1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

REVIEW BERBASIS BUKTI PADA PRAKTEK BEDAH TERKINI

Operasi Mempertahankan Sfingter Pada Pasien dengan

Kanker Rektal Letak Rendah : Teknik, Hasil dari segi
Onkologi, dan Efek Fungsional.

Abstrak
Latar Belakang. Manajemen kanker rektum telah berkembang menjadi suatu pendekatan
kompleks multimodalitas dengan parameter kelangsungan hidup (survival), kekambuhan ,
dan kualitas hidup yang menjadi tujuan akhir yang relevan. Terapi pembedahan untuk
kanker rektum telah berubah secara dramatis selama 100 tahun terakhir.
Diskusi. Reseksi abdominoperineal, pernah menjadi standar pelayanan untuk semua jenis
kanker rektum, dan saat ini lebih jarang digunakan sebagaimana ahli mulai merancang
dan menguji teknik baru untuk mengamankan sfingter, menjaga kontinuitasnya, dan
melakukan reseksi anterior yang sangat rendah (ultra-low anterior) atau reseksi lokal.
Kemajuan dalam ilmu bedah kanker rektum bergantung pada peningkatan pemahaman
anatomi dan patofisiologi dari penyakit, teknik bedah yang inovatif, peningkatan
teknologi, pendekatan multimodalitas, dan peningkatan penghargaan terhadap kualitas
hidup pasien. Pasien dengan kanker rektum letak rendah pernah secara universal divonis
akan mengalami impotensi dan akan memiliki kolostomi, dan sekarang mereka justru
memiliki potensi nyata untuk mengalami peningkatan kelangsungan hidup, menghindari
stoma permanen, dan memiliki rute defekasi yang tetap seperti sebelumnya.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

Kata Kunci.
Kanker rektum. Mempertahankan sfingter. Eksisi total mesorektum. Reseksi anterior.
Reseksi intersfingter. Eksisi lokal kanker rektum.

Latar Belakang Sejarah.

Era moderen operasi kanker rektum dimulai dengan deskripsi dari reseksi
abdominoperineal (APR) oleh Miles di tahun 1908. Pendekatan perineal dan sakral yang
lebih dulu (misalnya pendekatan Kraske) untuk pada reseksi kanker rektum menghasilkan
angka komplikasi yang tinggi, kejadian kanker berulang, rendahnya kualitas hidup (QOL)
dan rendahnya tingkat kelangsungan hidup. Operasi Miles merefleksikan pemahaman
yang lebih luas akan sejarah alamiah kanker rektum yang pada masa itu didasarkan pada
pemeriksaan postmortem dari pasiennya yang telah menjalani reseksi perineal. Ia
mengamati implant yang memiliki sifat kanker dalam pelvis peritoneum, mesorektum,
dan nodus yang terpengaruh pada bifurkasio iliaka kiri. Temuan ini menuntun beliau
untuk menemukan konsep silindris dari penyebaran kanker rektum ke atas, ke bawah,
dan ke zona lateral. Operasi aslinya termasuk reseksi rektum, sigmoid, mesorektum,
nodus dari bifurkasio iliaka, dan komponen perineal meliputi juka anus dan muskulus
levator ani. Mortalitas pasca operasi sangat tinggi pada awalnya, namun kejadian kanker
berulang menurun dengan dramatis dari 95% menjadi 29%. Peningkatan subsekuen
dalam hal antisepsis, anestesia, dan perawatan pasca operasi meningkatkan kelangsungan
hidup secara signifikan dan membuat APR menjadi operasi gold standard untuk semua
kanker rektum. Dari waktu ke waktu, beberapa modifikasi dibuat dalam hal posisi
pasien , manajemen luka perineal, pembuatan kolostomi, penggunaan drain, dan terapi
adjuvant, namun tujuan akhir dari prosedur ini ialah pengangkatan

en bloc

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

(pengangkatan tumor besar tanpa diseksi) dari rektum dengan suplai limfovaskulernya
tidak mengalami perubahan.
Kemajuan pembedahan dalam abad ke dua puluh membatasi APR untuk kanker
dibawah refleksi peritoneal. Pelaksanaan reseksi anterior yang berhasil pada rektum
tengah dan atas, sebagaimana dipublikasikan oleh Claude Dixon pada 1948 menuntun
pada penerimaan prosedur ni dan pembuatan aturan 5 cm dari linea dentate~ditunjukan
untuk menangani kanker dibawah tingkatan ini.
Peningkatan pemahaman mengenai biologi kanker dan teknologi pembedahan
telah mengarahkan ahli bedah untuk menerima batas distal yang lebih kecil, yang sering
diterjemahkan menjadi angka mempertahankan yang ditingkatkan. Namun, hasil
onkologik dan fungsinal dari preservasi kontinuitas intestinal, berlanjut menjadi suatu
topik yag selalu menjadi bahan penelitian dan perdebatan. Meskipun suatu APR tetap
menjadi pendekatan yang sesuai untuk berbagai tumor rektum letak rendah, penggunaan
prosedur ini telah berkurang secara signifikan selama 4 dekade terakhir, terutama di
pusat-pusat yang memiliki ahli bedah khusus. Pada makalah klasiknya, Claude F. Dixon
menyebut 20 cm terakhir sebagai segmen paling kontroversial dari usus besar.. dan
untuk daerai ini , prosedur baru secara konstan diusulkan dan ketertarikan akan prosedur
lama dihidupkan kembali. Lebih dari 60 tahun kemudian pernyataannya masih tetap
akurat, meskipun mungkin yang paling relevan sekarang adalah pendekatan 5 cm dari
rektum.
Alasan melakukan teknik mempertahankan sfingter.
Evaluasi kembali terhadap aturan 5 cm dimulai pada tahun 80-an dan 90-an dan
panjang yang dipersyaratkan untuk menjadi batas reseksi mulai mengecil. Paralel dengan
pengenalan sistematis radiasi dan kemoradiasi untuk kanker stadium II dan III, tingkatan
DRM ditantang oleh pengakuan terhadap pentingnya batas reseksi sirkumferensial

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

(CRM), pengenalan terhadap teknik eksisi total mesorektal, dan adopsi dari stapler
sirkuler dengan anastomosis pelvis rendah yang difasilitasi. Williams et al. memeriksa 50
spesimen APR yang memiliki potensi kuratif dan menemukan 90 % tidak memiliki atau
berjarak < 1 cm penyebaran intramural distalnya dari tumor primernya. Lebih lanjut,
pasien yang memiliki penyebaran intramural juga memiliki tumor primer yang
berdiferensiasi buruk dan akhirnya mengalami metastasis jauh. Penyusun menyimpulkan
bahwa pelaksanaan aturan 5 cm memberikan sedikit keuntungan onkologik, terutama
pada pasien dengan fitur histologi yang buruk, dan pada saat yang sama juga memiliki
ukuran metrik yang negatif. Penelitian lain mengkonfirmasi bahwa penyebaran intramural
ke distal dari kanker rektum ini tidaklah sering dan lebih sering dihubungkan dengan
tumor tingkat tinggi (high grade tumor) dan tingkat kelangsungan hidup ditentukan oleh
penyakit metastasisnya daripada rekurensi lokalnya. Suatu review retrospektif dari 334
pasien yang menjalani reseksi anterior dengan DRM <2 , 2-5 , atau >5 cm menemukan
bahwa tidak ada perbedaan dalam rekurensi lokal ( 7.3 , 6.2 , atau 7.8%, secara respektif)
atau angka kelangsungan hidup 5 tahunannya (69.1 , 68.4 , atau 69.6%). Senada dengan
itu, Leo et al. menemukan perbedaan signifikan pada angka kelangsungan hidup dan
rekurensi antara pasien dengan DRM positif dan negatif, akan tetapi tidak ada perbedaan
setelah 5 tahun antara pasien dengan DRM negatif < 1 dan >1 cm. Bukti yang
mendukung DRM yang lebih kecilpun semakin bertambah. Suatu review sistematis dari
17 penelitian menemukan tidak ada pengaruh negatif dari DRM <1cm atau bahkan <5mm
jika menyangkut rekurensi lokal atau angka kelangsungan hidup keseluruhan pasien
dengan tumor yang beresiko, dan hal ini mendukung untuk mempertahankan bahkan pada
tumor yang letaknya sangat rendah.
Penilaian kembali aturan 5 cm bertepatan dengan pengakuan terhadap
pentingnya CRM dan deskripsi TME. Nilai rekurensi lokal yang tinggi setelah reseksi
kanker rektum menuntuk ke investigasi peranan CRM dan korelasinya terhadap

