Anda di halaman 1dari 15

Kuesioner  tentang PSN dan hubungannya dengan jumlah jentik Nyamuk 

Kelur4ahan Serang 

Kuesioner ini dibuat dalam rangak penelitian skripsi yang berjudul “hubungan pengetahuan tentang 
pemberantasan  sarang  nyamuk  dan  jumlah  jentik  nyamuk(PSN)  masyarakat    keluarga  wilayah 
kelurahan  serang.  Oleh  karena,  kami  mohon  kesediaan  bapak/ibu/sdr/i  untuk    membantu  mengisi 
setiap pertanyaan yang ada pada lembar questioner ini.  

Petunjuk: 

1. Baca dengan baik‐baik setiap pertanyaan sebelum bpk/ibu/Sdr. Menjawab pertanyaan 
2. Pertanyaan yang sifatnya isian, mohon kesediannya diisi dengan benar dan jelas 
3. Pertanyaan  yang  berhubungan  dengan  pengetahuan,  mohon  Bapak/ibu/SDr  hanya 
membubuhkan tanda silang dari jawaban yang dianggap paling benar 
4. Terima kasih kami ucapakan, atas kesediaan dan partisipasi bapak/ibu/sdr dalam penelitian 
ini. 
A. Data Karakteristik 
 
Nama Bapak/ibu/SDr     : ............................................... 
Alamat             : ............................................... 
Umur         : ............................. 
Pendidikan  terkahir    : .................................. 
Jumlah anak       : ....................................... 
Jumlah anggota keluarga  : ..............................................   
Luas rumah       : .......................................... 
 
B. Pertanyaan tentang pnegetahuan PSN 
1.  PSN  singkatan dari  ? 
a. Pembrantasan Sarang Nyamuk 
b. Perbaikan Sarang Nyamuk 
c. Perlindungan Serangga dan Nyamuk 

 
2. Yang dimaksud dengan pemberantasan sarang nyamuk adalah ? 
a. Memutus jentik kehidupan nyamuk 
b. Menyemprot nyamuk 
c. Memelihara benda – benda yang mengikirkan nyamuk DBD 
3. Menurut Bapak/ibu/Sdr, cara mana yang paling efektif  untuk menanggulangi penyakit demam 
berdarah? 
a. Membakar sampah 
b. PSN dan 3 M ( menguras, menutup dan mengubur/menimbun) 
c. Membunuh nyamuk dengan pengasapan (Fogging)   
4.   Kegiatan yang termasuk dalam pemberantasan sarang nyamuk. 
a.    Gerakan 3 M (Menguras, Menutup,Mengubur/menimbun).  
b.    Membakar sampah. 
c.     Kerja bakti membersihkan jalan 

5.   Apakah anda menguras bak kamar madi ? 

a.      Ya 

b.      Tidak  

5.  Berapa hari sekali sebaiknya kegiatan menguras dilakukan ? 

a.    Seminggu sekali 

b.    Dua minggu sekali 

c.     Sebulan sekali 

6. .  Tempat apa yang seharusnya saudara kuras ? 

a.    Bak Mandi/WC 

b .   Kolam 

d. Tidak tahu 

7.  Apakah  anda    Menguburkan  barang  ‐  barang  bekas,  sampah,  botol‐botol,  kaleng‐kaleng, 
tempurung kelapa dan lain‐lain. 

a.     Ya 

b.     Tidak 

8. .   Barang atau benda‐benda apa sajakah yang seharusnya saudara kubur / timbun ? 

a.     Barang‐barang bekas  

b.     Pakaian bekas 

c.      Tidak tahu / tidak menjawab 
9.     Apakah anda menutup tempat penampungan Air tersebut? 

a. Ya 

b. Tidak 

10.   Bagaimana cara  anda menutup tempat penampungan Air tersebut? 

a.      Dengan  cara  menutup  rapat  tempat  penampungan  air    sehingga  nyamuk  tidak  dapat 
masuk 

b.     Tempat penampungan air  tidak mengguakan tutup.  

