LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ATRESIA DUODENUM

DI RUANG PBRT
RSUP DR KARIADI

DisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarAnak

DISUSUN OLEH :
ARFIANA NURANI
P.17420613047
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2015

Nama Mahasiswa

: Arfiana Nurani

Tgl Pengkajian: Senin, 25 Mei 2015

NIM

: P.17420613047

Ruang/RS

A. IDENTITAS KLIEN
1. Initial Klien
2. Tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat
5. Nama Ibu
6. Usia Ibu
7. Pendidikan Ibu
8. Pekerjaan Ibu
9. Agama Ibu
10. Suku Bangsa
11. Status Perkawinan
12. Alamat

: PBRT

: By. F
: 6 Mei 2015
: Islam
: Banyu Putih Barat
: Ny. S
Nama Ayah
:30 Th
Usia Ayah
: SD
Pendd. Ayah
: Ibu RT
Pkrjaan Ayah
: Islam
Agama Ayah
: Jawa
Suku Bangsa
: Kawin
Status Perkaw
: Banyu Putih, Sidorejo Lor

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Tn. M
: 31 Th
: SMP
: Swasta
: Islam
: Jawa
: Kawin

: Muntah
: Bayi F lahir pada tanggal 6 Mei 2015 di RSUD

Salatiga dan usia 1 hari By. F dibawa pulang dan selama 7 hari dirumah by,F
muntah terus menerus ketika diberi ASI kemudian tanggal 13 mei 2015 by.F
dibawa dan dirawat di RSUD Salatiga dan dilakukan pemeriksaan Rongten
dan dinyatakan atresia duodeni lalu langsung dirujuk di RS dr Kariadi pada
tanggal 21 Mei 2015 dan dirawat di BBRT tanggal 22 Mei 2015.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga By,F tidak ada yang memiliki
penyakit yang menurun, penyakit menular dan penyakit kronis lainnya.
4. Riwayat prenatal, intranatal dan postnatal
a. Riwayat prenatal:
Menurut ibu bayi F. nutrisi saat hamil baik dan terpenuhi terbukti dengan
nilai Hb yang normal dan pertambahan BB ibu saat hamil 12 kg. Tidak ada
penyakit kehamilan dan penyakit yang diderita ibu by.F saat hamil.
b. Riwayat Intranatal:
Bayi F dilahirkan secara normal di RSUD Salatiga dan memiliki berat
badan lahir 3200 kg, saat lahir menurut ibunya bayi F langsung menangis
dengan keras dan aktif.
c. Riwayat Postnatal:

Bayi F 1 hari setelah dilahirkan dibawa pulang kerumah selama selama 7

hari.Bayi F muntah terus menerus ketika diberi ASI kemudian tanggal 13
mei 2015 by.F dibawa dan dirawat di RSUD Salatiga dan dilakukan
pemeriksaan Rongten dan dinyatakan atresia duodeni lalu langsung dirujuk
di RS dr Kariadi pada tanggal 21 Mei 2015 dan dirawat di BBRT tanggal
22 Mei 2015.
5. Riwayat Kehamilan Ibu
Anak Ke

Usia sekarang

Jenis

Penolong

Keterangan

1
2

10 tahun
Mati dalam

Persalinan
Spontan
Spontan

Bidan
RS

Hidup/Mati
Hidup
Mati

Spontan

RS

Hidup

kandungan usia 36
minggu tahun
3

2014
19 hari

6. Riwayat Sosial/ Pola Asuh

: By.F diasuh oleh ibunya sendiri dibantu suami

dan keluarganya
C. DATA UMUM KESEHATAN KLIEN
1. Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang kesadaran composmentis
2. Tanda Vital
: Nadi: 130x/menit
Suhu 36.6oC
Pernafasan 32x/menit
3. Kepala :
a. Leher
: imetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-)
b. Kepala : Mesosefal, lesi (-)
c. Mata
: Simetris, tidak anemis dan tidak ikterik
d. Hidung : Polip (-), nafas cuping (-), secret (-)
e. Mulut
: bibir kering (+), sianosis (-), terpasang OGT dengan
residu berwarna hijau 5 cc dalam 6 jam
f. Telinga : Simetris dan tidak cairan yang keluar
4. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di SIC V 1 jari lateral Linea
Midklavikula sinistra
Perkusi
: Batas jantung kiri di SIC V Linea Midklavikula

sinistra, pembesaran jantung (-)