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

kegagalan lokal. Quirke dkk mereview 52 spesimen kanker rektum, menemukan margin
lateral positif pada seperempatnya dan rekurensi lokal pada lebih dari 80% dari pasienpasien tersebt. Penelitian prospektif subsekuen mengkonfirmasi efek negatif dari CRM
positif dari segi rekurensi dan kelangsungan hidup. Secara bedah, TME ditujukan untuk
CRM. Sebagaimana diperjuangkan oleh Heald, konsep TME terdiri atas kanker rektum
yang diangkat secara anatomis dikenal sebagai paket tumor dalam kompartemen
mesorektal intak sebagaimana didefinisikan oleh perangkat embrionik antara fasia pelvis
parietal dan fasia mesorektal viseral (gambar 1). Adopsi TME menghasilkan penurunan
positivitas CRM, penurunan rekurensi lokal, dan peningkatan survival untuk pasien
kanker rektum. Peningkatan angka TME untuk kanker rektum bertepatan dengan
penurunan angka APR. Diseksi bedah sepanjang holy plane (jaringan ikat longgar di
sekitar mesorektal) meluas ke alur interfingterik, memungkinkan untuk melakukan
diseksi lantai pelvis dan pembuatan anastomosis yang letaknya sangat rendah. Adopsi
TME di Swedia menghasilkan penurunan angka APR dari 60 menjadi 27%, menunjukkan
kekuatan teknik bedah anatomis dalam mendukung diseksi yang adekuat secara onkologi.
Anastomosis rendah tidak hanya difasilitasi oleh TME , namun juga oleh
pengenalan stapler sirkuler. Awalnya dikembangkan di Russia, peningkatan dan
penerimaan dari alat ini memudahkan anastomosis letak rendah untuk dilakukan dengan
cepat dan mudah. Pada 1980 , Heald melaporkan suatu penurunan dari angka APR rutin
yang dilakukan dari 27 menjadi 4 pada sebuah rumah sakit setelah mengadopsi teknik
staper sirkuler. Toleransi DRM yang lebih kecil, adopsi TME , dan ketersediaan alat
sirkuler stapler telah mempengaruhi angka APR secara dramatis. Perubahan pendekanan
terhadap kanker rektum ini memberi jalan terhadap teknik baru dalam mempertahankan
sfingter pada kanker letak rendah termasuk reseksi intersfingterik (ISR), kolostomi
perineal, TME transanal, dan anterior an perineal plane untuk prosedur reseksi rektum
amat sangat rendah (APPEAR) (lihat dibawah). Selama abad ke 20, patokan kualitas

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

dalam operasi kanker rektum telah berkembang dari APR radikal menjadi kemampuan
untuk mempertahankan kontinuitas intestinal dan fungsinya dan di waktu yang bersamaan
mencapai hasil onkologis yang amat baik. APR dapat dihindari jika tidak ada bukti akan
invasi langsung maupun tidak langsung (misalnya pembentukan fistula) dari lantai pelvis
dan kompleks sfingter dan di tangan seorang ahli bedah yang berpengalaman ini
membuat kemungkinan mencapai suatu DRM dan CRM yang negatif.

gambar 1. Daerah yang sesuai untuk eksisi mesorektal A. Tampak secara anterior
mendemonstrasikan area diseksi antara fasia mesorektal viseral dan fasia parietal. B. Tampak
lateral dari area yang sesuai untuk TME dan diseksi pada wanita

Teknik mempertahankan sfingter.

Konsep Umum.
Reseksi yang berhasil terhadap kanker rektum letak rendah menantang secara
teknik. Struktur anatomis penting yang terletak dalam diantara pelvis dan sulit

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

dilihat dan diakses. Karakteristik pasien, misalnya pelvis yang sempit dan android
atau peningkatan lemak viseral, memberikan tantangan tersendiri. Tanpa
memperhatikan pendekatan bedah yang direncakan, beberapa penilaian dapat
diterima secara luas. Penentuan kesehatan pasien untuk suatu operasi dan kontines
pre operatifnya dapat mempengaruhi jalannya operasi. Pengukuran antigen
karsinoembrionik (CEA) harus dilakukan. Pencitraan cross-sectional dari thorax,
abdomen , dan pelvis untuk menilai penyakit metastasi merupakan suatu
keharusan, sebagai tambahan terhadap pembersihan endoskopik dari sisa kolon.
Review anatomi dan struktur yang ikut terlibat oleh tumor sebelum operasi
merupakan suatu hal yang esensial. Pencitraan MRI yang spesifik terhadap kanker
rektal berkualitas tinggi untuk tumor lokal dan penilaian nodus, khususnya, dapat
memberikan informasi pada ahli bedah terhadap CRM dan untuk merencanakan
terapi neoadjuvan dan reseksi. Di tangan yang berpengalaman, ultrasound
endorektal (EUS) , sebagai alternatif dari MRI, juga dapat memberikan informasi
staging lokal tapi tidak terlalu bermanfaat untuk menilai CRM. Jika direncakan
atau dipertimbangkan untuk membuat stoma, penandaan (marking) oleh ahli
bedah atau terapis enterostomal harus dilakukan guna penempatan yang optimal.
Penggunaan pengukuran pencegahan infeksi dan profilaksis intravena menjadi
standar untuk prosedur mayor ini. Pada sebagian besar kasus, pasien harus
ditempatkan pada suatu sanggurdi/behel intraoperatif untuk memungkinkan akses
baik ke abdomen dan perineum. Perhatian perlu ditujukan pada posisi dan padding
dari ekstremitas untuk mencegah cedera kompresi dari saraf peroneal dan pleksus
brachialis. Pencahayaan yang adekuat sangat penting dan lampu kepala bagi ahli
bedah dan juga asisten dapat menjadi hal lain yang sangat berguna.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

Serupa dengan itu, tingkat eksposur sangat kritis, dan seorang asisten yang
kompeten , serta retraktor dalam seperti St. Mark, dan instrumen panjang juga
diperlukan. Sebuah pemanjangan dari elektrokauter dan alat penyimpan energi
penting untuk menangani hemostasis di pelvis yang dalam. Jika porsi perineal
telah direncanakan, diseksi abdominal dan perineal tersinkronisasi antara 2 tim
bedah memungkinkan manipulasi tumor dari atas dan bawah untuk mencapai
diseksi di daerah yang tepat. Alternatif, diseksi perineal dapat diselesaikan pada
posisi prone dan hal ini dapat membantu dalam hal eksposur. Diseksi perineal ini
dapat menjadi bagian paling kompleks dari prosedur ini, dan diseksi transperineal
atau transrektal (sebagaimana didiskusikan dibawah) mungkin membantu ahli
bedah dalam mencapai reseksi mesorektal untuk tumor letak rendah. Akhirnya,
kualitas reseksi bedah merupakan penentu penting angka rekurensi lokal dan
kelangsungan hidup. Spesimen patologi harus dievaluasi dan didokumentasikan
dengan cara yang terstandarisasi baik oleh ahli bedah maupun ahli patologi,
memberikan perhatian khusus terhadap intaknya amplop mesorektal (gambar 2).