11.  Apa yang dimasud dengan 3M ? 
a. Menguras, Menutup dan Mengubur 
b. Membungkus, menyimpan dan membuang 
c. Memakai, memasang dan menyimpan 
12.     Menurut Bpk/ibu/Sdr Penyebaran nyamuk DBD dapat di cegah melalui ? 
a. 3M 
b. Foging 
c. Abatesasi 
d. Semua benar 
13. Nyamuk penyebab penyakit DBD senang  berkembangbiak  
a. di air jernih yang mengalir 
b. di air jernih yang menggennag 
c. di air kotor  yang mengenang 
d. di air kotor yang mengalir 

14.   Penyakit DBD Disebabkan oleh Virus ? 

a.   Disebabkan oleh bakteri  

b.   Disebabkan oleh jamur  

c.    Disebabkan oleh virus 

15. Dimana biasanya nyamuk  Aedes aegypti berkembang biak (adanya jentik) ? 

a.     Tempat penampungan air yang bersih .  

b.     Air selokan yang keruh 

c.     Air bekas cucian 
 
 
 
Jumlah jentik nyamuk di....... =                                 
Jumlahnya  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BAB II 
 
 
 
a. Kerangka berpikit 
 
 
 
 
Pengetahuan  mayarakat  mengenai  PSN  dapat  dilakukan  melalui  beberapa  faktor  di 
antaranya; 
1. Sumber Informasi 
Sumber  informasi  mengenai  PSN  di  dapatkan  dari  beberapa  sumber  misalnya  dari 
berbagai buku tentang pengetahuan PSN , pemantauan jentik dll. 
2. Pendidikan  
Pendidikan  yang  dimaksud  di  sini  adalah  tingkat  pendidikan  keluarga  memiliki 
tingkat pendidikan yang mungkin l;ebih mudah mematuhi pentingnya pengetahuan 
PSN  dan  mengingat  dampak  penyebaran  penyakit  apa  bila  keluarga  tidak 
melaksanak 3M plus. 
3. Kebersihan  
 
b. Krangka konsep 
c. Hipotensi Penelitian 
Berdasarkan  pokok‐pokok  permasalahan  dan  kajian  teoritis  yang  telah  deikemukaakn 
diatas,  maka  hipoteswi  penelitian  ini  adalah  Ada  hubungan  pengetahuan  PSN  dan 
jumlah jentik nyamuk di masing – masing keluarga wilayah kelurahan serang 
 
 
3.  Jawaban  setiap  pernyataan  yang  dijelaskan  dengan  memberikan  tanda  chacklist 
(v) pada salah satu alternative jawaban yaitu: 
SS   : Sangat Setujuh 
S     : Setujuh 
TS   : Tidak Setujuh 
STS  : Sngat Tidak Setujuh 
master tabel pengetahuan PSN dg jentik nyamuk.sav

no urnur
1 135 ,|
11

2 255 I 3
3 345 2 7 11

4 425 2 4
5 530 2 1',|

s 629 2 14
7 I 735 2 7
I 850 1 2
950 3 12
10 10 53 3 t0
11 11 27 3 I
12 12 25 3 4
13 13 4B 3 7
14 14 45 3 14
15 15 59 2 13
16 16 37 1 5
17 17 37 3 I
18 50 1 6
19 38 3 12
?0 ij
2A 35 3 12
21
il
21 43 3 11
22 2. 32 3 11
23 23 43 J 13
24 24 35 3 13
25 25 37 1 5
% fr40 1 o
27 50
,l
4
28 42 4 t3
29 29 45 4 13
-J 30
lJ 40
3S I 4 14
31 31 48 4 I
32 32 43 4 11
33 fi
33 48 4 14
u 34 48 4. 10
35 35 19 2 4
36 $
36 28 2 I
37 37 42 2 I
38 38 25 3 11
39 it 3954 3 o

1Al1An4 8:28 AM 1t4


master tabel pengetahuan PSN dg jentik nyamuk.sav

scorel scse2
1 73 2
2 2A 1

47 I
4 jr
27 I
tj
5 73 2
ij
6 93 2
ll
7 47 1

8 13 1

I & 2
t0 67 2
11 60 2
12 27 I
13 47 T

14 s 2
15 gt 2
16 $ 33 I
17 il
53 1
li
18 4{' 1
fi
19 fi 80 2
li
2A m 2
21 73 2
2. 73 2
87 2
u 87 2
25 33 1

