Syndrome
David Chandra
(105070100111004)
Chistinah Dayung. S
(105070100111077)
Pembimbing :
dr. Dwiwardoyo Triyuliarto,
Sp.EM
Epidemiologi
(
Etiologi
Definisi
Spektrum sindrom yang disebabkan oleh iskemia akut
mulai dari Unstabe Angina sampai Myocard Infarct dengan
atau tanpa ST elevasi yang disebabkan oleh ruptur plak
akut atau erosi plak (ChewDP et al, 2005)
{--- UA ---- NSTEMI ---- STEMI ---}
Faktor Resiko
Non Modifiable
Patofisiologi
Kerusakan Endotel
Migrasi LDL (Low Density Lipoprotein)
Respon Inflamatorik
Pembentukan Kapsul Fibrosis
Beberapa
Trombus Putih
Trombus Merah
Pada angina tidak stabil dan NSTEMI,
hanya didapatkan thrombus putih.
Sedangkan pada STEMI, selain thrombus
putih, juga didapatkan thrombus merah.
Trombus
Angina Tidak
Stabil
NSTEMI
STEMI
Similar pathophysiology
No ST Elevation
Pembuluh Koroner
Sub-endokard
ST
ST Elevation
Elevation
Pembuluh Koroner
epikardial
Infark Anterior
Infark Lateral
Occlusion of diagonal
branch ( arrow )
Infark Inferior
Infark Posterior
Cardiac markers
Troponin ( T, I)
Sangat spesifik dan
lebih sensitif daripada
CK
Kadar Meningkat 4-8
jam setelah injuri
Dapat tetap tinggi
sampai 2 minggu
Dapat memberikan
informasi prognostik
Troponin T dapat
meningkat dengan
penyakit renal,
poly/dermatomiositis
CK-MB isoenzyme
Kadar meningkat 4-6
jam setelah injuri dan
mencapai puncak dalam
24 jam
Tetap meingkat 36-48
jam
Positif jika CK/MB > 5%
dari total CK dan 2 kali
dari normal
False positive dengan
adanya trauma penyakit
otot, DM
Cardiac Biomarkers
ACS
Robert E. OConnor et
Kontraindikasi Fibrinolitik
Tatalaksana
Oksigen
Berdasarkan konsensus, dianjurkan memberikan
oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian
oksigen lebih dari 6 jam secara klinis tidak
bermanfaat, kecuali pada keadaan berikut :
Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang
atau dengan hemodinamik yang tidak stabil
Pasien dengan tanda-tanda edema paru akut
Pasien dengan saturasi oksigen < 90%
Tatalaksana
Nitrogliseri
n
NTG
kebutuhan oksigen miokard
preload dan
suplai oksigen miokard
dengan cara dilatasi pembuluh coroner yang
terkena infark atau pembuluh kolateral.
Tatalaksana
Aspirin
Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang
dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2.
Dosis 160-325 mg dikunyah di ruang
emergensi, Selanjutnya aspirin diberikan oral
dengan dosis 75- 162 mg.
Tatalaksana
Morfin
Morfin sangat efektif
nyeri dada dan
merupakan
analgesik
pilihan
dalam
tatalaksana nyeri dada pada STEMI.
Diberikan
jika
setelah
pemberian
nitroglycerin sublingual tidak responsif
Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan
dapat diulang dengan interval 5-15 menit
sampai dosis total 20 mg.
Tatalaksana
Clopidogrel
Pemberian dosis awal clopidogrel 300 mg (loading
dose) dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75
mg/hari merupakan terapi tambahan selain
acetylsalicylic acid, UFH atau LMWH dan GP IIb/IIIa.
Mekanisme kerja clopidogrel adalah sebagai
antiplatelet,
antagonis
reseptor
adenosine
diphosphat.