Auskultasi : SI-SII murni, reguler, murmur(-),gallop (-)
b. Paru
Inspeksi

: Pergerakkan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler + / +, Suara tambahan : - / 5. Abdomen

a. Inspeksi : Abdomen tamapak cembung, Distensi (+),
luka bekas operasi (-)
b. Auskultasi: Bising usus (+)
c. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
d. Perkusi : Timpani
6. Genetalia
a. Vagina
: Tidak ada kelainan
7. Ekstermitas
b. Ekstermitas atas
: sianosis(-), capp refill <2detik akral dingin (-)
c. Ekstermitas bawah
: sianosis(-), capp refill <2detikakral dingin (-)
D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen Kesehatan
Menurut ibu klien kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada
anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau dokter.
Tindakan yang dilakukan Ibu klien dan keluarga adalah selalu mengontrol
kesehatannya. Ibu belum mengetahui dan memahami tentang penyakit yang
diderita bayinya dan tidak tahu mengenai perawatan yang dijalani.
2. Eliminasi
By. F buang air besar berwarna kuning kecoklatan jumlahnya sedikit
konsistensi lembek.
Buang Air Kecil by. F jumlah sedikit berwarna kuning cerah.
3. Nutrisi dan Cairan
Keadaan sekarang : PB 59 cm BB: 2660 gram BBL: 3200gram, refleks
rooting (+) refleks sucking (+) refleks menelan (+)
a. Keluhan : Muntah berwarna hijau bercampur dengan cairan empedu
b. Terpasang ogt sejak tanggal 21 Mei 2015
c. Kuantitas makanan : diit ditunda, bayi mendapatkan terapi Total Parenteral
Nutrition.
4. Istirahat dan Tidur

Pasien menghabiskan waktu untuk tidur, bangun hanya ketika popok basah
atau merasa tidak merasa nyaman.
5. Mobilisasi dan Latihan
Pergerakan bayi kurang aktif, refleks moro (+).
6. Persepsi sensori dan kognitif
Pasien belum mampu berkomunikasi, berespon, dan berorientasi dengan baik
pada orang lain. Pasien hanya mengungkapkan keinginannya dengan cara
menangis.
7. Pola seksual dan reproduksi
Pasien merupakan anak ketiga dan berjenis kelamin perempuan.
8. Hubungan dan Peran
Pasien belum mampu berinteraksi dengan orang lain secara mandiri.
9. Mekanisme koping dan stress
Pasien memberikan respon terhadap adanya suatu masalah dengan isyarat
seperti menangis.
10. Spiritual/Keyakinan
Pasien belum bisa dikaji mengenai keyakinannya.
E. TERAPI OBAT
1. Infus D10% 15ml/jam
+ NaCl 3 % (1mcq) 7,5 ml dalam D10%
+ KCl otsu (2mcq) 7,5 ml dalam D10%
2. Injeksi cefotaksim 150mg/8jam intravena
3. Injeksi Gentamisin 12mg/24 jam intravena
4. Injeksi Aminosteril 5,5 ml/jam
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 21 Mei 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
Glukosa Sewaktu
Albumin
Ureum
Kreatinin
Na
Ka
Cl

Hasil
14,8
42.5
4.19
35.4
101
34.9
9.06
22
169
107
1.9
69
0.82
145
3.2
109

Satuan
g/dl
%
10^6/ul
Pg
fL
g/dl
10^3/ul
10^3/ul
%
mg/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Nilai Normal
13,6-19,6
44-62
3.9-5.9
24-34
83-110
29 36
9-30
150-400
116-148
80-160
3.4-5
15-39
0.6-1.3
136-145
3.5-5.1
98-107

2. Pemeriksaan Foto Rongten

Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2015
Hasil
: Gambaran double bubble
G. Daftar Masalah
No
1.

Tanggal/
Data Fokus
Masalah keperawatan
Tanggal
Jam
Teratasi
25
Mei DS:Ibu klien mengatakan sejak Ketidakseimbangan
nutrisi
2015
08.00

Ttd

usia 1 hari bayi F muntah kurang dari kebutuhan tubuh

setiap kali diberikan Asi

berhubungan dengan muntah

DO : Muntah cairan berwarna

hijau
BB sekarang : 2660 gram
BB lahir : 3200 gram
PB : 59 cm LILA : 6 cm
Hasil Rongten : double bubble
Diit ditunda,diberikan TPN
2.