% l10 1

27 27 1

28 87 2
29 87 2
30 s! 2
31 60 2 I
32 73 2 1

33 93 2 1

34 67 2
35 27 1

36 80 2
37 53 I
38 73 2
39 60 2
1Al1Ol14 8:28 AM 2t4
I

master tabel pengetahuan PSN dg jentik nyamuk.sav

40 {s 60 3 10
41 41 40 3 I
42 42 42 3 t4
43 4il 38 3 15
4 40 3 13
45 ifO 3 14
46 60 3 11

47 38 4 15
4ti 48 35 3 I
49 {g 37 3 I
50 38 3 l4
51 45 3 6
s2 58 3 12
53 50 1 4
* fr 1 15
56 35 1 12
56 56 27 1 13
57 57 s 4 15
58 30 3 I
50 6a 3 15
m &. 3 14
61 61 45 3 14
ffi. ffi. {o 3 14
63 ffi 38 3 10
BT 56 3 10
65 45 2 11

ffi 50 2 10
67 35 2 7

1OhAh4 8:28 AM 314


master tabel pengetahuan PSN dg jentik nyamuk.sav

scorel scoae2
406721
41531
429321
43 10021
4d872
rts9321
46732
47 Im21
48s31
49602
509321
51401
52 802
27 1

v5/.1002
55802
56872
57 10021
58602
5910021
60 932
619321
629321
636721
64 6721
q*-j' 73 2 1

66 6721
67471

1AnOn4 8:28 AM 4t4


DAFTAR PUSTAKA

l. Departemen Kesehatan RI. Perkembangan Kasus Demam Berdarah di Indonesia 10 Juni

2008.

2. Dinas Kesehatan Kota Serang. Laporan Evaluasi Program Demam Berdarah di kota Serang

tahun 2007.Seksi Pemberantasan Penyakit Menular. Dinkes, Serang, 2008.

3. Departemen Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah.

Direktorat Jenderal. PPM & PLP, buku paket B. Jakarta, 1995.

4. Departemen Kesehatan RI. Modul Latihan Dalam Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam

Berdarah Dengue (PSN DBD). Direktorat Jenderal PPM & PLP, Jakarta ,.2AA7

5. Notoatmodjo, S, dkk, 1997 Kesehatan Masyarakat: IImu dan Seni jakarta rineks cipta 143 -

150

6. Notoatmodjo, S., 1993. Metodologi Penelitian Kesehatan Jakarta: Rineka Cipta. 88-92

'7. Riyadi, & Sari . (2008) Peran Faktor Lingkungan dan Perilaku terhadap Penularan Demam

Berdarah Dengue di Kota Mataram. Jurnal Kesehatan Lingkungan. Vol. 2. No. 1. Juli 2005: 1

8. Depkes RI. 2000. Petunjuk Teknis Pemberantasan Sarang Nyamuk Penular Penyakit Demam

Berdarah Dengue Jakarta.

9. Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Bedarah Dengue (PSN-DBD) Oleh Juru Pemantau

Jentik (Jumantik) Dirjen PPM&P 2006.

10. Metode Penelitian Kesehatan, Rine ka Cipta 2003. Jakarta.

ll. Sari, Ayu Mutiara.2010. Hubungan Pendidikan Formal lbu dengan Perilaku Pencegahan

Demam Berdarah Dengue pada Keluarga Skripsi

12. [wan ariyawan, Besar Dan Metode Sempel Pada penelitian kesehatan.

13. 2006 Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN-DBD) Oleh Juru

Pemantau Jentik (Jumantik). Dirjen PPM&PL.

