LAPORAN KASUS

MEGA ROBBIATY UTOMO

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT

BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN

Identitas Pasien
: Ny.H
Nama
Jenis Kelamin : perempuan
: JAKARTA, jakarta 12 -12 1956
TTL
: 48 tahun
Usia
: JAKARTA SELATAN
Alamat
Pendidikan terakhir : sd
No.Rekam Medik : 9136XX

ANAMNESIS
(Autoanamnesis)

Keluhan
Utama

Benjolan di leher kanan sejak 3

tahun SMRS.

Keluhan
Nyeri menelan
Tambahan

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Benjolan timbul sejak 3 tahun yll jumlah benjolan
hanya satu , hilang timbul , ukurannya tidak
membesar, tidak nyeri . Terkadang pasien merasa
demam namun demam hilang timbul tidak
meningkat sore menjelang malam dan menurut
pasien
tidak terlalu terganggu saat demam timbul,
.
pasien juga tidak mengalami keluhan batuk lama
yang disertai penurunan berat badan, ataupun
gangguan menelan .di regio sekitar benjolan tidak
ditemukan benjolan dengan gambaran dan keluhan
yang sama . Sesak (-) , demam (-) , ingin meludah
(-) , banyak berkeringat (-), nafsu makan normal ,
berdebar debar (-)

Riwayat

Riwayat
pasien rutin melakukan pen
RiwayatPengobatan:
Penyakit Keluarga.
Allergi.
Psikososial

PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang

Kesadaran :
Compos mentis

Tanda Vital

Antropom
etri

65 Kg
165 cm
BMI

23,8 Kg/m2

Normal

STATUS GENERALIS

13

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeks
i

Normochest, simetris
retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Vocal fremitus teraba sama

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Auskultas
i

Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-)

basah halus, wheezing (-/-)
14

Pemeriksaan Jantung
Inspeks
i

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 5

linea midklavikularis
sinistra

Perkusi

Batas jantung relatif dalam

batas normal

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II

murni regular, murmur
(-), gallop (-)
13

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang

RESUME

Wanita 48 tahun, benjolan colli dextra 3tahun yang lalu ,

hilang timbul, nyeri menelan. Sesak (-) , demam (-) , ingin
meludah (-) , riwayat sering sekali makan makanan asin
TD= 120/80 mmHg
Nadi = 87 x/m
Suhu = 37.2C
RR= 17x/m
Palpasi leher Benjolan di regio colli dextra konsistensi
lunak , tidak terpiksir mobile, permukaan licin, jumlahnya
1 , ukurannya 4cm, tidak mengikuti gerakan menelan, nyeri
tekan (-) ,

DIAGNOSA
S : benjolan leher kanan jumlah 1 sejak 3 th yll
O: TD=120/70mmhg , nadi= 88 , suhu =36.7
RR= 16x/m . Palpasi leher Benjolan di regio
colli dextra konsistensi lunak , tidak terpiksir
mobile, permukaan licin, jumlahnya 1 ,
ukurannya 4cm, tidak mengikuti gerakan
menelan, nyeri tekan (-), kemerahan sekitar
benjolan (-) , pulsasi (-)
A: struma nodular non toksik dekstra
P:pro op tiroidektomi tgl 22 mei 2015