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

gambar 2. Spesimen eksisi total mesorektal. A, b, tampilan asli dengan mesorektum intak tanpa membuang
spesimen c. Cross section dengan ketebalan penuh mengikuti demonstrasi fiksasi dari batas reseksi
sirkumferensial negatif.

Eksisi total mesorektal.

Eksisi

total

mesorektal

mengeksploitasi

daerah

avaskuler

embriologik

perimesorektal untuk mengekstraksi spesimen silindris dari rektum dan

mesorektum. Diseksi anatomis di bawah pengelihatan mata digunakan pada
daerah areolar ini, dipertahankan dan dibuka dengan tension 3 dimensi oleh
asisten. Mempertahankan saraf sangat kritis untuk fungsi seksual dan kandung
kemih, dan hal ini menjadi penanda teknik ini. teknikTME telah dijelaskan secara
detail dan dirangkum secara singkat disini. Setelah masuk dan mengeksplorasi
abdomen, mobilisasi flekura splenikus, ligasi proksimal kolon, dan ligasi tinggi
dari pembuluh mesenterik inferior, diseksi pelvis dimulai dan diproses secara
sirkumferensial. Dari posterior, diseksi membawa ujung coccyx ke belakang,

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

dilengkapi dengan pembagian tajam ligamen rectosakral. Ekstensi lateral

membawa area diantara pleksus hipogastrik superior dengan mesorektum.
Sebagaimana diseksi lateral diproses inferior, pertahanan teliti dari daerah diantara
pleksus adherent dan mesorektal diperlukan. Menyimpang secara medial dari area
pada regio ini mungkin mengganggu margin sirkumferensial dan menghasilkan
perdarahan dari pembuluh mesorektal; menyimpang secara lateral dapat
mencederai saraf pleksus hipogastrik dan/atau menyebabkan perdarahan dari
dinding samping pelvis. Jika mengikuti daerah ini secara anterior, diseksi
dilanjutkan melalui fasia Denonvilliers atau septum rektogenital diantara
mesorektum dan prostat dan vesikel seminal atau dinding posterior vagina
(gambar 1b,c dan 3a, b). Lagi-lagi, kehati-hatian diperlukan untuk menghindari
penyimpangan ke arah posterior yang membahayakan batas reseksi atau anterior
untuk menghindari cedera pleksus hipogastrik. Diseksi dilanjutkan secara
sirkumferensial di daerah ini (gambar 3c) menuntun ke daerah intersfingter dan
suatu tabung otot bersih untuk transeksi distal.
Meskipun tidak pernah dibandingkan dengan pendekatan bedah tradisional
dalam suatu prospektif, mode acak, TME menunjukkan keunggulan dalam hal
rekurensi lokal dan kelangsunan hidup sebagaimana dibandingkan dengan kontrol
sejarahnya. Di tahun 1998, Heald dkk melaporkan pengalaman mereka dengan
519 pasien , sebagian kecil menerima terapi adjuvan. Angka rekurensi lokalnya
adalah 8% dan tingkat kelangsungan hidup spesifik kanker adalah 66% dalam 10
tahun. Hasil ini merepresentasikan suatu peningkatan substansial terhadap
rekurensi lokal yang nilainya 30% atau lebih dalam literatur pada waktu itu.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

Reproduksi dari hasil serupa di pusat lain, menuntun kepada penerimaan TME
sebagai standar perawatan.
Fungsi Setelah Reseksi Anterior Rendah.
Sementara TME (umumnya dikonjungsikan dengan kemoradiasi) telah memiliki
pengaruh signifikan pada angka rekurensi lokal dari kanker rektal, pasien sering
mengalami perubahan fungsi pencernaan dengan tingkat yang berbeda-beda.
Sindrom reseksi anterior rendah (LARS) termasuk beberapa gejala pencernaan,
mungkin ada disfungsi urin atau seksual , bervariasi derajat keparahannya, dan
dapat mempengaruhi QOL. Pasien melaporkan gejala urgensi, inkontinensia, dan
kesulitan evakuasi sebesar 12-45, 10-71, dan 16-74% secara respektif. Beberapa
derajat peningkatan seiring waktu merupakan syaratnya, namun gejala dapat
menetap selambat-lambatnya 15 tahun pasca operasi. Faktor pasca operasi yang
berpengaruh terhadap perkembangan LARS termasuk pengurangan panjang
saluran cerna, dan hilangnya reservoir distal sebagaimana kotoran yang
konsistensinya lebih cair menjadi lebih banyak disalurkan ke neorektum.
Manometri anorektal mengurangi volume urgen, volume maksimum yang dapat
ditolerir, dan pemenuhan rektal. Faktor lain yang berkontribusi terhadap LARS
termasuk kerusakan kompleks sfingter atau inervasinya. Saraf simpatis berada
dalam resiko selama ligasi tinggi dari arteri mesenterik inferior (AMI/IMA) dan
saraf parasimpatis mungkin cedera saat dokter bedah mencoba untuk melakukan
CRM negatif luas. Nervus levator ani, berasal dari S3 dan S4 , berjalan pada
permukaan superior dari lantai pelvis, membuatnya beresiko cedera selama
diseksi dan berpotensi menimbulkan disfungsi lantai pelvis pascaoperasi.

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

Meskipun fokus pada visualisasi dan preservasi dari struktur saraf otonom
pelvis ditingkatkan, gejala konsisten dengan disfungsi pelvis umum dialami
setelah TME. Dari 178 pasien yang ikut serta dengan kontinens normal dalam
percobaan TME Belanda, 69 (39%) mengalami inkontinensiafekal baru setelah
pengobatan kanker dan 14% mengalami onset bari kombinasi inkontinensia fekal
dan urin. Hasil yang bermasalah ini memerlukan investigasi lebih lanjut.
Meskipun persentasi pasin dengan masalah fungsional pasca operasi tetap
substansial, hal ini berkurang secara signifikan terhadap hasil fungsional yang
dilaporkan sejak dulu. Saat ini, hasil fungsional dipengaruhi oleh beberapa faktor,
termasuk pasien , terapi neo adjuvan (toksisitas terapi radiasi dan kemoterapi),
teknik bedah, dan metode serta level anastomosis.
Reseksi intersfingterik.
Schiesel dkk mendeskripsikan reseksi intersfingterik (ISR) untuk kanker rektul di
tahun 1994. ISR mengeksploitasi area antara sfingter halus dengan sfingter striata
untuk mencapai keseimbangan antara reseksi onkologik yang adekuat dan

