Thirty-day complications after laparoscopic or open cholecystectomy: a populationbased cohort study in italy

Abstrak
Objective : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi komplikasi jangka pendek
setelah laparoskopi (LC) atau kolesistektomi terbuka (OC) pada pasien dengan batu empedu
dengan menggunakan data dari rumah sakit terkait.
Design : Studi kohort berbasis populasi
Settings : Data diperoleh dari Daerah Rumah Sakit Discharge Registry Lazio Region di
Central Italia (sekitar 5 juta jiwa) pada tahun 2007-2008.
Participants : Semua pasien dirawat di rumah sakit Lazio dengan batu empedu simtomatik
(International Klasifikasi penyakit, 9 Revisi, Klinis Modifikasi (ICD-9-CM) = 574) yang
menjalani LC (ICD-9-CM 51,23) atau OC (ICD-9-CM 51.22).
Outcome measures : (1) '30 -Day komplikasi bedah terkait 'didefinisikan sebagai komplikasi
dari saluran empedu (termasuk infeksi pasca operasi, perdarahan atau hematoma atau seroma
komplikasi prosedur, fistula pasca operasi terus-menerus, perforasi saluran empedu dan
gangguan luka). (2) '30 -Day sistemik komplikasi 'didefinisikan sebagai komplikasi organ
lain (termasuk sepsis, infeksi dari organ-organ lain, kejadian kardiovaskular utama dan
beberapa efek samping).
Results : 13 651 pasien dilibatkan; 86,1% memiliki LC, 13,9% OC. 2,0% mengalami bedah
terkait komplikasi (SRC), 2,1% komplikasi sistemik (SC). The OR komplikasi setelah LC vs
OC adalah 0.60 (p <0,001) untuk SRC dan 0,52 (p <0,001) untuk SC. sehubungan untuk
SRC, keuntungan dari LC konsisten di usia kategori, beratnya batu empedu dan sebelumnya
atas pembedahan perut, sedangkan tidak ada keuntungan antara orang dengan penerimaan
darurat (OR = 0.94, p = 0,764). Untuk SC, tidak ada keuntungan yang signifikan dari LC
adalah terlihat di antara orang-orang yang sangat tua (OR = 0,99, p = 0.975) dan
antara mereka dengan operasi perut bagian atas sebelumnya (OR = 0.86, p = 0,905).
Conclusions : Penelitian ini observasional besar menegaskan LC yang lebih efektif daripada
OC sehubungan dengan 30-hari komplikasi. Berdasarkan populasi linkage dari administrasi
dataset dapat memperbesar bukti manfaat pengobatan praktek klinis.
Background
Penelitian efektivitas komparatif menjadi sentral dalam memantau dampak nyata dari
perawatan dan mendukung keputusan kesehatan masyarakat. Meskipun konsep dasar terapi
membandingkan bukanlah hal yang baru, selama beberapa tahun terakhir banyak inisiatif
telah dilaksanakan di beberapa negara untuk memberikan bukti skala besar tentang manfaat
dan bahaya perawatan yang berbeda. penggunaan terkait catatan kesehatan administrasi telah
menjadi salah satu alat yang paling kuat dalam studi observasional yang bertujuan untuk
membandingkan perawatan. mereka termasuk catatan rumah sakit rawat inap, kelahiran dan

kematian pendaftaran, catatan perawatan rawat, obat farmasi ditiadakan.

Di wilayah lazio (sekitar 5.000.000 jiwa), P.Re.Val.E. yang Proyek (Daerah Hasil
Evaluasi Program) diluncurkan pada tahun 2005 Tujuannya adalah: untuk mengukur kualitas
kesehatan yang tersedia di wilayah lazio, untuk menggambarkan variabilitas penyediaan
pelayanan di seluruh lembaga dan populasi dan untuk membandingkan efektivitas
pengobatan untuk berbagai medis dan bedah kondisi. Lebih dari 60 dari prosedur rekor
linkage sistem kesehatan yang berbeda. hasilnya diperbarui secara berkala dan secara terbuka
disebarkan dengan diskusi tentang poin metodologis kritis.