14. 20A7 Pencegahan Dan Penanggulangan Penyakit Demam Berdarah Dengue WHO
@
Hiff iinssul
PBOGRAM STUDI IGSEHATAN MASYARATAT
FAKULTAS lL"?ut U-l LMU KESEHATAH
UHIVERSITAS ESA UHGGUL

FORMUUR BIMBINGAN SKRIPSI

Nama
NIM
Judul Skripsi

Pembimbing I
Pembimbing ll

NO HARI/TGL MATERI KONSULTASI NAMA PEMBIMBING PARAF

17 | zot3
1
lz K44t'.g \ V"r,U i- Vai 6u T-lrrs'n
tg l zon
-L
Ig rrrnq'.sl bdb fi '/n E ffiu L>t"tqn"
t€f
,="i> eqn4 t 4b L 5A E_ 'fo lnrlt'",
tl* L.av;
v Lmw) bqb D ,/u D Bv
S r?i 'L61i
LLn"l
IL E ffa lndrq
LoaATyt lo
L t{ffbb vqilA ban, W B't\ l"L {r-ar i
-$ zev lL'lad f4o [s Cuua
7 f bal, E_ '

t+ / 2elj
?
l-l bwwl b"A D \it qq lndlr=t
, t,
lrzsrt lcvn*-) VAtrW 7rL f^, hVoLvt
Lo z /c*h b**4 bau to >il D Wv lgAqm^
7-

,.-,.=T[.frf=.
UruIVERSETAS INDONUUSA SGemTl,

ffi
ESA UNGGUL
ISO 9001 : 2000
Kampus Emas:JL Arjuna Utara, Tolromang, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 cERTTFtED 011000187sr

Telp. : (62 - 21) 567 - 4223 (Hunting)


Fax. : (62 - 21) 568 - 2S0S, 56Z - 4248 tndonesia
http ://www. i ndon usa. ac. id

DAFTAR IJADIR DOSEN


PERIODE/BULAN :

MataKuriah:1Vf t0?i Bobot $KS (sKS)


Fakurtas, TLrtru,' kl-sgh"q,lq,o HarifJam
l::i'^ii
Nama Dosen
Kt r ,
o)l ,tto6
:
Ruang
Status : Tetap/Tidak Tetap

TATAP JAM MENGAJAR TANDA TANGAN


TANGGAL TOPIK DAN MATERI PEMBAHASAN KETERANGAN
MUKA KE
MASUK KELUAR DOSEN MHS PETUGAS

8/
-t
/ zott ktsrs-+ fuh 7
b (L
T '"/,*, 1uunt"I ht, Trla ?
ql
llr / zor3 rbc'nnl bqb
(,
b4b
f/ s/
/'- / ,l
lv
ff
UI
{/ lu, knr,l bab Tt
t/ t; (r
/? 'kt

,.t'

Catatan
/
2o

v
zo l: Kwtf"t Lab tr'/r" il
1 Perhitungan honorarium dimulaitanggal 1 sampaidengan tanggalterakhir bulan berjalan
2, Batas tanggalpengisian Daftar Hadir Dosen/Time Sheet sampaidengan akhir bulan berjalan
3. Daflar DoseniTime Sheet harus diisi dengan jelas dan tengkap
t)Aqy

( 11
)
Nama dan tanda tangan

REVISI NO(TGt) :0 (02-Mei-2002)


,zT[iW=.
UNII/ERSITh$ INDONUSA EsA UNGGUL
\GgMtr2;
ISO 9001 : 2000

Kampus Emas : Jl. Arjuna Utara, Tol Tomang, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 cEBlFrED011000187s7

Telp. . (62 - 21) 567 - 4223 (Hunting)


Fax. : (62 - 21 ) 568 - 2503, 567 - 4248 lndonesia
http ://www.indon usa.ac.id

DAFTAR HADIR DOSEN PERIODE/BULAN :

Mata Kuliah
F.akultas
Bobot *KS
Hari/Jam
6 (sKS)

Jurusan vzl Ruang


I

Nama Dosen lgLr,.tura ah arh h$ a Stat us Tetap/Tidak Tetap

TOPIK DAN MATERI PEMBAHASAN

ks,,r"l @h tr 1t
6qtt frt n
bns, l rybA7/
eb b:

t9/ t//
lcrrtr"t yu ry
l^'u'' bdh !
r
,/*,
l"*pl k**) D
le s/,t frqb fl
ftil'{n-6.r+ erh7
Catatan
1, Perhitungan honorarium dimulaitanggai 1 sampaidengan tanggalterakhir bulan berjalan
2. Batas tanggalpengisian Daftar Hadir Dosen/Time Sheet sampaidengan akhir bulan berjalan

