tangan

IV.

Muh
Fadhlansyah

Lampiran Pemeriksaan
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis
:---------------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi
:---------------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :---------------------------------------------------------d) Lampiran Foto: Tiga buah foto. Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto daerah
kepala, satu buah foto close up daerah pipi kanan atas-----------------e) Lampiran Video :--------------------------------------------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain:--------------------------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)