Tatalaksana
Beta Bloker
Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri
dada, pemberian beta- blocker IV selain
nitrat mungkin efektif. Regimen yang biasa
diberikan adalah metoprolol 5 mg setiap 25menit sampai total 3 dosis
Kontraindikasi (CHF, Heart block,
Hypotension)
Tatalaksana
Heparin
PCI available
Door to balloon <
90min
Door to balloon
minus door to needle
< 1hr
Fibrinolysis
contraindications
Late Presentation >
3 hr
High risk STEMI
Killip 3 or higher
Komplikasi
Arrhythmias
Ventricular Septal Perforation
Ischemic Mitral Regurgitation,
Prognosis
KILLIP CLASSIFICATION
Grace Score
LAPORAN
KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: NY. An
Umur
: 72 tahun
Alamat
: Jl. Indragiri 5 RT 1/8 - Batu
Pekerjaan
:Status
: Menikah
Agama
: Kristen
No. Register : 112179xx
BB
: 50 kg
Pasien dirujuk dari RS Baptis, masuk ke IGD RSSA
pada tanggal 16 Januari 2015 pukul 14.15 WIB.
Primary Survey
A : Paten, suara nafas tambahan (-)
B : RR 24x/m, regular, kedalaman normal,
ekspansi dinding dada simetris, retraksi
(-)
C : TD 170/90 mmHg, nadi 90 x/menit,
regular
kuat, akral hangat, CRT < 2 detik
D : GCS 456, pupil bulat isokor 3mm/3mm
E : Suhu aksila 36,8C
Prioritas Triage: Red Zone
Terapi Inisial
AutoAnamnesa
Keluhan Utama: Nyeri Ulu Hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Baptis- Batu. Pasien
mengeluh nyeri di daerah ulu hati sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri cekot-cekot menjalar ke perut
bagian kiri dan lengan kiri. Nyeri dirasakan selama lebih
dari 30 menit. Nyeri muncul saat pasien bangun tidur,
memberat apabila saat pasien melakukan aktivitas dan
sedikit mereda ketika dibuat istirahat. Disertai dengan
keringat dingin, mual (+), sesak, dan seluruh tubuh terasa
lemas.
Pasien tidur dengan 1 bantal. Tidak pernah terbangun
malam dikarenakan sesak, pada 3 minggu ini pasien sering
merasa ngongsrong apabila berjalan 200m dan jika jalan
di tanjakan.
Pasien juga mengeluhkan sering merasa gringgingen
sejak 10 tahun yang lalu, bengkak (+) jika terlalu lama
duduk dan berdiri dan bengkak menghilang jika dibuat
AutoAnamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah nyeri seperti ini sebelumnya
Riwayat hipertensi diketahui sejak 10 tahun yang lalu.
Tidak rutin
kontrol dan tidak pernah minum obat-obatan
antihipertensi
Riwayat DM (+) diketahui sejak 15 tahun yang lalu, tidak
rutin kontrol dan tidak pernah minum obat-obatan untuk
menurunkan gula darahnya, MRS (-)
Riwayat alergi (+) terhadap dingin
Riwayat Pengobatan
Pasien telah mendapatkan pengobatan O2 10 lpm via
NRBM, IVFD NaCl 0,9% 12 tpm, loading aspilet 320 mg,
clopidogrel 300 mg, ISDN 5 mg sublingual, atorvastatin 40
mg di R.S baptis Batu sebelum dirujuk ke RSSA
AutoAnamnesa
Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung (+) Ibu pasien
meninggal karena sakit jantung
Riwayat DM (+) ayah pasien
Riwayat Hipertensi (+) adik pasien
Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu dan mempunyai 2 orang anak laki-laki,
tidak bekerja, dan hidup serumah dengan salah satu anak
lelakinya.