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

preservasi kontinens (gambar 4). Proktektomi dan TME dikombinasikan dengan

reseksi dari seluruh atau sebagian dari sfingter ani internal dan pembuatan dari
anastomosis trans anal.
Operasi ini dilakukan dengan pendekatan abdominal dan perineal.
Pendekatan abdominal terdiri atas TME yang sesuai sebagaimana dijelaskan
sebelumnya. Pendekatan perineal memungkinkan identifikasi massa. Dibawah
pengelihatan langsung, dokter bedah memotong secara melintang sfingter internal
1 cm dibawah tumur. Diseksi kemudian dilanjutkan ke arah sefalik untuk
menyambungkan dengan area TME yang dibuat secara transabdomen.
Sebagaimana semua prosedur TME. Suatu loop ileostomi protektif secara rutin
dibuat. Pendekatan laparoskopik dan robotik telah dijelaskan.
Reseksi intersfingterik secara teknik dimungkinkan sebab sfingter interna
merupakan kelanjutan dari dinding rektum (muskularis propria), yang tidak
memiliki mesorektum distal ke muskulus levator ani. Hasi onkologis,
sebagaimana dengan prosedur lain, tergantung pada seleksi pasien yang sesuai.
Pertimbangan onkologis terkain stel ISR dari kemungkinan bahwa tumor meluas
diantara area intersfingterik ke sfinger eksternal, hal demikian mengarahkan
kepada batas eksisi radia- suatu keadaan yang mungkin memerlukan APR untuk
penyembuhannya. Pasien dalam jumlah besar yang akan menjalani ISR telah
dipublikasikan oleh kelompok Amerika, Eropa, dan Asia. Baru-baru ini , sebuah
review dari 14 laporan berkualitas tinggi termasuk lebih dari 1200 pasien
dipublikasikan. Suatu reseksi R0 dicapai pada 97% pasien dengan rata-rata DRM
1.7 cm dan sebuah CRM negatif sekitar 96%. Hasil rata-rata onkologik sama
dengan laporan awal namun rentangnya bervariasi di seluruh dunia. Keseluruhan

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

angka rekurensi lokal adalah 86.3% (62-97%) dan kelangsungan hidup bebas
penyakit adalah 78.6% (69-87%).
Menyadari bahwa ISR mengangkat seluruh atau sebagian sfingter ani
internal, pasien harus di beritahukan secara hati-hati terkait morbiditas dan hasil
fungsional setelah menjalani operasi. ISR harus diutamakan untuk pasien muda
dnegan tekanan sfingter preoperatif yang kuat dan sfingter ani yang panjang.
Suatu penelitian awal oleh Shissel et al. melaporkan kontinens yang memuaskan
tapi angka rekurensi yang sedikit meninggi. Sebuah penelitian follow up
menunjukkan morbiditas 30 hari dari 7.7% dengan 9.4% menimbulkan striktur
koloanal lambat. Angka rekurensi lokal rendah yakni 53% dan rata rata survival
keseluruhan adalah 126 bulan. Kontinens untuk flatus, feses cair dan padat
terdapat pada 86% dari pasien dengan follow up jangka panjang. Frekuensi
defekasi awalnya tinggi, namun jatuh ke angka lebih besar dari 2x/24jam setelah
6-12 bulan. Meskipun hasil kontinens dapat diterima, QOL spesifik simtom
mengindikasikan bahwa lebih rendak pada pasien yang telah menjalani ISR atau
anastomosis koloanal sebagaimana dibandingkan dengan pasien yang menjalani
reseksi anterior.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

Kurangnya alat penilaian berstandar dan laporan yang inkonsisten terhadap hasil
fungsional pada jumlah yang lebih banyak dan lebih baru membuat konsensus
tentang hasil fungsional setelah ISR menjadi sulit. Dalam suatu review dari 8
penelitian melaporkan hasil sbb, 11-63% dari pasien mengalami pengerasan feses
dan 30-86% dilaporkan kontinensnya baik-baik saja dengan penilaian statistik dari
data menunjukkan interval luas yang terpercaya. Interpretasi dari hasil hampir
seluruhnya menunjukkan bahwa hasil fungsional setelah ISR sangat bervariasi.
Modifikasi yang disarankan pada prosedur ini untuk meningkatkan kontinens
diantaranya koloplasti atau pembuatan kantong kolonik. Namun, sebuah
penelitian menemukan bahwa pembuatan kantong kurang diperlukan untuk
kontinens pasca operasi jika dibandingkan dengan kepentingan level tumor dan
tinggi anastomosis. ISR, dari tingkat kepentingannya, terganggu oleh mekanisme
kontinens dan tidak menggeneralisasi hasil fungsional yang sempurna. Kesulitan
meliputi defekasi yang sering, fragmentasi feses, dan inkontinensia. Dalam
mempertimbangkan ISR , dokter bedah dan pasien wajib mempertimbangkan

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

beban gejala ini versus alternatif pendekatan lain yaitu ostomi permanen setelah
APR.

APPEAR.
Teknik Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum
(APPEAR) merupakan metode yang baru dikenalkan yang memungkinkan reseksi
sangat rendah dari kanker rektum. Suatu kombinasi pendekatan abdominal dan
perineal memberikan akses untuk melakukan operasi di rektum yang rendah dan
sulit dijangkau diantara levator ani dan margin superior dari sfingter ani eksternal.
Setelah mobilisasi transabdominal dari rektum dan pemotongan melintang
rektosigmoid, sebuah luka perineal dibuat dan area rectovaginal atau rectouretral
dimunculkan dan dibawa keatas ke tempat yang dibuat oleh dokter yang
membedah abdomen. Pendekatan ini mempertahankan sfingter ani seluruhnya
namut memungkinkan ahli bedah untuk melakukan diseksi sekitar 2-3 cm lebih
rendah dari yang dapat dilakukan diatas. Rektum dibebaskan secara lateral dan

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

posterior dari aspek perineal dan spesimen dikeluarkan dari perineum (gambar 6).
Sebuah koloanal lurus atau kantong anastomosis dan ostomi pelindung dibuat.
Laporan awal dari 14 pasien (tujuh dengan neoplasia rektal) dijelaskan tidak ada
mortalitas namun morbiditas yang signifikan, dengan 7 pasien (50%) mengalami
infeksi perineal dan fistula. Tidak ada rekurensi lokal yang terjadi, meskipun 1
pasien mengalami penyakit sistemik. Penyusun menemukan rata rata skor
kontinens Wexner ialah 6 (0-8) , ini setelah penutupan ileostomi dan pengukuran
QOL yang baik.
Dibandingkan dengan reseksi anterior sangat rendah, APPEAR memiliki
keuntungan untuk memberikan akses ke distal yang lebih memadai untuk
mobilisasi rektum dan, jika dibandingkan dengan ISR, APPEAR memiliki
keuntungan dengan tidak mengganggu sfingter. Namun, luka perineum yang
sangat bermasalah dibuat, dan sejauh ini data hasil onkologi masih terbatas.
Penelitian dan waktu lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi teknik ini.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

