LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK N DENGAN AKUT LIMFOBLASTIK LEUKIMIA
DI RUANG ANAK LANTAI 1
RSUP DR KARIADI
DisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarAnak

DISUSUN OLEH :
FERI FITRIANA
P.17420613057
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2015

Nama Mahasiswa

: Feri Fitriana

Tanggal Pengkajian

: 22 Juni 2015

NIM

: P.17420613057

Ruang/RS

: Anak Lantai 1

A. IDENTITAS KLIEN
1. Initial Klien
2. Tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat
5. Nama Ibu
6. Usia Ibu
7. Pendidikan Ibu
8. Pekerjaan Ibu
9. Agama Ibu
10. Suku Bangsa
11. Status Perkawinan
12. Alamat

: An. N.A
: 09 Februari 2004
: Islam
: Brebes
: Ny. A
: 37 tahun
: SMA
: Ibu RT
: Islam
: Indonesia
: Kawin
: Brebes

Nama Ayah : Tn. D

Usia Ayah
:40 tahun
Pendd. Ayah : SMA
Pekrjaan Ayah : Pegawai Swasta
Agama Ibu
: Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkaw : Kawin

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
: pasien mengalami pegal-pegal dan nyeri seluruh tubuh
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Awalnya An N mengeluh lemas, badan pegal-pegal dan nyeri, panas dan gusi
berdarah kemudian diperiksakan ke dokter spesialis anak dan diagnosa DBD.
Diopname selama 9 hari. Setelah 2 minggu pulang opname, kondisi An N
ngedrop dan kontrol lagi ke dokter tersebut. Setelah periksa, lalu dirujuk ke
RSDK melalui UGD.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sebelum anak N didiagnosis menderita ALL 6 bulan yang lalu yaitu bulan
Desember 2014 , anak N tidak sudah pernah masuk RS. anak N hanya pernah
mengalami batuk pilek.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien anak N tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien dan
penyakit menurut maupun kronis lainnya.
5. Riwayat prenatal, intranatal dan postnatal
Riwayat prenatal
Selama hamil, ibu periksa teratur ke dokter spesialis atau bidan posyandu,
mendapat tablet tambah darah dan vitamin. Tidak pernah minum jamu dan
obat-obatan dan tidak pernah sakit yang serius selama hamil.
Riwayat intranatal

Anak lahir spontan di BPS, cukup bulan, segera menangis. Berat badan lahir
2900 gram, panjang badan 48,5cm.
Riwayat postnatal
Anak N mendapat ASI ekslusif selama 10 bulan, rutin Periksa di Posyandu
dan keadaan anak sehat.
6. Riwayat Tumbuh Kembang
Menurut ibu klien pasien anak N tumbuh dengan normal seperti mengangkat
kepala saat usia 3 bulan, tengkurap sendiri usia 4 bulan, duduk usia 7 bulan,
berdiri usia 10 bulan dan jalan sendiri usia 1 tahun. Gigi pertama tumbuh saat
usia 6 bulan dan bicara usia 2 tahun.
7. Riwayat Sosial/ Pola Asuh :
Anak N diasuh oleh ibu,ayah dan dibantu oleh keluarga seperti kakek
neneknya.
8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar tidak lengkap. Ibu anak N menatakan hanya 4 kali imunisasi,
dan setelah itu tidak pernah imunisasi lagi
C. DATA UMUM KESEHATAN KLIEN
1. Keadaan Umum
: Kesadaran Compos mentis
2. Tanda Vital
: Nadi: 110x/menit Suhu: 37,60C Pernafasan:
26x/menit
3. Kepala :
a. Leher
b.
c.
d.
e.

trakea
Kepala
Mata
Hidung
Mulut

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar,tidak ada deviasi

: Mesosefal,tidak ada lesi
: Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
: tidak ada polip,tidak ada nafas cuping, tidak ada secret
: bibir terdapat bercak-bercak merah seperti darah , tidak

sianosis, terdapat stomatitis

f. Telinga : Simetris dan tidak ada cairan yang keluar
4. Dada
a. Jantung
1. Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
2. Palpasi
: Ictus cordis teraba di intercosta sinistra 1 jari lateral Linea
Midklavikula sinistra
3. Perkusi
: Batas jantung kiri di intercosta sinistra V Linea
Midklavikula sinistra,
4. Auskultasi
: tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru
1. Inspeksi
: Pergerakkan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri

2.
3.
4.
5.

