Mentari

030.10.178
Pembimbing:
dr. Hery Susanto, Sp. A

DATA

PASIEN

AYAH

IBU

Nama

By. A

Tn. H

Ny. U

Umur

1,5 bulan

26 tahun

22 tahun

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Laki-laki

Perempuan

Alamat

Jl. Batam RT 03/13, Kelurahan Panggung, Kecamatan Tegal Timur, Kota Tegal, Jawa Tengah

Agama

Islam

Islam

Islam

Suku Bangsa

Jawa

Jawa

Jawa

Pendidikan

Tamat SMA

Tamat SMP

Pekerjaan

Wiraswasta

Ibu rumah tangga

Penghasilan

Rp. 2.000.000,00

Keterangan

Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi

BPJS Non PBI

No. RM

785003

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT LINGKUNGAN RUMAH

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PRENATAL

RIWAYAT KELAHIRAN

Tempat kelahiran
: Rumah bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan
: Pervaginam spontan
Masa gestasi : 9 bulan G2P1A0
Air ketuban : Ibu tidak tahu
Berat badan lahir
: 3000 gram
Panjang badan lahir : Ibu lupa
Lingkar kepala
: Ibu lupa
Langsung menangis : Ya
Nilai APGAR : Ibu tidak tahu
Kelainan bawaan
: Tidak ada
Penyulit/ komplikasi : tidak ada

Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan,

bayi dalam keadaan sehat

Riwayat Tumbuh Kembang

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Usia 1,5 bulan, pasien hanya mendapat
ASI eksklusif dari ibu pasien.

Kesan: kualitas & kuantitas makanan

baik

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

DPT

POLIO

CAMPAK

HEPATITIS B

Kesan: riwayat imunisasi tidak dapat di

evaluasi

SILSILAH KELUARGA

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

PEMERIKAAN FISIK

Status
Generalisat
a
Mata :
CA -/-, SI -/-,
pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Leher :
Pendek, tumor (-),
tanda trauma (-)
Abdomen :
Datar, BU (+) 3 x/menit
supel, timpani,
kembung (-),
shifting dullness (-)

Genitalia :
laki-laki, penis (+)
Anus (+), diaper rash (-)

Kepala :
Mesocephali, UUB terbuka,
datar, tegang (-), molase (-),
kaput suksedaneum (-),
sefal hematom (-)

THT :
Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)
Hidung normal,deformitas (-), deviasi (-),
napas cuping hidung (+), sekret (-/-), darah
Bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), trismus (Labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax : Bentuk (N), simetris +/+

Cor
: BJ I-II (N), murmur (-), gallop (-)
Pulmo :SN vesikular (+/+) rhonki (+/+)
whee-/-

Extremitas :
Akral hangat,(+), CRT <2, edema (-),
sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 30 Mei 2015
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

CBC
Hemoglobin

10,9

g/dL

9,2 13,6

Lekosit

9,3

103/ul

5,5 16

Hematokrit

L 30,6

41 65

Trombosit

L 81

106/uL

217 - 497

Eritrosit

3,4

106/uL

2,8 4,8

RDW

14,3

11,5 14,5

MCV

89,5

81 121

MCH

31,9

Pcg

24 35

H 35,6

g/dL

28 - 32

mg/dl

70-140

MCHC

Kimia klinik
Glukosa sewaktu

103
Elektrolit

Natrium

143,4

mmol/L

132-145

Kalium

H 5,99

mmol/L

3,1-5,1

Klorida

H 115,0

mmol/L

96-111

FOTO THORAX

FOTO THORAX

Tampak infiltrat di peribronkial, Cor CTR < 0,56, Apex Pulmo

tenang
Kesan : Bronkhitis

PEMERIKSAAN KHUSUS

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri

Pemeriksaan Status Gizi

Anak laki-laki usia 55 hari

Pertumbuhan persentil anak menurut WHO adalah sebagai

Berat badan 4 kg

berikut:

Panjang badan 55 cm

BB/U= 4 kg/1,5 bulan = -2 SD (berat badan sesuai)

PB/U = 55/1,5 bulan = -2 SD (panjang badan sesuai)
BB/PB = 4/55 = antara -1 SD sampai -2 SD (berat badan
sesuai)
Kesan: Anak laki-laki 1,5 bulan, status gizi baik.