3.

08.00

08.00

Albumin 1.9 g/dL

DS : -

Resiko Perdarahan berhubungan

DO :

penurunan nilai trombosit

Trombosit 22 10^3/ul
DS: Ibu klien mengatakan Resiko
sejak usia 1 hari bayi F muntah

Aspirasi

berhubungan

dengan reflek muntah

DO: Muntah cairan berwarna

hijau melalui mulut dan keluar
melalui ogt

H. Rencana Keperawatan
No
I

Tanggal/
Jam
25 Mei

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakseimbangan

Tujuan
Setelah

2015

nutrisi kurang dari

tindakan

Intervensi

dilakukan Kaji kebutuhan nutrisi

perawatan Pantau keadaan umum

Ttd

08.15

kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
muntah

jam,
diharapkan
nutrisi

kembali seimbang dengan

kriteria hasil :
selama

24

BB meningkat
II

25 Mei

Resiko perdarahan

Setelah dilakukan

2015
08.15

berhubungan dengan

tindakan keperawatan

penurunan nilai

selama 3x24 jam,

trombosit

diharapkan cairan

Pantau kateter vena perifer

Pantau Haluaran OGT
Pantau BAB
Timbang dan catat berat
badan Pasien pada jam yang
sama setiap hari
Pantau terapi
Pantau keadaan umum
Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi dokter usaha
trombosit 50 mL

trombosit meningkat
dengan kriteria hasil:
Nilai trombosit 150III

25 Mei

Resiko Aspirasi

400
Setelah

2015
08.15

berhubungan

tindakan

dengan adanya

selama

reflek muntah

diharapkan pasien tidak

dilakukan
keperawatan
x

mengalami

24

dengan kriteria hasil :

Tidak

cairan
mempunyai

melalui mulut

jam,

aspirasi

auskultasi suara paru

pantau tanda-tanda

keluarnya
bunyi

periksa haluaran cairan

aspirasi

paru yang bersih dan

Berikan kenyamanan
terhadap penempatan posisi

jalan napas yang paten

pasien

Poisikan bayi dalam

posisi miring

Ganti pengalas pasien

jika terjadi muntah melalui

mulut

I. Catatan Keperawatan
Tanggal
/Jam
25
Mei
2015
08.30

Kode Dx
Kep
I
II

Tindakan
Keperawatan

Respon Pasien

Mengganti pengalas tidur bayi Saat

dan popok

dibersihkan

bayi

TTD
tidak

menangis , bagian pantat bersih dan

Mengganti plastik haluaran bibir tidak lagi kering.

ogt

Popok

lama

terdapat

BAB

Membersihkan bayi dengan berwarna hitam jumlah sedikit

minyak

kelapa

dan BB 2660 gram

membersihkan bagian pantat

bayi
09.00
10.00

I,III
I

Menimbang BB bayi
Memantau haluaran ogt
Cairan berwarna hijau
Memonitor terapi pemberian Infus D10% 15ml/jam
cairan

+ NaCl 3 % (1med) 7,5 ml dalam

D10%
+ KCl otsu (2med) 7,5 ml dalam
D10%
Injeksi Aminosteril 5,5 ml/jam
Masuk dengan lancer tanpa

11.30

III

Memberikan

posisi

menimbulkan alergi
yang Pasien merasa nyaman dan tidak

nyaman dengan memiringkan menangis

posisi bayi untuk mencegah
12.30

I,II

aspirasi
Memantau Tanda vital pasien

Suhu : 36,4 oC
RR : 35 kali/menit
Nadi : 125 kali/menit

13.15

II

Mengganti popok yang baru

Popok

13.30

I,II

Memantau pemberian terapi

berwarna kuning
Injeksi Aminosteril

13.30

I,II

obat Injeksi Aminosteril

Memantau pemberian Infus

ml/jam
Infus D10% masuk lancar dengan

III

D10%
15ml/jam
Memantau keadaan dan posisi Pasien nyaman

I,II

pasien
miring dan tidak terjadi aspirasi
Memonitor keadaan umum Keadaan umum : tampak lemah