TME transanal
Teknik kedua untuk meningkatkan diseksi perineal dan memfasilitasi reseksi
mempertahankan sfingter dengan tumor letak sangat rendah adalah TME
transanal, suatu pendekatan Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
(NOTES) terhadap kanker rektum. Laporan kasus serial internasional dan AS
telah dilaporkan. Diseksi transabdominal laparoskopik dilakukan dengan mode
standar mengikuti prinsip TME. Setelah penempatan jahitan purse-string di
rektum >1cm distal tumor, diseksi perineal dilakukan secara transrektal melalui
port multiinstrumen yang dimasukkan di anus (gambar 7). Spesimen dikeluarkan
dan anastomosis dibuat secara trans anal. Pendekatan ini juga memfasilitasi akses
ke no mans land di rektal , namun jika dibandingkan dengan teknik APPEAR,
teknik ini memiliki keuntungan dengan tidak membuat luka perineal yang
memisahkan. Laporan dari 20 pasien yang menjalani prosedur dijelaskan nilai
DRM rata-rata adalah 2.6 cm dan CRM 1.8 cm. Pada serial ini, 20% dari pasien
memiliki komplikasi: dua dengan retensi urin , satu dengan ileus, dan satu dengan
dehidrasi. Dalam total 72 pasien yang telah dilaporkan dalam literatur, tidak ada
hasil onkologis jangka panjang yang dilaporkan. Sedangkan pada APPEAR , TME
transanal memiliki potensi untuk meningkatkan aspek perineal dari diseksi dan
meningkatkan kemungkinan mempertahankan sfingter dengan reseksi R 0 pada
banyak pasien dengan kanker rektum letak rendah, namun penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengevaluasi hasil onkologi jangka panjang.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

Eksisi lokal.
Kanker rektum tahap awal mungkin dapat ditangani dengan eksisi lokal.
Eksisi lokal kanker rektum dapat dilakukan sebagai terapi definitif untuk kanker
rektum stadium awal , dengan kombinasi dengan kemoradioterapi untuk tumor
yang lebih parah, atau sebagai prosedur paliatif bagi pasien yang tidak dapat
menjalani operasi transabdominal. Perkembangan teknik yang lebih baik seperi
Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) dan Transanal Minimally Invasive
Surgery (TAMIS) menggarisbawahi antusiasme terhadap penghindaran total dari
operasi transabdominal untuk kanker rektal. Namun demikian, kecukupan
berdasarkan onkologi untuk operasi ini masih menjadi masalah penelitian dan
perdebatan. Kurangnya percobaan acak dan prospektif dan serial yang
dipublikasikan dalam hal seleksi pasien, terapi adjuvan, teknik operasi, dan lama
follow up.

Tidak kalah pentingnya, angka eksisi lokal meningkat dan ini

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

merefleksikan minat pasien dan dokter bedah untuk menghindari operasi mayor
morbid untuk penyakit stadium awal.
Seleksi pasien.
Terlepas dari teknik bedah, seleksi pasien yang tepat merupakan suatu elemen
kritis dan menantang dalam mencapai hasil onkologis yang adekuat dengan eksisi
lokal. Idealnya , tumor diangkat dengan eksisi lokal merupakan simpul negatif,
tumor pT1 dengan histologi yang mendukung , namun tidak ada diantara faktor
tersebut yagn ditentukan dengan pasti sebelum operasi. Pasien yang dipilih untuk
eksisi lokal harus memiliki tumor yang kecil, dan mobile, dan hasil EUS serta
MRI menunjukkan bahwa tumornya simpul negatif dan terbatas ke dinding
saluran. Pemeriksaan klinis dan studi radiologi memberikan informasi penting
namun tidak sempurna. Meta analisis dari ultrasound endorektal menemukan
sensitivitas dan spesifitas sebesar 73.2 dan 75.8% untuk keterlibatan kelenjar
limfe dan 87.8 serta 97.8% secara respektif untuk tumor stadium T1. Spesifitas
MRI adalah 75% untuk stadium tumor, dan 71% untuk keterlibatan kelenjar limfe.
Sebuah pekerjaan yang berat tidak dapat mengkonfirmasi bahwa tumor dapat
diterapi definitif dengan eksisi lokal. Pasca operasi, fitur patologis menentukan
apakah pasien telah menjalani terapi bedah yang adekuat atau memerlukan TME.
Karakteristik tumor termasuk, ukuran, dalamnya invasi, serta invasi limfovaskuler
merupakan penentu penting dari rekurensi lokal. Bach et al. Menganalisa 424
pasien yang menjalani TEM untuk kanker rektum dan menemukan bahwa 93%
dari pasien dengan pT1 diferensiasi baik sampai moderat, diameter tumor <3cm ,
tanpa invasi limfovaskuler, dengan reseksi R 0 bebas rekurensi selama 36 bulan;
namun pelanggaran apapun terhadap prasyarat ini akan berujung ke peningkatan

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

rekurensi yang signifikan. Penyusun menyimpulkan bahwa eksisi lokal

seharusnya dipertimbangkan menjadi terapi kompromasi atau biopsi eksisional
untuk pasin tidak memenuhi karakteristik. Serupa dengan itu, Borschitz et al.
Menemukan bahwa pasien dengan tumor T1 resiko tinggi, margin <1mm,
fragmentasi tumor, atau reseksi R1 memiliki 49% survival selama 10 tahun
dibandingkan dengan 89% diantara pasien dengan tumor resiko rendah dan
reseksi R0. Penemuan karakteristik patologis yang merugikan setelah eksisi lokal
harus diikuti dengan reseksi radikal segera, yang mungkin dilakukan tanpa hasil
onkologi yang merugikan dibanding dengan reseksi radikal primer. Namun
demikian, bahkan dengan pengawasan yang intensif, penundaan TME hingga
terdapat gejala rekurensi akan mengarah pada angka survival rendah dan
resektabilitas. Pasien dan dokter bedah harus bersiap untuk melakukan TME
segera setelah eksisi lokal jika faktor tumor jauh dari ideal.

Teknik pembedahan.

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

Standard transanal excision (TAE) dilakukan di bawah anestesi umum atau

regional, seringnya dengan blok pudendal untuk analgesi dan relaksasi sfingter.
Retraktor atau anoskop operasi digunakan untuk eksposure , lampu kepala untuk
visualisasi, dan elektrokauter atau alat diseksi yang lain digunakan untuk eksisi
bagian dengan ketebalan penuh di rektum. Tumor, lemak mesorektal yang
menempel, dan batas jaringan normal diangkat. Rektum ditutup secara transversal.
Batas praktikal membatasi TAE ke rektum bagian bawah.
TEM dan TAMIS memberikan visualisasi yang lebih baik dan
instrumennya memberikan keleluasaan untuk melakukan eksisi endoluminal lebih
tinggi di rektum. Dr. Gehard Buess dari Jerman mengembangkan dan
mengenalkan TEM pada 1980. Platformnya memberikan insuflasi rektal , dan
visualisasi 3D serta pembesaran melalui stereoskop dan binokuler, dan
instrumentasi melalui rektoskop operasi. TEM memungkinkan reseksi ketebalan
penuh pada rektum ekstraperitoneal, termasuk lemak perirektal dan jika
diperlukan reseksi sirkumferensial dan anastomosis (gambar 8). Pada rektum
intraperitoneal, mukosektomi dimungkinkan, namun reseksi ketebalan penuh akan
menyebabkan kehilangan insuflasi rektal dan kemungkinan konversi menjadi
operasi abdominal.