Palpasi
: fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler,tidak ada suara tambahan
Abdomen
1. Inspeksi
: Abdomen tampak cembung
2. Auskultasi
: Bising usus 15x/menit
3. Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba
4. Perkusi
: Timpani
6. Genetalia
An N adalah seorang anak laki-laki.
7. Ekstermitas
a. Ekstermitas atas : tidak ada sianosis, capp refill <2detik akral tidak
dingin, terdapat lebam pada siku sebelah kiri dan telapak tangan sebelah
kiri
b. Ekstermitas bawah : tidak ada sianosis, capp refill <2detik, terdapat lebam
di lutut kiri
D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Menurut ibu klien kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada
anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau dokter.
Tindakan yang dilakukan Ibu klien dan keluarga adalah selalu mengontrol
2.

3.

4.
5.

kesehatannya..
Eliminasi
BAK
Frekuensi
: 5 kali/hari
Warna
: Kuning
Jumlah
: 1500 cc
BAB
Frekuensi
: 1 kali/hari
Konsistensi : Lembek
Warna
: kuning kehijauan
Nutrisi dan Cairan
Keadaan sekarang
: TB 150 cm BB: 45 kg
Asupan nutrisi
: 3x nasi
Asupan cairan
: jumlah 3 x 200 ml susu
Nafsu makan
: menurun, diit dari RS habis porsi
Klien tidak makan makanan yang berasal dari luar RS
Istirahat dan Tidur
a. Pola tidur : lama 8 jam
b. Keluhan : sering terbangun malam hari
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi
: kurang aktif

Masalah khusus

: Cepat merasa kelelahan, tangan dan kaki pegal-pegal

dan nyeri
6. Persepsi sensori dan kognitif
Keluhan ketidaknyamanan : merasa pegal pegal dan nyeri (skala : 3)
7. Pola seksual dan reproduksi
Anak N adalah seorang anak laki-laki yang pola seksual belum dapat dikaji
8. Hubungan dan Peran
Anak N merasa kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama
teman-teman serta belajar.
9. Mekanisme koping dan stress
Anak dalam kondisi yang lemah dan anak merasa cemas, takut dan bingung.
Akan tetapi selalu dikuatkan oleh kedua orangtuanya.
10. Spiritual/Keyakinan
Anak N rajin beribadah dan saat dirumah sakit ibadahnya terganggu dan
hanya berdoa ditempat tidur.
E. TERAPI OBAT
Tanggal 22 dan 23 Juni 2015
Infuse D5 Ns 960/40/10 tpm
Omeprazol 20mg/12 jam intravena
Paracematol 500 mg/4-6 jam (bila nyeri)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan
: 21 Juni 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW

Hasil
9,4
29,6
3,69
25.4
80,3
31,7
6,71
30,2
18,1

Satuan
g/dl
%
10^6/ul
Pg
fL
g/dl
10^3/ul
10^3/ul
%

Nilai Normal
13,6-19,6
44-62
3.9-5.9
24-34
83-110
29 36
9-30
150-400
116-148

Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2015

Pemeriksaan
Plasma protrombin
Waktu protrombin
PPT kontrol
Partial

Hasil
1,17
11,4
9,7

Satuan

Nilai normal

detik
detik

9,4-11,3
9,4-11,3

Tromboplastin time
Tromboplastin
APTT kontrol

39,1
31
31

detik
detik
detik

23,4-36,8
23,4-36,8

G. Daftar Masalah
No
1.

Tanggal/
Jam
22
Juni DS:
2015
08.00 WIB

Data Fokus
Pasien

badannya

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Teratasi

Ttd

mengatakan Nyeri berhubungan dengan efek

pegal-pegal

dan fisiologis dari leukimia

nyeri
P : ketika bergerak
Q : tertusuk-tusuk
R : seluruh tubuh
S:3
T : terus menerus
DO : jarang merubah posisi

2.