Kolesistektomi adalah salah satu prosedur bedah yang paling umum perut di negaranegara maju. Sejak diperkenalkan pada akhir 1980-an, kolesistektomi laparoskopi (LC) telah
menggantikan kolesistektomi terbuka (OC) sebagai pengobatan pilihan untuk batu empedu
simtomatik. Efek menguntungkan dari LC telah pengaturan kehidupan nyata menggunakan
database sekunder, Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk mengembangkan metodologi
untuk mengukur komplikasi jangka pendek setelah LC atau OC menggunakan database
administrasi besar atas nama P.Re.Val.E yang . Kedua, kami menguji hipotesis bahwa
keuntungan dari LC vs OC bisa bervariasi sesuai dengan usia dan pasien klinis karakteristik
Methods
Source of data
Data berasal dari sistem informasi rumah sakit lazio (HIS), yang memberikan informasi
tentang pasien data demografis (jenis kelamin, usia, tempat kelahiran dan tempat tinggal),
masuk dan debit tanggal, diagnosis debit (sampai 6) dan prosedur medis atau intervensi bedah
((sampai 6) sesuai dengan ICD-9-CM), status di debit (hidup, mati atau dialihkan ke rumah
sakit lain) bangsal (s) tinggal, tanggal (s) transfer inap, dan kode wilayah sesuai dengan
fasilitas mengakui untuk pasien dipulangkan dari rumah sakit ke publik dan swasta dari
wilayah lazio
Study Population
Semua penerimaan rumah sakit dengan diagnosis primer atau sekunder batu empedu (ICD-9CM = 574) dan kode prosedur kolesistektomi (ICD-9-CM 51.22, 51,23), yang terjadi di
rumah sakit swasta dan publik dari wilayah lazio antara Januari 2007 dan September 2008,
dimasukkan, sehingga total 16.432 kasus (usia 18 + tahun). Kami apriori memutuskan untuk
tidak menyertakan kode untuk kolesistektomi parsial (ICD-9-CM 51.21 dan 51.24) untuk
meningkatkan spesifisitas eksposur. Informasi ini diambil dari HIS. dalam rangka
meningkatkan kasus kekhususan, beberapa kriteria eksklusi yang diterapkan termasuk rawat
inap jangka panjang, rehabilitasi, hari-rumah sakit, rawat inap untuk pengiriman atau trauma
atau kanker, rawat inap dengan prosedur bedah abdomen selain kolesistektomi. populasi akhir
terdiri dari 13.651 orang (gambar 1). Lihat data tambahan secara online (bagian 1) untuk
rincian tentang hukum pengecualian, penelitian ini, yang didasarkan pada catatan komputer
anonim dari sistem informasi kesehatan, tidak memerlukan persetujuan etis
Patient-level risk factors

Karakteristik berikut dipertimbangkan untuk setiap Pasien: usia (<70; 70-79; berusia 80
tahun); gender; keparahan batu empedu: itu tergolong rendah (tidak rumit), moderat (adanya
kolesistitis atau obstruksi saluran empedu) dan tinggi (adanya peradangan dan obstruksi
saluran empedu); perut bagian atas sebelumnya operasi (berdasarkan sebelumnya rumah sakit
2 tahun); komorbiditas (berdasarkan sebelumnya rumah sakit 2 tahun) berikut divalidasi
algorithms20 21; jenis penerimaan: baik elektif atau darurat. Lihat pelengkap secara online
data (Bagian 2-4) untuk rincian tentang kode ICD-9-CM. The pilihan cut-off untuk kategori
usia didasarkan pada sebelumnya penelitian untuk membedakan dewasa dan orang tua.