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

TAMIS, awalnya dikenalkan pada 2009, merupakan alternatif dari TEM

untuk reseksi endoluminal dari lesi rektal. Berbeda dengan TEM,

yagn

memerluka instrumentasi spesial dan seusai, TAMIS dilakukan dengan instrumen

dan teknik yang familiar untuk dokter bedah minimal invasif. Sebuah alat insisi
tunggal laparoskopik (SILS) atau alat tipe port diletakkan di tempat platform
TEM, dan instrumen laparoskopik standar yang digunakan. Laporan kasus masih
relatif sedikit yang membahas tentang keamanan dan kemungkinan TAMIS untuk
reseksi adenoma dan kanker rektal stadium awal, dan relatif barunya teknik ini
belum memasukkan hasil onkologis saat ini. Prosedur TAMIS pada rektum atas
dan dalam kombinasi dengan TME transabdominal untuk kanker rektal letak
rendah telah dijelaskan.
Pilihan teknik.
Hasil yang dilaporkan dari eksisi lokal mungkin bervariasi dalam hal teknik,
terapi neoadjuvan, dan lama follow up. Hanya ada beberapa studi prospektif

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

tentang ini. Setelah standar TAE, rekurensi lokal dilaporkan dari 0-28% untuk
tumor T1 dan survival keseluruhan dari 74%-90%. You et al. Secara retrospektif
membandingkan hasil dari 2124 pasien yang dilaporkan ke National Cancer
Database dan ditemukan peningkatan rekurensi signifikan pada pasien yang
menjalani eksisi lokal versus eksisi standar T1 untuk kanker rektum (12.5 versus
6.9%, p=0.003), namun pada analisis multivariat, tipe operasi bukan merupakan
prediktor signifikan dari angka survival 5 tahunan. Rekurensi lokal setela TEM
telah dilaporkan dari 0 sampai 11% untuk tumor rektal T1 resiko rendah. Pilihan
antara TAE vs TEM ditentukan oleh preferensi dokter bedah, ketersediaan alat,
dan lokasi rektum. Tumor pada jarang paling distal 5 cm dari rektum sulit untuk
diakses dengan alat TEM. Review retrospektif dari pasienTAE vs TEM
menunjukkan peningkatan angka positivitas margin diantara pasien yang dieksisi
dengan TAE vs TEM, namun ditemukan angka survival yang sama dari kedua
kelompok. Positivitas margin , stadium T, dan jarak dari anal verge namun bukan
pendekatan bedah itu sendiri merupakan prediktor rekurensi lokal. Faktor tumor
dan kualitas reseksi, untuk itu , lebih penting untuk membahas hasil pada pasien
daripada pendekatan bedahnya. Pendukung TAMIS berargumentasi bahwa teknik
ini menghemat biasya dan memerlukan masa belajar yang singkat dan dilakukan
dengan instrumen yang lebih familiar. Akan tetapi, data ex vivo menunjukkan
beberapa kompetensi seperti penjahitan endoskopik , mungkin lebih sulit pada
platform TAMIS dibandingkan pada TEM. Lebih lanjut, tidak seperti TEM,
operator kedua diperlukan untuk memanipulasi kamera laparoskopik selama alat
TAMIS dan TEM mungkin masih perlu pada kasus yang menantang,
mengesampingkan penghematan biaya. Sejak TAMIS pertama kali dikenalkan di

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

tahun 2009, tidak ada percobaan prospektif yang membandingkan hasil dari
pendekatan TAE atau TEM yang telah dilakukan.
Indikasi tambahan untuk eksisi lokal.
Kemoradioterapi neoadjuvand dapat menambah kegunaan eksisi lokal untuk
tumor T2N0. Survival bebas penyakit yang equivalen pada masa 5 tahun follow
up ditunjukkan dalam suatu percobaan klinis acak dari kemoradioterapi plus TME
laparoskopik atau TEM pada 100 pasien dengan kanker rektum T2. Meskipun
pasien eksisi lokal memiliki waktu operasi dan rawat inap yang lebih singkat dan
kurang membutuhkan transfusi darah, morbiditas pada masa awal pasca operasi
dan angka rekurensi lokal dan metastasi tidak jauh berbeda antara kedua
kelompok. Penelitian lain menunjukkan angka survival yang setara dengan
peningkata angka rekurensi lokal diantara pasien dengan T2N0 kanker rektum,
meskipun pemberian terapi neoadjuvan tidak seragam dalam penelitian
retrospektif ini. Dokter bedah dan pasien harus mengingat bahwa meskipun
kemoradioterapi menambah indikasi untuk melakukan eksisi lokal terhadap tumor
yang lebih parah , hal ini bukannya tidak disertai dengan konsekuensi fungsional.
Saat setahun pasca eksisi lokal dan radioterapi di sebuah sentra percobaan
Polandia, pasien memiliki fungsi anorektal yang lebih buruk dari yang
diperkirakan, mencatat bahwa ada 46% pasien yang diare terus dan 21%
mengalami kerugian signifikan berdasarkan QOL yang disebabkan oleh disfungsi
anorektal. Hasil fungsional anorektal sama dengan sebuah kelompok kontrol yang
telah menjalani reseksi anterior, meskipun fungsi seksual pria secara signifikan
membaik. Temuan ini menggarisbawahi fakta bahwa fungsi anorektal tidak hanya

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

bergantung pada preservasi bedah terhadap struktur saraf dan bahwa

kemoradioterapi bukan tambahan terhadap hasil fungsional pasien.
Terapi multimodalitas dan mempertahankan sfingter.
Tujuan dari kemoterapi neoadjuvan pada kanker rektum yang menyebar lokal
(pT3-T4) ialah pengecilan tumor- secara potensial memungkinkan reseksi R 0 dan
mengurangi angka rekurensi lokal dan jauh. Sebuah peranan untuk terapi
neoadjuvan dalan meningkatkan angka preservasi sfingter telah dirumuskan,
mengganti pendekatan bedah dari reseksi radikal ke eksisi lokal, atau mengadopsi
pendekata non bedah lihat dan amati untuk pasien dengan respon komplit
terhadap terapi. Regimen ideal untuk terapi neoadjuvan masih menjadi penelitian.
Umumnya, total radioterapi 45 50.4 Gy dalam 25-28 kali diberikan bertahap
sinkron dengan kemoterapi yang terdiri dari 5Fu dan leucovorin. Regimen
kemoterapi lain lebih lanjut diteliti, namun tidak ada strategi alternatif telah
menunjukkan hasil yang sangat baik. Operasi dilakukan beberapa minggu
setelahnya, sekitar 6-8 minggu , meskipun interval yang lebih besar mungkin
memungkinkan respon tumor yang lebih baik.
Tampaknya kesimpulan yang dilupakan bahwa jika terapi neoadjuvant
ampuh menyusutkan tumor, lebih banyak pasien dianggap memerlukan APR akan
mampu menjalani LAR, namun data tidak mendukung hipotesis ini. Satu
percobaan menunjukkan peningkatan 20% dalam tingkat reseksi anterior, tetapi
temuan ini terlihat hanya dalam analisis subkelompok dan perbedaan penting
dalam karakteristik tumor yang diamati antara kelompok nonradiasi dan radiasi.
Meta-analisis dari percobaan acak, bagaimanapun, tidak mendukung peningkatan