:,,
( )
Nama dan tanda tangan

REVISI NO(TGL) :0 (02-Mei-2002)


II

UNI\MTESE"TA$ INDONUSA ffi;


ffi
ESA UNGGUL
ISO 90C1 i 2000

Kampus Emas:Ji. Arjuna utara, Tolromang, KebonJeruk, Jakarta Barat i1510 cERTtFtED 01100018757

Telp. : (62 - 21) 567 - 4223 (Hunting)


Fax. : (62 - 21 ) 568 - 2503,567 - 4248 lndonesia
htto ://www. indon usa. ac. id

DAFTAR HADIB DOSEN PERIODE/BULAN :

Mata Kuliah 6 t<-rl Pg. Bobot $KS bt- (sKS)


F.akulias
Jurusan
tlT" Vc*<,$411a11 tFrq ,6{rrLLn, HarifJ a m I
Ruang
Nama Dosen
4,heh"n " lrq"Lvt,r b'r*'n *tftvr tatus Tetap/Tidak Tetap

TATAP TANDA TANGAN


TOPIK DAN MATERI PEMBAHASAN
MUKA KE

IGtvtnl h-clEl
?ffffit +,&L*nu^ a
ld-Lr+ranlo-
Qil-Fb

K,mq Bab y

lfn c.l bal, i dantr


t

l4n€"t tdb Qd?au


baa fi,

ko"SJ fb6tl, 9 a*
$ql, 'E
Catatan
1, Perhitungan honorarium dimulaitanggal 1 sampaidengan tanggalterakhir bulan berjalan
2, Batas tanggal pengisian Daftar Hadir Dosen/Time Sheet sampaidengan akhir bulan berjalan
3. Daftar Hadir Dosen/Time Sheet harus drisidengan jelas dan lengkap

;,7
Jakart

Nama 1e n tanda tangan

REVISI NO(TGL) :0 (02-Mei-2002)


,-TfiV=.
=m
=-ffi UNI\./ERSTTAS ENDONUSA
Kampus Emas : Jl. Arjuna Utara, TolTomang, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510
U'O UNGGUL
\GETTT/i
ISO 9001 : 2000
oEHTIF|ED 01100018757

Telp. : {62 - 21) 567 - 4223 {Hunting)


Fax. ; (62 - 21) 568 - 2503, 587 - 4248lndonesia
http ://www. indon usa. ac. id

DAFTAR HADIR DOSEN PERIODE/BULAN :

Mata Kuliah: 6
ltas, 6brn
rpyt Bobot $l(S (sKS)
F.aku
tl rnrr, lao-s+l<ql-4,- Hari,fJam
Ruang
Nama Dosen ', %lurrvtrz4
i,il:;X:., )nr-.zq Wrq
: Wrq L*,,,a,- Ssl f?ft'$atrt :TetaP/Tidak TetaP
JAM MENGAJAR TANDA TANGAN
TATAP
TANGGAL TOPIK DAN MATERI PEMBAHASAN KETERANGAN
MUKA KE
MASUK KELUAR DOSEN MHS PETUGAS

/s/
/ur Jt fu-cnr"( H,.
3 g4b
tpl
/tq3 /;r (*,rq H, yU ry-
c frqh -u
nlro, kg'rh-[ thb Ll Yl
{q"
/u, 6ah 2

,r/ ful, DZ
(g
z,t lx {*fua*,
' la*E
tz/ zot tr/ 'qt
/
1Y ,fu,
fznaLr,u hb
A,ll
X v-nu
'tv
I

Catatan
1. Perhitungan honorarium dimulaitanggal 1 sampaidengan tanggalterakhir bulan berjalan
2, Batas tanggalpengisran Daftar Hadir Dosen/Trme Sheet sampaidengan akhir bulan berjalan
n/Time Sieet harus diisi dengan jelas dan lengkap

rveudeW
V(
4.{
(' "/a -.')
Nama dan tanda tangan

REVISI NO(rGL) :0 (02-Mei-2002)