Outcomes
Kami mengidentifikasi berbagai komplikasi dalam waktu 30 hari setelah intervensi dan
dikelompokkan dalam dua kategori: (1) '30 komplikasi bedah terkait -Day 'didefinisikan
sebagai komplikasi dari saluran empedu (termasuk pasca operasi infeksi, perdarahan atau
hematoma atau seroma rumit prosedur, pasca operasi terus-menerus fistula, perforasi saluran
empedu, gangguan luka); (2) '30 komplikasi sistemik -Day 'didefinisikan sebagai komplikasi
dari organ lain (termasuk sepsis, infeksi dari organ lain, kardiovaskular peristiwa dan
kejadian buruk yang dipilih). Daftar lengkap komplikasi dengan kode ICD-9-CM ini
dilaporkan dalam Data tambahan secara online (Bagian 5). Di antara berbagai komplikasi,
kami termasuk beberapa kondisi dilaporkan dalam daftar Indikator Keselamatan Pasien
dikembangkan oleh Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, sementara barang-barang
lainnya yang khusus diciptakan atas dasar ilmiah literatur tentang pencernaan surgery.14-19
25 26 Tergantung pada jenis komplikasi, beberapa ICD-9-CM Kode digeledah dalam
penerimaan indeks serta yang berikut pada periode 30-hari setelah operasi, sedangkan yang
lain digeledah hanya di rumah sakit nanti. Misalnya, peritonitis atau akut pankreatitis adalah
tidak dihitung sebagai komplikasi ketika dilaporkan dalam Indeks masuk. Lihat data
tambahan secara online (Bagian 5) untuk rincian tentang kode ICD-9-CM. Dalam kasus
rawat inap berikutnya terjadi dari penelitian daerah (misalnya, di daerah lain selain Lazio),
kami memperoleh informasi melalui prosedur hubungan catatan antara sistem informasi
rumah sakit. Karena pendek Waktu tindak lanjut, hal ini terjadi dalam proporsi minimal kasus
(0,1%). Variabel hasil yang '30 -Day komplikasi bedah terkait 'dan '30 komplikasi sistemik
-Day'; mereka diberi kode '1' jika setidaknya salah satu komplikasi dalam kelompok hadir
dan '0' jika none tercatat.
Type of Cholecyctectomy
Kami mendefinisikan "jenis kolesistektomi" sebagai eksposur variabel (LC vs OC). Dalam
kasus kode ICD-9-CM untuk baik LC dan OC (5%), pasien dianggap terkena prosedur bedah
terbuka. Kita tidak bisa menggunakan spesifik ICD-9 kode untuk kasus dikonversi dari LC ke
OC (ICD-9-CM kode V 64.41) karena itu sangat kurang dilaporkan di wilayah kami dalam
masa studi.
Statistical analysis
Beberapa model regresi logistik yang pas untuk memperkirakan risiko relatif komplikasi 30
hari (baik 'bedah terkait' atau 'sistemik') setelah LC vs OC, disesuaikan untuk faktor risiko
demografi dan klinis. Dua variabel hasil dianalisis secara terpisah. Model prediksi terbuat
dari dua set prediktor: (1) variabel 'a priori' dipilih sebagai pembaur (usia, jenis kelamin,
tingkat keparahan batu empedu, perut bagian atas sebelumnya operasi dan jenis penerimaan);
(2) variabel empiris diuji (komorbiditas) yang dipilih menggunakan berulang procedures.27

statistik bertahap Setelah 'terbaik' prediktif Model diidentifikasi untuk masing-masing dua
hasil, 'jenis kolesistektomi' variabel ini dimasukkan, dan disesuaikan OR LC dibandingkan
bedah terbuka diperkirakan, dengan 95% yang sesuai CI dan p value. Untuk menguji
hipotesis modifikasi efek usia, risiko relatif memperkirakan untuk kelompok usia berasal
dengan menambahkan istilah interaksi antara kelompok usia dan variabel pengobatan di final
Model logistik multivariat. Kami memperoleh OR laparoskopi dibandingkan operasi terbuka
dalam setiap strata usia dengan menambahkan sesuai koefisien istilah interaksi. Hal ini
dilakukan dengan menambahkan koefisien dari kategori referensi dan koefisien lain dari
lapisan usia bunga, dan dengan menghitung sesuai standard error dari yang sesuai hal matriks
varians-kovarians. Demikian pula, efek modifikasi diuji berkaitan dengan tingkat keparahan
dari cholelithiasis, pembedahan perut bagian atas sebelumnya dan jenis penerimaan. Tes yang
sesuai heterogenitas dari perkiraan risiko strata tertentu yang dihitung. Analisis sensitivitas
dilakukan. Pertama, untuk menjamin kontrol yang memadai dari faktor pembaur, kami
mengidentifikasi dan disesuaikan untuk semua faktor individu terkait dengan pengobatan,
dalam kecenderungan Penyesuaian framework.28 Prosedur ini adalah dua langkah
Teknik: (1) itu memperkirakan probabilitas a priori dari eksposur untuk setiap
individu,berdasarkan klinis dan karakteristik demografi dan (2) itu standardises mereka
dalam hubungan antara pengobatan dan penelitian hasil. Faktor-faktor individu yang
berhubungan dengan eksposur dalam penelitian ini meliputi usia, jenis kelamin, tingkat
keparahan cholelithiasis, operasi perut bagian atas sebelumnya, jenis masuk, penyakit
cardiocirculatory, cerebrovascular penyakit, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
atau kegagalan pernapasan, nefropati kronis dan kronis penyakit hati atau pankreas. Kedua,
untuk memperhitungkan akun potensi pengalaman heterogen laparoskopi
operasi di rumah sakit berbeda karena pengelompokan pasien dalam satu lembaga, kami
melakukan model regresi multilevel dengan random penyadapan untuk hospitals.29
Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS Software V.8.0 (SAS Institute,
Inc SAS perangkat lunak / STAT).