Pemeriksaan
Fisik
Tampak sakit sedang
GCS 456
BB 50 kg
BMI 22,2 kg/m2
TB 150 cm
TD=170/90 mmHg
RR = 24 tpm
Kepala
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo
Simetris
Tax :36,80C
v v
Rh - -
+ +
v v
- -
- -
+ +
v v
- -
- -
Sonor + +
Wh - -
Abdomen
Flat, soefl, bising usus + N, liver span 8 cm. Traubes space timpani, Shifting dullness -
Ekstremitas
Edema - -
Akral hangat +
+
++
CRT<2 detik
Nilai
2222
140
16,80
Normal
39-308
7-25
Negativ bila
<1,0
Positiv bila
1,0
Satuan
U/l
U/l
g/l
Value
Hemoglobin
11,7
11,4-15,1 g/dL
Eritrosit
3,54 x 106
4,0-5,0
Leukosit
10.24
4,7-11.3 x 103/L
hematokrit
30,50%
38-42
Trombosit
220.000
142-424x103/L
MCV
86,20
80-93 fl
MCH
28,80
27-31pg
Hitung jenis
0.1/0,2/87,1/10,7/1.
9
0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %
SGOT
196
0-32
SGPT
37
0-33
GDS
230
<200
Ureum
45,70
16.6-48.5
Creatinin
1,1
<1.2
Natrium
127
136-145
Kalium
4,9
3.5-5.0
Chlorida
106
98-106
Value
pH
7,37
7,35-7,45
pCO2
33,5
35-45
pO2
99,5
80-100
Bikarbonat
(HCO3)
16,7
21-28
Base Excess
-7,8
(-3)-(+3)
Sat O2
97,5
>95
Diagnosis Kerja
Dari
primary
survey
dan
secondary survey yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang lain,
dapat
didiagnosa
pasien
ini
mengalami:
1. STEMI Anterior ekstensif
2. HT stage II
3. DM tipe II
Terapi
Bed rest
O2 10 lpm NRBM
Primary PCI
Drip Heparin bolus 3300 IU dilanjutkan drip 660 IU/
Jam
Aspirin 320 mg
Clopidogrel 300 mg
ISDN 3x5 mg
Inj. Morfin (k/p)
Disposisi : bagian kardiologi
DISKUSI
1. Wanita, 72 tahun, mengeluh nyeri di daerah ulu hati sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri cekot-cekot menjalar ke perut bagian kiri dan
lengan kiri. Nyeri dirasakan selama lebih dari 30 menit. Nyeri muncul saat
pasien bangun tidur, memberat apabila saat pasien melakukan aktivitas
dan sedikit mereda ketika dibuat istirahat. Disertai dengan keringat dingin,
mual (+), sesak, dan seluruh tubuh terasa lemas.
2. Pemeriksaan fisik: TD 170/90 mmHg, N 90 bpm, RR 24x/m, Tax 36,8 0C.
3. ECG: STEMI Anterior ekstensif
4. Lab: CK-NAC 2222 U/L, CKMB 140 U/L, Troponin I 16,80 mcg/L
5. Terapi: O2 10 lpm via NRBM, IV line IVFD NaCl 0.9% 25 tpm, peroral aspilet
320 mg, clopidogrel 300 mg, ISDN 5 mg sublingual, atorvastatin 40 mg (RS
Baptis- Batu)
. Berdasarkan data dari primary dan secondary survey, kita boleh membuat
kesimpulan bahwa pasien ini mengalami STEMI Anterior ekstensif dengan
hipertensi stage 2, dan DM tipe 2
Modifiable
o Smoking
o Hypertension
o Obesity
o Diabetes
Mellitus
o Dyslipidemia
-Low HDL < 40
-Elevated LDL/ TG
Non Modifiable
o Gender and age:
-male after age 45
y.o
-female after age
55 y.o
o Family History
in first degree
relative > 55 y.o for
Male / 65 y.o for
female
RISK FACTORS
PROGNOSIS
KILLIP CLASSIFICATION
Clas
s
I
II
III
IV
Description
No clinical signs of heart
failure
Rales or crackles in the
lungs, an S3, and elevated
jugular venous pressure
Acute pulmonary edema
Cardiogenic shock or
hypotension (systolic BP <
90 mmHg), and evidence
of peripheral
Mortality
Rate (%)
6
17
30 40
60 80
Grace
Score
Manajem
en
TERIMA KASIH
THANK
YOU