22

tidur
Juni DS :

2015
08.00 WIB

pasien

mengatakan Resiko

gusinya sering berdarah

terhadap

cidera

perdarahan berhubungan dengan

DO : terdapat luka pada gusi, penurunan jumlah trombosit

lebam pada lutut kiri, siku kiri,
dan telapak tangan kanan
Trombosit : 30,2.103uL

H. Intervensi Keperawatan
No
I

Tanggal/
Jam
22 Juni
2015
08.00
WIB

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri berhubungan

Tujuan
Setelah

dengan efek

tindakan

fisiologis dari

selama 2 x 24 jam nyeri

Intervensi

dilakukan Kaji nyeri/pegal-pegal

perawatan Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi

Ttd

leukimia

pasien

berkurang/hilang

terapeutik untuk mengetahui

dengan kriteria hasil :

pengalaman nyeri pasien

badan tidak pegal-pegal Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
dan nyeri, skala nyeri
menemukan cara untuk
berkurang, dapat merubah
mengatasi nyeri
Gunakan teknik non

posisi secara bebas

farmakologi untuk
mengatasi nyeri dan pegalpegal
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
II

22 Juni
2015
10.00
WIB

tindakan nyeri tidak berhasil

Kaji perdarahan
Gunakan jarum yang kecil

Resiko terhadap

Setelah dilakukan

cidera : perdarahan

tindakan keperawatan

berhubungan dengan

selama 2x24 jam resiko

penurunan jumlah

cidera pada pasien

trombosit

berkurang dengan kriteria

pada saat melakukan injeksi

Anjurkan menggunakan

hasil: gusi tidak berdarah,

tidak ada lebam pada

sikat gigi yang lunak dan

lembut
Laporkan setiap tanda-tanda
perdarahan (tekanan darah

tangan dan kaki, trombosit

dalam batar normal
(150.000-450.000)

menurun, denyut nadi cepat,

dan pucat)
Hindari obat-obat yang
mengandung aspirin

I. Catatan Keperawatan
Tanggal
/Jam
22 Juni
2015
09.30

Kode Dx
Kep

Tindakan
Keperawatan
Mengkaji nyeri dan pegal-

pegal

Respon Pasien
Pasien

mengatakan

TTD
seluruh

badannya nyeri dan pegal-pegal,

WIB
10.30

timbul secara terus menerus, skala

I

WIB
11.00 WIB

3 dan jika bergerak skala bertambah

reaksi Klien sering mengerutkan dahi

Mengobservasi
nonverbal

dari karena nyeri dan pegal-pegal yang

ketidaknyamanan
dirasakannya
Mengajarkan
teknik non Klien mengikuti dengan perhatian
farmakologi

(nafas

dalam) saat diajari teknik nafas dalam dan

untuk mengatasi nyeri dan mampu

mencobanya

dengan

13.40

II

pegal-pegal
Mengkaji ada perdarahan

dipandu
Gusi berdarah, terdapat lebam di

WIB
23 Juni

Kaji pegal-pegal dan nyeri

lutut dan siku

Pasien mengatakan masih merasa

2015
10.00
WIB
10.10

pegal-pegal dan nyeri di seluruh

tubuh
I

WIB

Memberi kesempatan kepada Klien mampu melakukan teknik

klien untuk memperagakan nafas dalam dengan benar
teknik nafas dalam secara

11.20

II

mandiri
Mengkaji perdarahan

Klien

masih

mengalami

gusi

WIB

berdarah, dan lebam pada siku dan

12.30

lutut sebelah kanan

yang Injeksi dilakukan melalui selang

II

Menggunakan

jarum

WIB

kecil pada saat melakukan infus

12.45

injeksi
Menganjurkan menggunakan Klien mengatakan jarang sikat gigi

II

WIB

sikat gigi yang lunak dan sejak

lembut

12.50
WIB

II

di

menggunakan

rawat
sikat

dan

akan

gigi

yang

berbulu halus jika sikat gigi

Mengganti transfusi TC yang TC sudah masuk 2 unit dan tersisa
sudah habis

J. Catatan Perkembangan

1 unit

Tanggal

Kode Dx

Diagosa

Sbyektif, Objektif, Assesment, Planning

/Jam
23 Juni

Kep.
I

Keperawatan
Nyeri berhubungan

(SOAP)
S : Pasien mengatakan badan masih pegal-

2015

dengan efek

pegal

14.00

fisiologis dari

O:-

WIB

leukimia

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri

22 Juni

II

Resiko terhadap

tidak berhasil
S : pasien mengatakan gusi masih

2015

cidera : perdarahan

berdarah

14.00

berhubungan

O : gusi bedarah, terdapat bintik-bintik

WIB

dengan penurunan

darah di sekitar bibir, ada lebam pada lutut

jumlah trombosit

dan siku sebelah kiri

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Laporkan setiap tanda-tanda
perdarahan (tekanan darah
menurun, denyut nadi cepat, dan
pucat)
2. Lanjutkan transfusi TC

TTD