Results
Penjelasan mengenai populasi penelitian, secara keseluruhan dan dengan prosedur
kolesistektomi, disajikan dalam tabel 1 Lebih 80% dari pasien yang lebih muda dari 70 tahun,
dan sedang sampai tinggi keparahan batu empedu didiagnosa untuk 61,7%. Dibandingkan
dengan pasien yang menjalani LC, mereka yang menjalani OC lebih mungkin untuk menjadi
orang tua pria dengan penyakit dasar yang lebih parah dan lebih kondisi kronis. Selain itu,
mereka beroperasi di keadaan darurat di sebagian besar kasus (52,4%), sedangkan LC
dilakukan di rumah sakit elektif lebih sering (73.9%). Tabel 2 melaporkan hubungan antara
demografi dan variabel klinis dan terjadinya komplikasi. Risiko disesuaikan komplikasi
sistemik meningkat dengan usia dan jauh lebih tinggi pada pasien dengan lebih parah batu
empedu awal, sedangkan tidak ada usia yang jelas atau-keparahan terkait perbedaan risiko
muncul berkaitan dengan bedah terkait Komplikasi 30 hari, setelah kofaktor lainnya dibawa
ke Akun. Perempuan kurang mungkin untuk mengalami kedua jenis komplikasi. Memiliki
intervensi sebelumnya pada sistem pencernaan bagian atas tampaknya meningkatkan risiko
kedua komplikasi bedah-terkait dan sistemik, meskipun hasilnya tidak signifikan secara
statistik karena kecil kekuasaan. Akhirnya, risiko kedua jenis komplikasi adalah lebih jelas
dalam keadaan darurat sebagai lawan dijadwalkan intervensi. Komplikasi bedah terkait yang
lebih tinggi antara individu dengan obesitas, penyakit darah, stroke atau nefropati kronis,
sedangkan komplikasi sistemik yang terkait dengan penyakit darah, penyakit jantung
iskemik, gangguan konduksi atau disritmia, COPD atau pernapasan kegagalan, nefropati
kronis dan penyakit kronis hati atau pankreas. Tabel 3 menunjukkan hubungan antara jenis

kolesistektomi dan hasil yang disesuaikan dengan risiko Faktor-faktor yang diidentifikasi
dalam tabel 2 Kami melaporkan hasil keuntungan dari LC vs OC (OR, 95% CI) dalam kohort
dan di setiap strata dari variabel yang diuji dalam model dengan istilah interaksi. Insiden '30
-Day surgicalrelated komplikasi 'dan '30 komplikasi sistemik -Day' adalah 2,0% dan 2,1%,
masing-masing. The OR bedah komplikasi untuk pasien yang menjalani LC dibandingkan
dengan pasien dengan OC adalah 0.60 (p <0,001). Angka yang sesuai untuk komplikasi
sistemik adalah 0.52 (p <0,001). Sehubungan dengan komplikasi bedah terkait 30 hari,
efek perlindungan dari LC vs OC konsisten seluruh kategori usia, tingkat keparahan
cholelithiasis dan sebelumnya operasi perut bagian atas, sedangkan antara orang-orang
dengan masuk darurat, tidak ada keuntungan (OR = 0.94, p = 0,764). Demikian pula,
komplikasi sistemik, keunggulan LC vs OC konsisten, terlepas dari tingkat keparahan
cholelithiasis dan elektif / masuk darurat, tetapi untuk usia mereka 80 + tahun
orang tidak ada keuntungan dari LC vs OC (OR 0.99, p = 0.975); juga, bagi penderita atas
sebelumnya pembedahan perut, ada keuntungan yang jauh lebih lemah
(OR = 0.86, p = 0,905). Ketika hubungan antara jenis kolesistektomi dan komplikasi 30 hari
disesuaikan dengan metode penyesuaian kecenderungan, hasilnya konsisten dengan yang
diperoleh dengan prosedur risiko-penyesuaian (LC vs OC OR = 0.61 dan OR = 0,52, masingmasing, untuk dua hasil). Akhirnya, hasil yang serupa, pengelompokan mempertimbangkan
pasien dalam berbeda rumah sakit (data tidak ditampilkan).