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

tingkat LAR setelah kemoradiasi. Ulasan dari 10 studi menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam tingkat LAR pada pasien dengan dan tanpa terapi neoadjuvant (p
= 0,52). Demikian pula, review Cochrane terbaru dari enam percobaan acak tidak
menemukan efek terapi neoadjuvant pada tingkat mempertahankan sfingter. Saat
ini, data tidak mendukung untuk peran terapi neoadjuvant dalam meningkatkan
tingkat reseksi anterior. Selain itu, Heald dan rekan telah mendemonstrasikan
tingkat yang sangat baik dari reseksi anterior (> 90%) dengan operasi saja,
menunjukkan bahwa seleksi pasien dan teknik operasi memainkan peranan lebih
banyak dalam menghindari APR dibandingkan terapi neoadjuvan.
Pasien tidak merespon dengan seragam untuk kemoradiasi neoadjuvant.
Minoritas penting dari pasien (8-24%) memiliki respon lengkap patologis (pCR),
dengan tidak ada sel kanker yang layak (viabel) dalam spesimen yang direseksi.
Pasien dengan pCR adalah bagian unik dengan peningkatan hasil onkologi dan
potensi untuk memiliki organ atau operasi sfingter-sparing. Analisis dikumpulkan
dari 484 pasien dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien ini telah
mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan lebih baik.
Pasien dengan pCR adalah bagian dari orang-orang dengan respon lengkap
klinis (CCR). CCR didefinisikan oleh tidak adanya penyimpangan endoluminal di
dubur atau endoskopi, dengan atau tanpa konfirmasi temuan radiologis pada MRI,
EUS, atau PET / CT. Sulit Menentukan mana pasien dengan CCR juga memiliki
pCR. Peradangan terpicu Radiasi dan fibrosis pada rektum dan mesorectum
membuat radiologis dan pemeriksaan klinis tidak dapat diandalkan. Oleh karena
itu banyak peneliti memilih untuk mengeksisi lokal situs tumor sebelumnya

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

setelah CCR dan menentukan terapi lebih lanjut setelah restaging. tumor ypT0-T1
secara signifikan lebih cenderung memiliki penyakit simpul-negatif dibandingkan
tumor ypT2-4 (3 vs 39%, p <0,0001) dan telah meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup bebas penyakit. Issa dan rekan menjelaskan 20 pasien yang
diobati dengan eksisi lokal dan ditemukan memiliki pCR. Dalam penelitian ini,
49% dari pasien dengan CCR memiliki tumor ypT0 dan di operasi,
menggarisbawahi kurang sempurnanya nilai prediksi respon klinis. Namun, pasien
ypT0 memiliki hasil yang sangat baik, dengan tidak ada rekurensi pada 87 bulan
follow-up. Penulis lain telah melaporkan nol tingkat kekambuhan pada pasien
dengan downstaging signifikan yang diobati dengan eksisi lokal. Sementara tumor
ypT0 definitif dapat diobati dengan eksisi lokal, manajemen yang optimal pasien
dengan ypT1 atau penyakit ypT2 mungkin lebih baik dilakukan proctectomy
daripada eksisi lokal. Perez dan rekan menjelaskan 33 pasien dengan gejala
residual kecil direseksi dengan TEM setelah terapi neoadjuvant. Lima belas
persen kambuh, secara eksklusif dalam kelompok ypT1- T2. Kelangsungan hidup
bebas penyakit di 12 bulan adalah 68%.
Kelompok Brasil yang dipimpin oleh Habr-Gama adalah di pencetus
manajemen nonoperative lengkap untuk pasien CCR. Baru-baru ini, mereka
dijelaskan 70 pasien kanker rektum menjalani CRT neoadjuvant: 54 Gy radiasi
dan 6 siklus 5-FU / leucovorin, dengan 68% memiliki respon klinis lengkap pada
10 minggu setelah selesainya radioterapi. Pasien-pasien ini diikuti dengan uji
klinis dan baik MRI atau PET / CT setiap 2 bulan untuk tahun pertama, dengan
frekuensi yang berkurang tetapi rutin setelahnya. Pasien tanpa kelainan dikelola
secara non operatif, orang-orang dengan penyimpangan kecil menjalani TEM, dan

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

mereka dengan kekambuhan tumor patologis atau kotor menjalani operasi radikal.
Pada 1 tahun setelahnya, 57% berlanjutan dengan respon lengkap, dan 51% bebas
dari kekambuhan pada follow-up median dari 56 bulan. Hasil ini menunjukkan
bahwa sebuah kelompok kecil, tapi penting dari pasien kanker rektum dengan
respon lengkap untuk terapi neoadjuvant mungkin dapat dikelola dengan
nonoperatif, namun data ini perlu direplikasi di pusat-pusat lainnya.
Terapi neoadjuvant adalah standar perawatan untuk pasien dengan kanker
rektum yang menyebar secara lokal. Pasien yang dipilih dengan respon klinis atau
patologis yang sangat baik untuk terapi neoadjuvant mungkin menjadi kandidat
untuk preservasi organ dalam konteks program tindak lanjut yang sangat ketat.
Namun, kemoradiasi belum terbukti meningkatkan tingkat reseksi anterior atau
preservasi sfingter antara pasien kanker rektum stadium lanjut sebagai sebuah
kelompok. Subjek untuk studi yang sedang berlangsung dan perdebatan termasuk
memprediksi bagaimana tumor akan merespon terapi neoadjuvant, pemantauan
pasien untuk respon terhadap terapi, rejimen neoadjuvant optimal, dan
menentukan pengobatan yang optimal untuk pasien dengan sangat baik, tapi tidak
lengkap, respon terhadap terapi neoadjuvant.
Peranan APR dalam era teknik mempertahankan Sfingter.
Indikasi untuk APR telah berubah secara dramatis sejak pertama kali dijelaskan
oleh Miles pada pertengahan abad kedua puluh. Mempertahankan sphincter
sekarang dipandang sebagai tanda kualitas dalam operasi kanker rektum. Hasil
onkologi, bukan hanya QOL metrik, juga telah menyuarakan keprihatinan bahwa
APR adalah operasi yang lebih inferior dibandingkan dengan reseksi anterior.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

Diseksi dekat dengan rektum pada tingkat puborectalis sering menciptakan

spesimen "pinggang" dan hasil CRMs positif. Analisis dikumpulkan dari 14 studi
kanker rektum Eropa menemukan CRMs positif di 10 dan 5% dari APR dan
spesimen reseksi anterior. Tingkat kekambuhan lokal meningkat signifikan (20 vs
11%) dan kelangsungan hidup 5 tahunan secara keseluruhan buruk (59 vs 70% )
pada pasien dengan APR dibandingkan dengan sebuah LAR. Hasil ini lebih
rendah pada pasien setelah APR bisa disebabkan kekurangan dalam teknik bedah
dan / atau karakteristik tumor. Sebuah tinjauan dari 24 penelitian berkualitas
tinggi menemukan bahwa APR terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari CRM
positif dan perforasi tumor dan hasil onkologi rendah, tetapi juga menemukan
tumor pada pasien dengan APRS lebih rendah dan lebih maju secara lokal.
Penurunan dramatis dalam tingkat kekambuhan lokal dan marjin positif dapat
dicapai dengan meningkatkan dan standarisasi fase perineum operasi. Area
extralevator direseksi mengikuti fasica perineal mendalam untuk levator yang
kemudian dipotong melintang untuk menghubungkan dengan mesorectum (Gbr.
9). Seperti transabdominal TME, perawatan diambil untuk menghindari "waisting
spesimen." Martijinse dan colleagues menemukan bahwa pengenalan program
peningkatan kualitas berfokus pada extralevator diseksi perineum mengurangi
tingkat R1 reseksi tumor T4 30,2-5,7%. Fokus pada peningkatan kinerja,
peningkatan pencitraan, dan adopsi terapi neoadjuvant pada tingkat nasional di
Belanda baru-baru ini telah ditunjukkan untuk meniadakan perbedaan CRM
positif antara LAR dan APR di negara itu. Oleh karena itu, pasien yang
membutuhkan APR, bahkan untuk tumor stadium lanjut, mungkin juga memiliki
hasil onkologi sebanding dengan pasien menjalani reseksi anterior.

