Morning Report

Poliklinik Neurologi
11 Februari 2015

Supervisor: dr. Masruroh Rahayu,

M,Kes

Identity

Nama: Ny.A
Umur
: 31 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Malang
Pekerjaan : PJ TKI
No RM : 110xxxx
Tanggal kunjungan : 10 Februari 2015

Anamnesis
Keluhan Utama: nyeri kepala
Pasien mengalami nyeri kepala seperti ditusuktusuk sejak 4 hari terakhir durasi selama 1 hari.
Nyeri tiba-tiba muncul saat mata terkena cahaya
matahari atau setelah makan makanan pedas.
Berkurang dengan minum obat (Bodrex Migrain)
atau dengan tidur.
Mual(+) Muntah(+) Pandangan kabur(-) telinga
berdenging(+)sebelah kiri, mata ngerocoh(-)
meler(-)
HT(+) sejak 1bulan yang lalu DM(-)
Pasien suka makan makanan pedas

Pemeriksaan Fisik :
- Status Interna
TD=170/100 mmHg N=88x/m RR=16x/m
Kepala: an -/- ict -/Leher: bruit carotis (-)
Thoraks: cor S1S2 normal, murmur(-)
pulmo rh -/- wh -/Abdomen: flat, supel, BS normal, met (-),
epigastric pain (-)
Extremitas: edema -/-

Status Neurologi
GCS: 456 FL: Normal
MS: KK (-), kernig (-), brud I/II (-)
Nervus Kranialis:
PB isokor 3/3 mm , RC+/+ RK+/+
N.VII dan N.XII normal

Motoric: power
Sensoric: dbn

5 5
5 5

 RF :
RP :
B +2/+2
H -/- O -/T +2/+2
T-/- G -/K +2/+2
B-/A +2/+2
C-/ ANS : dbn
Status lokalis:
Trigger point (+) di daerah frontal
(infraorbital)

Diagnosis
Diagnosis Klinis:
Cefalgi kronik di regio frontal, durasi 1 hari
Unilateral, seperti ditusuk-tusuk
Topical Dx: Vaskuler
Etiological Dx: Susp Migraine
Dx.sekunder : HT st II

Planning
Planning Diagnosis:
-

Planning therapy
Ergotamin max 6 tab/hari 10 tab/minggu
Captopril 25 mg 3x1

THANK YOU