Discussion
Dari penelitian observasional besar ini berdasarkan terkait kesehatan administrasi catatandengan mempertimbangkan distribusi disomogeneous faktor yang berhubungan dengan
probabilitas yang ditawarkan terbuka operasi-orang yang akhirnya memiliki LC memiliki
prognosis jangka pendek yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang mendapatkan
OC untuk pengobatan batu empedu. Keunggulan pendekatan laparoskopi di hal komplikasi
30 hari konsisten di berbagai kategori usia, tingkat keparahan yang berbeda dalam presentasi
penyakit dan riwayat operasi perut bagian atas. Penelitian berbasis populasi ini memberikan
kontribusi untuk pembesaran bukti efektivitas LC dalam pengaturan kehidupan nyata dengan
memberikan contoh dari Wilayah Eropa Selatan. Mendukung kegunaan pendekatan
observasional. Hasil 30 hari terkait untuk masuk merupakan salah satu kekuatan dari
penelitian ini. Meskipun uji klinis acak (RCT) yang dianggap desain penelitian yang optimal
ketika membandingkan efikasi perawatan, studi observasional memberikan gambar
pengobatan dalam keadaan biasa praktek kesehatan dan juga dapat menjawab pertanyaan
'Apakah bekerja dalam prakteknya?'. 3 8 RTCs sering memiliki kecil ukuran sampel dan
mungkin kurang mewakili pasien rentan kelompok, termasuk pasien usia lanjut dengan
beberapa komorbiditas, anak-anak dan perempuan muda, dan beroperasi dalam lingkungan
yang sangat terkontrol yang jauh dari praktek klinis rutin. Studi kami mendukung teori
LC yang merupakan pendekatan yang dapat diandalkan yang lebih aman daripada OC tidak
hanya di usia tua kelompok-mengkonfirmasikan findings22 sebelumnya 30-tetapi juga di
hadapan penyakit parah presentasi dan pada pasien dengan riwayat atas operasi sistem
pencernaan. Efek menguntungkan dari LC di kaitannya dengan komplikasi sistemik
cenderung lebih rendah di 80 + tahun usia orang dibandingkan dengan mereka yang
kelompok usia muda, dan pada pasien dengan darurat masuk dibandingkan dengan
penerimaan elektif sehubungan komplikasi bedah terkait 30 hari. Data ini menambah bukti
pada hubungan yang kompleks antara usia dan hasil setelah surgery.22-24 30 Sejumlah
potensi bias hadir. Pertama-tama, orang dalam dua kelompok pasien dianalisis tidak

homogen dalam hal resiko anestesi karena lebih tinggi frekuensi komorbiditas tua dan lebih
dalam kelompok terbuka daripada di satu laparoskopi. ketika membandingkan pengaruh dua
teknik menggunakan dua berbeda populasi, yang disebut indikasi Bias dapat mempengaruhi
studi validity.8 31 Untuk membatasi masalah ini, kami menjalankan kecenderungan analisis
penyesuaian untuk memperhitungkan distribusi yang berbeda faktor sangat terkait dengan
kemungkinan untuk menerima operasi terbuka dalam populasi penelitian. ini analitis
Pendekatan dikonfirmasi keuntungan laparoskopi dibandingkan operasi terbuka yang
diperoleh dalam regresi logistik utama analisis. Titik kritis lainnya adalah potensi yang
berbeda distribusi pengalaman laparoskopi di ahli bedah; Namun, analisis sensitivitas yang
mengambil ini titik ke rekening menyebabkan hasil yang sama. Penggunaan Kode ICD-9-CM
dalam definisi keparahan presentasi penyakit dan komplikasi adalah batas utama lainnya.