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

Bahkan di era operasi mempertahankan sfingter, APR masih menjadi

operasi pilihan untuk pasien dengan tumor yang sangat rendah atau fungsi pra
operasi buruk. Karakteristik tumor memerlukan APR mencakup T3 atau T4 ,tumor
di saluran anal atau melibatkan levator ani / otot sfingter eksternal. Pasien dengan
gangguan penahanan; kebidanan sebelumnya, trauma, atau cedera iatrogenik ke
sfingter; atau penyakit diare kronis seperti penyakit radang usus cenderung untuk
memberikan hasil buruk berikut penciptaan anastomosis rendah. Pasien harus
diberi konseling tentang kemungkinan masalah defekasi pasca operasi, dan setiap
pasien yang tidak dapat menerima isu-isu potensial harus menjalani APR.
Preferensi pasien untuk stoma daripada inkontinensia tentu tidak boleh diabaikan,
bahkan untuk kandidat potensial untuk reseksi anterior.
Menjaga kontinuitas intestinal setelah APR
pasien yang telah dipilih untuk menjalani APR mungkin dapat menjaga
kontinuitas intestinalnya.

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

Beberapa penulis telah menjelaskan restorasi kontinuitas usus berikut APR

Kolostomi

perineum,

graciloplasty,

dan

sfingter

buatan

memberikan

pseudocontinence: kontinuitas usus dipertahankan, tetapi antegrade atau

retrograde enema usus mungkin diperlukan untuk buang air besar. Meskipun
rekonstruksi langsung pada saat APR bisa secara teknis dilakukan, umumnya
tidak terlalu mendukung pendekatan sekunder setelah tujuan jangka panjang
onkologi telah terpenuhi. Sebagai tambahan, rekonstruksi abdominoperineal
pasca-APR biasanya tidak tercakup oleh asuransi apapun. Tidak seperti ISR, yang
banyak seri besar yang tersedia untuk perbandingan, data hasil onkologi dan
fungsional untuk prosedur pseudocontinent jarang, sering terbatas pada pusatpusat yang sangat khusus.
Salah satu pilihan untuk kolostomi perineum adalah untuk mengembalikan
kontinuitas usus dan menciptakan pseudocontinence menggunakan sebuah band
dari jaringan kolon autologus. Dua sentimeter proksimal kulit, panjang jalur 10cm dari jaringan kolon dilipat pada dirinya sendiri, melilit ke neorectum, dan
dijamin dalam rangka bahwa band ini mungkin memberikan ukuran kontinensia
untuk kolostomi perineum. Irigasi kolon dilakukan untuk buang air besar. Lasser
dan rekannya melaporkan pada 40 pasien yang menjalani prosedur ini berikut
APR untuk kanker rektum. Morbiditas tinggi (55%) dengan delapan pasien yang
menderita nanah di perineum. Empat pasien menjalani konversi ke dua kolostomi
karena komplikasi dan dua karena kegagalan fungsional. Dari pasien yang tersisa,
hanya empat yang sempurna benua. Perbandingan sejumlah kecil pasien setelah
ISR (n = 14) dan setelah psuedocontinent colostomy perineum (n = 22) gagal

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

menemukan perbedaan yang signifikan dalam kualitas hidup dan penahanan

antara kedua kelompok.
Graciloplasty, baik tunggal atau ganda, memungkinkan untuk rekonstruksi
dari neosphincter berikut APR tetapi sering diikuti dengan kelelahan otot dan
fungsi buruk. Graciloplasty dinamis dicapai dengan masuknya generator pulsa
subkutan, meskipun penggunaan generator di Amerika Serikat akan off label
karena kurangnya persetujuan FDA. Seperti pada pasien yang neosphincter
dibentuk dengan jaringan kolon autologus, pasien graciloplasty akan perlu
melakukan irigasi kolon dengan enema baik retrograde atau antegrade (dengan
penciptaan appendicostomy Malone). Sebuah studi baru-baru ini 10 pasien yang
menjalani graciloplasty dinamis dengan Malone appendicostomy setelah APR
melaporkan morbiditas tinggi dengan 90% membutuhkan beberapa jenis operasi
ulang. Meskipun tingkat komplikasi yang tinggi, banyak pasien mungkin akhirnya
mencapai hasil fungsional yang memuaskan.
Pilihan ketiga dijelaskan untuk meningkatkan fungsi setelah APR adalah
melalui penggunaan sfingter usus buatan (ABS). ABS terdiri dari manset subkutan
sekitar anus dan pompa di daerah labial atau skrotum. Pasien dilatih untuk
mengembang dan mengempis manset untuk mencapai buang air besar. Laporan
delapan pasien yang menjalani penempatan ABS dalam sinkron atau mode
tertunda setelah APR menunjukkan bahwa, meskipun kurva belajar yang
signifikan ada untuk pasien, semua kecuali satu mampu mencapai skor
kontinensia baik. Tiga pasien telah awal gangguan buang air besar dan satu
menderita infeksi luka.

springer

JGastrointestSurg(2014)18:1358

1372

Restorasi kontinuitas usus setelah APR merupakan tantangan dan prosedur yang
tersedia untuk mencapai pseudocontinence dibatasi oleh relatif sedikit
pengalaman dan, dalam beberapa kasus, tingginya tingkat morbiditas. Namun,
prosedur ini mungkin cocok untuk baik-informasi, pasien sangat termotivasi yang
tidak kandidat untuk anterior atau reseksi intersphincteric dan ingin menghindari
stoma di semua biaya.
Kesimpulan.
Terapi bedah untuk kanker rektum , selama lebih dari 100 tahun terakhir terdiri
dari operasi radikal Miles sampai beberapa pilihan operasi dan teknik yang baru.
Perubahan ini didorong oleh meningkatnya pemahaman terhadap patofisiologi
kanker rektum, terapi multimodalitas, peningkatan teknologi, dan inovasi bedah,
dan oleh karena dokter bedah menitikberatkan pada QOL pasien. Sebagaimana
hasil dari kemajuan ini , pasien kanker rektum pasca operasi tidak hanya memiliki
angka kelangsungan hidup yang lama , namun juga memiliki potensi kontinens
yang meningkat dan fungsi seksual serta uriner yang normal. Pada masa yang
akan datang, prosedur yang relatif baru seperti ISR, APPEAR, dan transanal TME
akan menguji batasan apa yang dapat dicapai dengan reseksi mempertahankan
sfingter untuk kanker rektum letak rendah, sementara kemajuan dalam terapi
multidisiplin

mungkin

meningkatkan

kemampuan

dokter

bedah

untuk

meminimalisasi intervensi bedah. Terlepas dari teknik, bagaimanapun juga, tujuan

utama penatalaksanaan bedah terhadap kanker rektum ialah penyembuhan
onkologis, sambil mempertahankan fungsi sfingter dan menjaga kontinuitas
intestinal menjadi tujuan kedua.

springer

1372

JGastrointestSurg(2014)18:1358

springer