KURVA NELLHAUS

Kesan: mesocephali

DAFTAR MASALAH

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
O2 2 liter/ menit
IVFD D5 % NS 20 tetes /menit
( mikro)

Injeksi:
Ceftriaxone 2 x 200 mg
Dexamethason 3 x 1/4 mg
Per Oral :
Paracetamol 3 x 0,4 mg
Luminal 3 x 7 mg
Nebulizer combiven 3 x 1amp-NaCl
3%
Fisioterapi

Non-medikamentosa

Rawat inap
Edukasi keluarga
pasien mengenai
penyakit, terapi dan
komplikasi yang
mengenai pasien

PROGNOSIS

SARAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

PERJALANAN PENYAKIT

29 Mei 2015 (IGD)

30 Mei 2015 (Puspa Nidra)

Hari Perawatan ke-0

Hari Perawatan ke-1

Sesak (+), batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-),

Apneu (+), sianosis (+)

KU: CM, TSS

muntah (+) lendir, BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

KU: CM, TSS

TTV: HR 136x/m, RR 52x/m, S 36,30 C

TTV: HR 148x/m, RR 48x/m, S :36,20 C

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-), SI (-),

Mata: CA (-), SI (-),

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar,

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar,

turgor baik

turgor baik

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

ADispneu dd Bronkopneumonia

-A

Obs . dispneu dd bronkopneumonia

O2 masker 5 L/menit

RJP

IVFD Nacl 20 tpm mikro (loading)

O2 masker 5 L/menit

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg (skin test)

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Per oral:

Pindah PICU

luminal 3 x 7 mg puyer

Sanmol 3 x 0,4 mg (kalau perlu)

31 Mei 2015 (PICU)Hari Perawatan ke-2

30 Mei 2015 (PICU) Hari Perawatan ke-1

S Sesak (+), batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-), muntah

(+) 3x, BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

Sesak (+) <<, batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-),
muntah (-), BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

O Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

O Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

TTV: HR 162x/m, RR 36x/m, S 37,0 C SpO2 100 %

TTV: HR 148x/m, RR 48x/m, S :36,20 C

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-), SI (-),

Mata: CA (-), SI (-),

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor

baik

baik

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

Bronkopneumonia
A
dd aspirasi

A Bronkopneumonia dd aspirasi

PO2 masker 5 L/menit

P O2 masker 5 L/menit

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Per oral:

Per oral:

luminal 3 x 7 mg puyer

luminal 3 x 7 mg puyer

Sanmol 3 x 0,4 mg

Sanmol 3 x 0,4 mg

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

Hisap lendir

Hisap lendir

Diet tunda

Diet tunda

Cek darah rutin, GDS, elektrolit, foto thorax AP , Lateral

Laboratorium 30 Mei 2015

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

CBC
Hemoglobin

10,9

g/dL

9,2 13,6

Lekosit

9,3

103/ul

5,5 16

Hematokrit

L 30,6

41 65

Trombosit

L 81

106/uL

217 - 497

Eritrosit

3,4

106/uL

2,8 4,8

RDW

14,3

11,5 14,5

MCV

89,5

81 121

MCH

31,9

Pcg

24 35

H 35,6

g/dL

28 - 32

mg/dl

70-140

MCHC

Kimia klinik
Glukosa sewaktu

103

Elektrolit
Natrium

143,4

mmol/L

132-145

Kalium

H 5,99

mmol/L

3,1-5,1

Klorida

H 115,0

mmol/L

96-111

1 Juni 2015 (PICU)Hari Perawatan ke-3

S

Sesak (+)<<, batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-), muntah

2 Juni 2015 (HCU)Hari Perawatan ke-4

S

(-), BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

O

Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

Sesak (+) <<, batuk (+), dahak (+) sulit keluar, pilek (-),
demam (-), muntah (-), BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

TTV: HR 142x/m, RR 50x/m, S 37,0 C SpO2 97 %

TTV: HR 145x/m, RR 35x/m, S :37,0 C SpO2 99 %

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-), SI (-),

Mata: CA (-), SI (-),

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor

(-)

baik

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

membesar, turgor baik

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Terpasang : O2 Sungkup 3 L/menit, NGT residu (-)

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2

detik

Bronkopneumonia dd aspirasi pneumonia

A
-

Bronkopneumonia dd aspirasi

O2 masker 3 L/menit

O2 nasal 1-2 L/menit

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Per oral:

Per oral:

luminal 3 x 7 mg puyer

luminal 3 x 7 mg puyer

Sanmol 3 x 0,4 mg

Sanmol 3 x 0,4 mg

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

Diet ASI/PASI 8 x 30 ml (sonde)

Cek darah rutin ulang

Konsul fisioterapi

Pindah HCU

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

3 Juni 2015 (HCU)Hari Perawatan ke-5

S

Sesak (+)<<, batuk (+)<<, dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-),

3 Juni 2015 (Puspanidra)Hari Perawatan ke-5

S

muntah (-), BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

Sesak (+) <<, batuk (+)<<, dahak (+) sulit keluar, pilek (-),
demam (-), muntah (-), BAB ampas (+), minum (+), BAK
(+)

Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

TTV: HR 168 x/m, RR 25x/m, S 37,0 C SpO2 91 %

TTV: HR 168x/m, RR 50x/m, S :37,2 C

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase

Mata: CA (-), SI (-),

(-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Mata: CA (-), SI (-),

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-),

baik

g (-)

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

membesar, turgor baik

Terpasang : O2 Sungkup 3 L/menit, NGT residu (-)

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT

< 2 detik
A

Bronkopneumonia perbaikan

-A

Bronkopneumonia perbaikan

O2 masker (kalau perlu)

O2 nasal 1-2 L/menit

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Per oral:

Per oral:

luminal 3 x 7 mg puyer

luminal 3 x 7 mg puyer

Sanmol 3 x 0,4 mg

Sanmol 3 x 0,4 mg

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

Diet ASI

Fisioterapi (chest therapy)

fisioterapi

Edukasi keluarga

Pindah ruangan puspanidra

5 Juni 2015 (Puspanidra)Hari Perawatan ke-7

4 Juni 2015 (HCU) Hari Perawatan ke-6

S

Sesak (+)<<, batuk (+)<<, dahak (+) sulit keluar, pilek (-), demam (-), muntah

(-), BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

O

Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

Sesak (+) <<, batuk (+)<<, dahak (+) , pilek (-), demam (-),
muntah (-), BAB ampas (+), minum (+), BAK (+)

Bayi berat cukup, menangis kuat, gerakan aktif

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

KU: CM, TSS, sianosis (-), retraksi (-)

TTV: HR 160 x/m, RR 44x/m, S 37,0 C SpO2 91 %

TTV: HR 168x/m, RR 50x/m, S :37,2 C

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Kepala: Mesosefali, UUB terbuka datar, tegang (-), molase (-)

Mata: CA (-), SI (-),

Mata: CA (-), SI (-),

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (+/+), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baik

Abdomen: Supel, BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar,

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

turgor baik

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas atas: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)

Terpasang : O2 Sungkup 3 L/menit, NGT residu (-)

Ekstremitas bawah: Akral hangat (+/+), Oedem (-/-), CRT < 2

detik

Bronkopneumonia perbaikan

- A Bronkopneumonia perbaikan

IVFD D5 NS 20 tpm mikro

P Acc pulang

Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg

Inj. Dexamethason 3 x mg

Per oral:
o

luminal 3 x 7 mg puyer

Sanmol 3 x 0,4 mg

Nebulizer combiven 3 x 1 amp

Fisioterapi

HASIL RO THORAX

Tampak infiltrat di peribronkial, Cor CTR <

0,56, Apex Pulmo tenang
Kesan : Bronkhitis

THANK YOU

ANALISA KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Anamnesis

Interpretasi

Pada

didapatkan Keadaan pasien saat datang yaitu

sesak mengindikasikan tidak
bahwa 3 hari SMRS pasien batuk
adekuatnya oksigenasi di dalam tubuh.
dan pilek,. Batuk berdahak namun Gambaran klinis pneumonia pada bayi
dan anak bergantung pada berat
dahak tidak bisa keluar dan
ringannya infeksi, tetapi secara umum
berbunyi grok-grok. 1 hari SMRS adalah sebagai berikut :
Gejala infeksi umum yang terdapat
batuk bertambah berat disertai
pada pasien yaitu : gelisah, malaise,
dengan sesak napas. Napas pasien Gejala gangguan respiratori yang
terdapat pada pasien yaitu : batuk,
menjadi cepat tetapi tidak sampai
sesak napas, retraksi dada, takipnea,
biru. Sesak tidak dipengaruhi napas cuping hidung, air hunger,
merintih, dan sianosis.
perubahan
posisi,
cuaca
dan
aktivitas

anamnesis

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik yang
didapat saat awal pasien masuk
yaitu suhu : didapatkan nafas
cuping hidung (+) rhonki (+) pada
kedua lapang paru dan . Retraksi
subcostal (+)

Pada

pemeriksaan

fisik

nafas

cuping

hidung,

subcostal,

rhonki

didapatkan

basah

retraksi
halus,

menandakan terdapat halmbatan pada

saluran udara yang lebih besar oleh
sekresi.

Pemeriksaan Penunjang
Pada

pasien

laboratorium

didapatkan
gambararn

hasil Pada

pemeriksaan

laboratorium

darah ditemukan gambaran darah tepi dalam

tepi normal. Dan pada elektrolit batas

normal,

hiperkalemia

pada

terdapat hiperkalemia.

pasien ini terjadi karena perpindahan

dari intraseluler ke ruang ekstraseluler.

Dapat terjadi karena supan berlebihan
atau eksresi yang berkurang

TINJAUAN PUSTAKA