Sejak debit data abstrak memiliki sedikit wawasan klinis Rincian dan tidak
menginformasikan pada hubungan temporal kondisi klinis dan proses, mendefinisikan
komplikasi adalah task.32 sulit Dalam hal ini, kami mencoba untuk meningkatkan
akurasi tindakan kita baik oleh (1) menerapkan tertentu coding algoritma dengan penerimaan
rumah sakit berikutnya digunakan untuk mengambil efek samping dan (2) tidak termasuk
dalam 'menghitung' komplikasi item tertentu jika dilaporkan dalam Indeks saja (yaitu,
peritonitis) karena kesulitan dalam menentukan apakah itu sudah hadir saat masuk.
Selain itu, kita tidak bisa mengecualikan undernotification dari complications- batas utama
sumber kami data-tetapi tidak mungkin bahwa hal ini dipengaruhi oleh jenis operasi.
Masalah besar lain adalah kesalahan klasifikasi potensi eksposur karena kami tidak mampu
mengukur terjadinya onversi LC ke OC. Jumlah individu yang dialihkan dari LC ke OC
rendah dibandingkan dengan Angka didokumentasikan dalam penelitian lain, dan dapat
mewakili sumber parah bias dalam study.30 kami 33 Efek menguntungkan dari pendekatan
laparoskopi dibandingkan operasi terbuka tradisional untuk pengobatan batu empedu berasal
dari berbagai trials.34 dikendalikan acak Mereka ditemukan signifikan lebih pendek tinggal
di rumah sakit dan penyembuhan lebih cepat terkait dengan LC tetapi tidak ada perbedaan
dalam mortalitas, komplikasi dan waktu operasi antara dua prosedur. Tren yang lebih baik
dengan laparoskopi pendekatan, termasuk morbiditas dan mortalitas, berasal dari studi
observasional. Dari sistem pengawasan di delapan Rumah sakit Swiss, infeksi situs bedah
yang kurang umum dalam pendekatan laparoskopi dibandingkan dengan tradisional
operasi terbuka (0,5% di LC vs 1,8% di OC) .35 Secara signifikan, insiden lebih rendah dari
tromboemboli vena dan bedah situs-infeksi dalam kasus laparoskopi dibandingkan kasus
terbuka yang diamati dalam administrasi besar studi berbasis dataset di USA.14 15 Perkiraan
nasional untuk LC di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan LC dari 52% pada tahun
1991 menjadi 75% pada tahun 2000 dengan tingkat kematian terus-menerus rendah dan
penurunan tingkat rekonstruksi bilier lebih time.16 On dasar analisis 1997-2006 trend dengan
sama penulis, LC dikaitkan dengan tingkat kematian yang rendah (rata-rata nilai pada
periode: 0,52%) sedangkan OC dikaitkan dengan tingkat signifikan lebih tinggi (nilai yang
sesuai: 4,9%). 9 Dalam sebuah penelitian retrospektif menggunakan penerima Medicare,
saluran empedu (CBD) cedera selama kolesistektomi dikaitkan dengan risiko yang signifikan
lebih tinggi dari kematian dibandingkan dengan kolesistektomi tanpa CBD cedera lebih a 9,2
tahun follow-up period.17 Dari Swiss 1995-2005 analisis database rumah sakit, tingkat
kejadian saluran empedu cedera setelah LC adalah 0,3% dan tidak berubah selama time.18
Insiden konversi ke OC setelah LC di semua rumah sakit di Inggris 2005-2006 telah diteliti
dengan menggunakan Rumah Sakit Episode Statistik dan dicatat (4,6% untuk elektif
prosedur dan 9,4% untuk prosedur darurat) .19 Berdasarkan populasi keterkaitan kesehatan
secara rutin dikumpulkan Data merupakan alat yang berharga untuk mendukung skala besar
dan evaluasi praktek dunia nyata dengan mengukur spesifik hasil dan membandingkan
mereka dari waktu ke waktu dan di seluruh populasi. Bersama dengan hasil dari eksperimen

pengaturan penelitian, kesimpulan dari studi penelitian mengevaluasi hasil klinis melalui
linkage Data sistem harus berhasil dimasukkan ke dalam praktek oleh dokter / ahli bedah.