13.45
Selasa 26
Mei 2015

dan tanda vital pasien

lama

terdapat

BAK

masuk

dengan

5,5

posisi

sedang
Suhu : 36.7oC

07.15

Nadi : 132 kali/menit

08.30

I,II

RR : 32 kali/menit
Mengganti pengalas tidur bayi Saat dibersihkan
dan popok

bayi

tidak

menangis , bagian pantat bersih dan

Mengganti plastik haluaran bibir tidak lagi kering.

ogt

Popok

lama

terdapat

BAB

Membersihkan bayi dengan berwarna hitam jumlah sedikit

minyak

kelapa

dan BB 2660 gram

membersihkan bagian pantat

bayi
10.00

III

Menimbang BB bayi
Memberikan posisi

yang Pasien merasa nyaman dan tidak

nyaman dengan memiringkan menangis

posisi bayi untuk mencegah
10.45

I,II

aspirasi
Memonitor terapi pemberian Infus D10% 15ml/jam
cairan

Injeksi Aminosteril 5,5 ml/jam

Masuk dengan lancer tanpa

11.15
12.30

I,III
I,II

Memantau haluaran ogt

Memantau Tanda vital pasien

menimbulkan alergi
Cairan berwarna hijau
Suhu : 36,5 oC
RR :40 kali/menit

13.30

III

Mengganti
karena

pengalas

terkena

Nadi : 128 kali/menit

bayi Pasien kembali nyaman

muntahan memposisikan

cairan
Rabu,

27

I,II

Mei 2015
07.30

miring

dan
ketika

muntah cairan untuk menghindari

aspirasi
Memonitor keadaan umum Keadaan umum : tampak lemah
dan tanda vital pasien

sedang
Suhu : 36.6oC
Nadi : 130 kali/menit

08.45

I,II

RR : 34 kali/menit
Mengganti pengalas tidur bayi Saat dibersihkan
dan popok

bayi

tidak

menangis , bagian pantat bersih dan

Mengganti plastik haluaran bibir tidak lagi kering.

ogt

Popok

lama

terdapat

BAB

Membersihkan bayi dengan berwarna hitam jumlah sedikit

minyak

kelapa

dan BB 2660 gram

membersihkan bagian pantat

bayi
09.30

I,II

Menimbang BB bayi
Memantau pemberian terapi

10.15

I,II

obat Injeksi Aminosteril

Memantau pemberian Infus

ml/jam
Infus D10% masuk lancar dengan

11.00
12.30

I,II,III
I,II

D10%
Memantau haluaran ogt
Memantau Tanda vital pasien

15ml/jam
Cairan berwarna hijau
Suhu : 36,5 oC

Injeksi

Aminosteril

masuk

5,5

RR : 36 kali/menit
13.30

III

Mengganti
karena
cairan

pengalas

terkena

Nadi : 128 kali/menit

bayi Pasien kembali nyaman

muntahan memposisikan

miring

dan
ketika

muntah cairan untuk menghindari

aspirasi

J. Catatan Perkembangan
Tanggal

Kode Dx

Diagosa

/Jam
27 Mei

Kep.
I

Keperawatan
Ketidakseimbangan

S:-

2015

nutrisi kurang dari

O : BB : 2660 gram (tidak meningkat)

15.00

kebutuhan tubuh

Cairan hijau keluar melalui ogt dan mulut

berhubungan

A : Masalah tidak teratasi

dengan muntah

P : Lanjutkan intervensi

Resiko perdarahan

1. Pantau Tanda tanda vital

2. Timbang BB tiap hari
3. Pantau pemberian terapi
S:-

berhubungan

O : Nilai trombosit <150-400

dengan penurunan

A : Masalah tidak teratasi

nilai trombosit

P : Lanjutkan intervensi

18 Des14

II

19.00

Sbyektif, Objektif, Assesment, Planning

(SOAP)

1. Pantau Tanda tanda vital

2. Kolaborasi dokter usaha trombosit
50 mL
18 Des
14
19.00

III

Resiko Aspirasi

S: -

berhubungan

O : suara paru bersih

dengan adanya

Tidak terjadi aspirasi

reflek muntah

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Berikan posisi nyaman
2. Miringkan posisi pasien

TTD